Elektive colonoperationer

At vejlede i ensartet perioperativ håndtering  af patienten, der skal have foretaget elektiv colonoperation - åben eller laparoskopisk.

Tilbage til top

 

Læger og sygeplejersker på Anæstesiologisk og Kirurgisk Afdeling på Nordsjællands Hospital - Hillerød.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Generelt for både laparoskopisk og åben kirurgi:

I.v. adgange: PVK 2 stk. str. 1,5 (hvid), udover str. 1,1 (lyserød) eller 1,3 (grøn) til anæstesiinduktion.

2 stks PVK inden induktion. Mindst 1 stk. PVK i cubital vene mhp. evt. inotropi. Ved inotropi skal infusionen løbe som eneste infusion.

Hæmodynamisk monitorering: Arteriekanyle tilkoblet med LiDCO Rapid®. A-kanyle skal anlægges inden induktion. Pt. får anlagt EMLA bilat svt. aa.rad af samme grund.

NA infusion blandet til vægt klar på stuen.

LiDCO Rapid® benyttes som standard monitorering til alle colonoperationer.

For brug af LiDCO® - se Bilag _Lidco rapid quick guide.pdf

Bair Hugger® hurtigst muligt til alle patienter.

Antibiotika inden kirurgistart.

 

Induktion: Standard er Propofol, Remifentanil (evt. Fentanyl hos ustabile patienter), Rocuronium - ved ustabil patient konfereres med bagvagt.

Vedligehold: Propofolinfusion kombineret med Remifentanilinfusion (evt. refrakte doser Fentanyl hos ustabile patienter) og Rocuronium. Sevofluran benyttes kun på indikation istedet for Propofol.

Ved hypotension: Efedrin 10 mg i.v. ved behov ved induktion ellers Noradrenalin infusion.

Hos den volumenoptimerede pt med høj SVR kan overvejes Dobutrex ved mistanke eller kendskab til hjertesvigt.

Noradrenalin eller Dobutrex skal infunderes i cubitalvene som ENESTE infusion med tilbageløsventil på PVK!

Ved mistanke om hypovolæmi: Ringer Acetat eller Human Albumin - ved blødning substitution med relevante blodprodukter (se vejledningen Indikationer for og ordination af blodkomponentbehandling hos ikke-blødende patienter og patienter med kontrollable blødninger).

 

Middel aterietryk (MAP) > 60-70 mmHg. Ved fald i MAP < 65, som ikke responderer på efedrin/Metaoxedrin® x 1-2 - se GDT algoritme.

Middel arterietryk må dog max. falde 20-25 % fra udgangsmiddelarterietryk.

Intraoperativt væskebehov som basalbehov 2-3 ml/kg/t infunderes som Ringer Acetat.

Hypovolæmi behandles med volumen (Ringer Acetat, evt. Human Albumin) vejledt af LiDCO® - SV respons (GDT principper).

Efter 3. bolus konfereres med anæstesilæge om den fremadrettede strategi ift volumenresuscitation.

 

 

Diureser kan hos den bedøvede patient forventes at være begrænsede; ved iøvrigt normal hæmodynamik derfor ikke behov for ekstra væske pga. sparsomme diureser.

Normovolæmi ( under 10% øgning i SV ved volumenbolus over LiDCO)+ hypotension behandles med inotropica.

FiO₂ 40-50 % - hos den lungeraske patient.

Hb over eller lig med 5,0 (hos patienter med kronisk, men stabil hjertesygdom) eller 5,6 (ustabil hjertesygdom).

Hb over 4,3 hos hjerteraske, uafhængigt af alder.

 

Præoperativt:

Lavmolekylært Heparin gives senest kl. 18 aftenen inden operation.

OBS: maksimalt 4500 IE, hvis der forventes anlagt epidural.

Indikation for anlæggelse af epidural:

• Kroniske smertepatienter
• Mange tidligere abdominalindgreb, spec. yngre med inflammatorisk tarmsygdom (IBD)
• Patienter med Type 1 diabetes (da de ikke må få Solu-Medrol pga. efterflg. svært regulerbart BS) - patienter med Type 2 diabetes skal have Solu-Medrol.

Lejring: Såfremt der er brug for Hug-U-Vac lejringspude - se under "Bilag" i vejledningen Lejring af operationspatienter, ansvarsforhold, overordnede principper og specifikke lejringsinstrukser

 

Peroperativt:

Patienten monitoreres med 5 afledningers EKG, invasiv BT med LiDCO og pulsoximetri.

Efter anæstesiindledning gives Solu-Medrol® 125 mg i.v. (Solu-Medrol er supplerende smertebehandling, når patienten får TAP-blok). OBS - ikke til patienter med Type 1 diabetes!

Smertepakke: NOH-OPV Colorectal- og anastemosekirurgi  - ordineres.

Ved operationsafslutning gives Ondansetron 4 mg i.v. og Fentanyl 1-2 mikrog/kg i.v.

Kirurg anlægger LA i cikatricer - ialt 15 ml Ropivacain 5 mg/ml efter suturering.

Anæstesi vedligeholdes indtil TAP (Tranversus Abdominis Plane) blok er blevet anlagt.

Se Anlæggelse af ultralydsvejledte nerveblokader - hygiejniske og sikkerhedsmæssige aspekter, Instruks

Ved konvertering til åben kirurgi anlægges TAP som ovenfor og epiduralblokade i opvågningsafsnittet inden udskrivelse til stamafdeling.

 

Postoperativt:

Smertebehandling iflg. standardplan for accelereret colonoperationsforløb.

CAVE NSAID.

Ved smertegennembrud enten primært i opvågningsafsnittet inden udskrivelse til stamafdelingen - eller efter virkningsophør af TAP-blok, kan TAP-blok alternativt epiduralblokade anlægges indenfor de første 3 postoperative døgn.

 

Præoperativt:

Lavmolekylært Heparin, maksimalt 4500 IE, gives senest kl. 18 aftenen inden operation.

 

Peroperativt:

Patienten monitoreres med 5 afledningers EKG, invasiv BT med LiDCO og pulsoximetri.

Der skal IKKE gives Solu-Medrol, da patienten får epidural istedet.

Epiduralblokade anlægges på operationsstuen af rutineret anæstesilæge.

Ved colonoperation anlægges epiduralblokade lavt thorakalt (Th 10-11 eller 11-12).

Epidural testes med Carbocain® 2 % m. adr., 3 ml.

Epimorfin gives efter test: 1 mg til patienter over 70 år; 2 mg til patienter under 70 år.

Epiduralbolus: Bupivacain 5 mg/ml - 5+3 ml (over 70 år), 5+5 ml (under 70 år).

Epiduralvedligeholdelse under operation: 4 ml/t (over 70 år), 5 ml/t (under 70 år).

I tilfælde af 2 operationer på samme stue anlægges eventuel epiduralblokade på nr. 2 patient på opvågningsafsnittet, således at patienten er klar til induktion umiddelbart efter ankomst til operationstuen.

Smertepakke: NOH-OPV Colorectal- og anastemosekirurgi - ordineres.

Ved tidligere PONV/ kvinder under 50 år: Dexametason® 4 mg i.v. efter induktion.

Ved operationsafslutning gives Ondansetron 4 mg i.v. og Fentanyl 1-2 mikrog/kg i.v.

Epiduralpumpe med standardblanding (Bupivacain med Morfin) blandes af opvågningsafsnittet og opsættes ved operationsafslutning.

 

Postoperativt:

Smertebehandling iflg. standardplan for accelereret colonoperationsforløb.

CAVE NSAID.

 

På opvågningen:

Gennembrudssmerte: Lidocain 2 % m. Adrenalin, 5 ml.

Ved fortsatte smerter: Overvej at lægge epikateter om.

Vedvarende postoperativ kvalme: Skift til epipumpeblanding med Bupivacain uden morfin.

 

Under forudsætning af, at kirurg anlægger LA med Ropivacain 5 mg/ml, 15 ml, ved operationsafslutning, og idet den samlede dosis for Naropin er 3 mg/kg, følges nedenstående tabel ved anlæggelse af TAP-blok Anlæggelse af ultralydsvejledte nerveblokader - hygiejniske og sikkerhedsmæssige aspekter, Instruks. Naropin blandes med NaCl i det i tabellen nævnte forhold, idet volumen er vigtigere end koncentration ved udbredelsen.

###TABEL_1###

 

Lejring

• Blå Madras skal så vidt muligt bruges til større laparoskopisk kirurgi. Se vejledning i brug af den blå madras. Patienten skal ligge direkte på madrassen – div. overtræk/tæpper/skjorter må ikke anvendes. 
• Patienten placeres nede på lejet fra start, så store lejringsændringer/flytninger undgås efter, at patienten er bedøvet. Efter induktion lejres begge arme langs siden med en stofble i begge hænder, og der påsættes skulderstøtter, når den blå madras er på plads. Inden serviceassistenterne forlader stuen, skal patienten ”prøvetippes” i div. yderstillinger for at sikre, at lejringen er i orden.
• Operationen kræver, at patienten er lejret i diverse yderstillinger. Hvis muligt bør patienten lægges i neutralleje en gang pr. time, konf. med kirurg.
• Alt efter højde og vægt på patienten, findes der en XL blå madras og en lyserød skummadras til patienter med en højde under 160 cm.

Tuben

• Ved laparoskopi fikseres tuben på modsatte side af, hvor kirurgen skal stå. Sæt evt. en swivel på tuben. 

Øjne

• Corneacare plaster tilrådes.

Sonde

• Sonde anlægges 
• Sonde sættes til overløb på slukket sugeslange. Sonden må gerne anlægges oralt – husk fiksering. Hvis patienten skal beholde sonden, anlægges den nasalt, og der sættes en salem sump på (en prop), ved transport til opvågningen.

KAD

• Blærekateter med temperaturføler, hvis der ikke er spot-On på stuen. Kateterposen skal sidde på venstre side af lejet og skal være med timediurese. Evt. bed operationssygeplejersken om at sætte forlænger på KAD.

Venepumpe

• Venepumpens manchetter sættes på af OP, mens patienten er vågen og selv kan hjælpe til med at løfte ben.
• Underbukser skal fjernes inden. Manchetter bibeholdes til opvågningen. Husk, patienten skal have fodpuls – ellers må de ikke anvendes. Operationspersonalet dokumenterer disse.

Væskevarmer

• Væskevarmer forberedes.
• Det tilrådes at sætte forlængerslange på og en ensretterventil imellem disse for at undgå tilbageløb.
• Tilslut væskevarmeren i ve. PVK.

OBS: ved blodtransfusion, vil ensretterventilen mindske flowet, evt fjerne denne

Inotropi

• Der blandes Nordadrenalin efter vægt før start, som tilsluttes patienten inden der lægges til at sove.

Venflon

• 2 hvide (1,5) PVK. Derudover 1 mindre PVK i venstre hånd.
• Inden patienten lægges til at sove, skal der være anlagt lyserødt PVK til TIVA med forlængerslange (helst venstre hånd) og et hvidt i albuen hvor inotropi påsættes (helst i højre).
• Pendel på venstre side skal være monteret med, 2 infusionspumper (stue 4) og 2 sprøjtepumper, Bair Hugger® og væskevarmer.
• Infusionsslanger skal fikseres med tape, men så slangerne er løftet over huden og tryk dermed undgås. Læg evt. ble/gaze swaps under dropslangerne, da det mindsker tryk fra operationsredskaberne og personalet.
• Hvis patienten har et PVK ved ankomst, anvendes det til opstart af anæstesi.

A-kanyle

• Pt. ankommer med EMLA på hvert håndled, hvilket mindsker ubehag ved anlæggelse af A-kanyle, da den skal lægges før induktion.
• Hvis muligt placeres den i venstre hånd. Transduceren placeres i hjertehøjde (OBS ved lejringsændringer). Hvis det ikke er muligt at udtage A-gas ved laparoskopisk kirurgi gennem det lukkede system, kan prøve udtages ved transduceren (OBS, der skal trækkes 10 ml tilbage, inden prøven udtages).
• Lad BT-manchetten blive på patientens arm i tilfælde af, at A-kanylen svigter. God idé at sætte BT-manchet på hovedet, så ledningen følger armen op.    

EPI

• Se under åben colonoperation hvordan denne sprøjtes op. Ved slut anæstesi, ring til opv. og bestil en epi-pumpe.

 

​​​​​​

• Bugleje kan foregå på stue 1 og stue 4.
• Når den laparoskopiske del af operationen er færdig, skal patienten i bugleje.
• Giv Robinul 0,2 mg 1 time før patienten skal i bugleje.
• Sikre at tuben er fikseret ordenligt, ITA's tubeplaster ligger i skabet med proneviewen.
• Kontakt modullæge og -sygeplejerske som skal være til stede ved lejring.
• Få taget stilling til, om TAP-blok skal lægges, inden patienten vendes i bugleje.
• Patienten bliver forflyttet over i sin seng.
• Proneview bliver påsat patienten, og man sikrer, at tube/sonde/øjne er frie.
• Tilkobl tubeforlænger (hvis den ikke allerede er på), som minimerer risikoen for, at tuben kinker.
• Præoxygener patienten.
• Lejet bliver ændret til bugleje imens.
• Inden vending til bugleje - afholdes timeout med holdet.
• Modulsygeplejerske og -læge frakobler den monitorering, der er tilladelig.
• Anæstesisygeplejersken på stuen har ansvaret for hovedet/luftvejen igennem hele vendeprocessen og den endelige lejring.
• Han/hun vender i samarbejde med resten af OP og serviceassistenter (OBS, at lejet er lidt i Trendelenburg).
• Modulsygeplejersken og -lægen tilkobler monitorering igen, når patienten er vendt og holder øje med respirator og monitor. Husk at stc.p patienten.
• Når operationen er overstået, kontaktes modullægen, inden patienten vendes tilbage i sengen. Patienten kan vækkes i sengen, hvis det er forsvarligt.

 

Tilbage til top

 

RADS 2016: Blødning under antitrombotisk behandling 

DASAIM 2014: Vejledning i perioperativ væskebehandling

DASAIM 2013: Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af blødende patienter

DASAIM 2011: Retningslinjer for Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling

Indikationer for og ordination af blodkomponentbehandling hos ikke-blødende patienter og patienter med kontrollable blødninger

Anlæggelse af ultralydsvejledte nerveblokader - hygiejniske og sikkerhedsmæssige aspekter, Instruks

Blokskole, Nordsjællands Hospital, Instruks

Tilbage til top

 

Bilag _Lidco rapid quick guide.pdf

Tilbage til top