Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Beskrive indikationer for og praktisk anvendelse af Dexmedetomidin (Dexdor) til let-moderat sedation.

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på intensivafsnit 0531/0532 (ITA) og intermediærafsnit 0633 (IMA), NOH Hillerød.
Vejledningen er gældende for voksne patienter indlagt på ITA og IMA.

Definitioner

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale - se bilag 2.

Child-Pugh Score: Scoringssystem der benyttes ved nedsat leverfunktion til prognosevurdering, graduering af leverpåvirkning samt justering af dosis for leveromsatte lægemidler - se bilag 3.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund

Dexmedetomidin er en alfa2-agonist med bl.a. sedativ og analgetisk virkning

Den nuværende evidens tyder på at Dexmedetomidin sammenlignet med andre sedativa (propofol, midazolam og opioider) giver en beskeden reduktion i varigheden af mekanisk ventilation og intensiv indlæggelse samt en lavere risiko for udvikling af intensivt delirium.

Der findes ingen evidens for, at Dexmedetomidin reducerer mortaliteten sammenlignet med andre sedativa.

Ved hyperaktivt delirium synes Dexmedetomidin med fordel at kunne benyttes som ”escape” hos spontant ventilerende patienter refraktær for behandling med Haloperidol. Et nyere publiceret studie tyder på reduceret varighed af delirium og tid til ekstubation ved brug af Dexmedetomidin som tillæg til standard behandling sammenlignet med standardbehandling alene hos agiterede delirøse intuberede patienter. Begge studier er dog små med begrænsninger med hensyn til endelig konklusion.

Anvendelsen af Dexmedetomiding vurderes sikker om end der ses en øget risiko for bradycardi på 6% og for hypotension på 4%

I en nypubliceret guideline fra Intentive Care Medicine foreslås anvendelse af Dexmedetomidin frem for andre sedativa til respiratorbehandlede, voksne intensivpatienter, idet fordele (specielt delirreduktion) dog må afvejes mod risikoen for bivirkninger.

Ved svære akutte alkoholabstinenstilstande anbefales Dexmedetomidin ikke anvendt som primær behandling eller rutinemæssigt som adjuverende behandling.

Der findes ingen randomiserede undersøgelser, som viser, at Dexmedetomidin forebygger udvikling af alvorlige abstinenstilstande som abstinenskramper eller delirium tremens.

Evidensen vedrørende anvendelse af Dexmedetomidin som adjuverende behandling af abstinenser/ abstinensudløst delirium udløst af illegale stoffer herunder GHB er yderst sparsom (enkelte cases) og anbefales ikke rutinemæssigt.

For yderligere information omkring evidensen for anvendelse af Dexmedetomidin henvises til UpToDate og Intensive Care Medicine’s rapid practice guideline omkring anvendelse af Dexmedetomidin

Virkning

Farmakokinetik

Indikation

Det er intensivafsnit 0531/0532 og intermediærafsnit 0633’s politik at patienterne så vidt muligt er vågne, kooperable og uden unødige gener. Dette søges primært opnået ved målrettet behandling af reversible årsager til stress/angst/ubehag/smerte herunder optimering af smertebehandling, respiratorindstillinger m.v. (se i øvrigt Sedationsstrategi DASAIM 2020). Hvis anvendelse af sedativa er nødvendig søges disse begrænset mest muligt i dosis og varighed.

Førstevalgs sedativum på intensivafsnit 0531/0532 er Propofol. Nedenfor beskrives indikationer, hvor Dexmedetomidin kan overvejes. Dexmedetomedin anvendes overvejende som monoterapi. På intensivafsnit 0531/0532 kan Dexmedetomidin anvendes som adjuverende behandling til Propofol/Midazolam og/eller opioider, som i så fald dosisreduceres (se ”dosering af Dexmedetomidin”).

Dexmedetomidin kan anvendes på følgende indikationer på ITA:

Sedation: Behov for sedationsniveau RASS 0 til minus 3 mhp.

Accept af NIV-maske hos urolig/ukomfortabel patient.
Som ”bro” til ekstubation hos patienter, hvor agitation vanskeliggør wake-up call i ekstubationsøjemed.
Kan i særlige tilfælde anvendes som alternativ til Propofol/Midazolam eller som adjuverende behandling hos intuberede patienter mhp. tubetolerance efter individuel lægelig vurdering.

Dexmedetomidin kan anvendes på følgende indikationer på ITA og IMA:

Organisk delirium: Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

Som adjuverende 2. trinsbehandling ved hyperaktivt delirium hvor vanlige 1. valgs antipsykotika (Haloperidol/Zyprexa) i max. dosering alene ikke har haft tilstrækkelig effekt. Behandlingsmålet er en rolig, kooperabel patient, som er i stand til at modtage pleje og behandling.
Som søvnfremmende sedativum (2-5 dage) hos delirøse patienter, hvor afdelingens øvrige farmakologiske/non-farmakologiske muligheder er udtømte, eller effekt af iværksat behandling afventes.

Ved delirøse abstinenstilstande på baggrund af alkoholabstinenser eller abstinenser efter ophør med indtag af illegale stoffer herunder GHB behandles anvendes Dexmedetomidin ikke rutinemæssigt, men kan efter konkret, individuel lægelig vurdering forsøges som adjuverende behandling.

Kontraindikationer

Forsigtighed og hensyn hos særlige patientgrupper

Ældre patienter: Normalt kræves ingen dosisjustering.

Nedsat nyrefunktion: Der kræves ingen dosisjustering.

Nedsat leverfunktion: Dexmedetomidin metaboliseres i leveren og skal anvendes med forsigtighed hos patienter med svært nedsat leverfunktion (Child Pugh B/C – se bilag 3), hvor reduceret vedligeholdelsesdosis overvejes.

Bradykardi inkl. habituel lav hvilepuls (< 60): Der skal udvises særlig forsigtighed ved administration af Dexmedetomidin til patienter med eksisterende bradykardi herunder patienter i betablokkerbehandling, da denne kan forstærkes. Der er rapporteret tilfælde med forbigående sinusarrest. Bradykardi er normalt ikke behandlingskrævende, men responderer almindeligvis på antikolinerg behandling (Atropin, Robinul) eller dosisreduktion, hvor det er påkrævet.

Hypotension: Dexmedetomidin kan accentuere blodtryksfald via perifer sympaticus-hæmning. Særlig forsigtighed bør udvises hos patienter i antihypertensiv (betablokker) behandling, ældre diabetikere og hypovolæme patienter. Hypotension er normalt ikke behandlingskrævende, men dosisreduktion, væskeindgift og/eller vasopressorbehandling bør overvejes.

Alvorlige cerebrovaskulære sygdomme: Dexmedetomidin kan nedsætte den cerebrale blodgennemstrømning, og dette skal tages i betragtning ved valg af behandling. Patienterne bør observeres særligt tæt. Ved tegn på cerebral iskæmi skal dosisreduktion eller seponering overvejes.

Iskæmisk hjertesygdom/AKS: Særlig tæt monitorering og forsigtighed bør udvises, da Dexmedetomidin kan udløse koronar vasokonstriktion/iskæmi. Ved tegn på myokardieiskæmi skal dosisreduktion eller seponering overvejes.

Patienter med nedsat perifer autonom reaktivitet fx rygmarvsskadede er særligt udsatte for blodtryksfald, hvorfor forsigtighed bør udvises.

Graviditet og amning: Dyrestudier har vist reproduktionstoxicitet, men betydningen hos mennesker kendes ikke. Udskilles i modermælk. Bør ikke anvendes til gravide og ammende.

Malign hypertermi/vedvarende uforklarlig feber: Det er uvist, om Dexmedetomidin er sikkert at anvende ved malignt hypertermi-sensitive personer, hvorfor det frarådes. Behandling seponeres i tilfælde af en vedvarende uforklarlig feber.

Erfaring savnes vedrørende brug > 14 dage. Anbefales ikke anvendt til langvarig sedation pga. risiko for rebound effekt/abstinenser (agitation, takykardi, hypertension).

Bivirkninger

Fremgangsmåde - ift. blanding

Generelt

Blandes til infusionsopløsning jf. nedenstående blandingsvejledning. Må ikke gives ufortyndet.

Gives som kontinuerlig infusion. Bolusdosis anvendes ikke!

Kan gives i perifer vene.

Kan seponeres uden udtrapning. Der ses sjældent abstinensudvikling, som dog bør overvejes ved agitation, hypertension og takykardi i relation til seponering.

Infusionsopløsning

Leveres som infusionskoncentrat (100 mikrogram/ml = 0,1 mg/ml) i ampuller med 2 ml og hætteglas med 4 ml og 10 ml.

Fortyndes til infusionsblanding med koncentration 4 mikrogram/ml med isotonisk glukose eller natriumklorid jf. nedenstående blandingsvejledning.

Blandingsvejledning (4 mikrogram/ml)

###TABEL_1###

Holdbarhed

Færdigblandet infusionsopløsning er holdbar i køleskab i 24 timer, men bør anvendes umiddelbart og infunderes over maks. 24 timer (infektionsrisiko).

Forligelighed ved infusion

Infusionsopløsningen kan via 3-vejshane parallel-infunderes med:
Isotonisk NaCl, isotonisk glukose, Ringer, Propofol, Midazolam, Thiopental, Morfin, Fentanyl, Remifentanil, Sufentanil, Suxamethonium, Cisatracurium, Mivacurium, Rocuronium, Atropin, Dopamin, Noradrenalin, Dobutamin.

Dexmedetomidin er ikke kompatibelt med Diazepam og Amphotericin B.

Dosering af Dexmedetomidin

Infusionsblandingen (4 mikrogram/ml) gives jf. doseringstabel, se bilag 2.

Tallene i tabel angiver ml/time via infusionspumpe. Der afrundes til nærmeste hele tal.

Sedation:

Initial infusionshastighed 0,7µg/kg/time (jf. doseringstabel bilag 3)
Infusionshastighed justeres herefter trinvis op/ned med intervaller på 0,2-0,3 µg/kg/time til dosishastighed 0,2-1,4 µg/kg/time mhp. at opnå ønsket sedationsniveau (RASS).
Der justeres med mindst 30 minutters interval. Det kan vare op til en time inden stabilt sedationsniveau opnås. Max-dosis må ikke overskrides.
Ved brug af Propofolinfusion reduceres denne fortløbende efter start på Dexmedetomidin med halvering efter 1. time, herefter udtrappes under Dexmedetomidin titrering med 50 % hver ½ time til seponering.
Dexmedetomidin reducerer behovet for opioider. Husk evt. dosisreduktion, hvis patienten er i behandling med kontinuerlig opioidinfusion!
Der kan evt. suppleres med vanlige indsovnings- eller sovemedicin (Zopiclone, Melatonin, Phenergan).

Hyperaktivt delirium:

Initial infusionshastighed 0,7µg/kg/time (se doseringstabel bilag 3).
Infusionshastighed justeres herefter trinvis op/ned med intervaller på 0,2-0,3 µg/kg/time til dosishastighed 0,2-1,4 µg/kg/time til ønsket d sedationsniveau/patientkomfort.
Der justeres med mindst 30 minutters interval. Det kan vare op til en time inden stabilt sedationsniveau opnås. Max-dosis må ikke overskrides.
Der reduceres/slukkes i dagtid efter behov med sekundær øgning til natten i dosering, der tidligere har vist at være optimal for patienten.
Fortsat indikation/dosering skal vurderes dagligt ved stuegang. Dette gælder specielt hvis patienten er i vedligeholdelsesbehandling med psykofarmaka.

Monitorering

Under infusion skal der foretages kontinuerlig kardiel samt respiratorisk monitorering (EKG, respirationsfrekvens og SAT-måling). BT måles som minimum hvert 15. min. (evt. kontinuerligt) til ønsket RASS-niveau. Hyppigere ved start, dosisjustering eller anden klinisk indikation. Når ønsket sedationsniveau (RASS-score) er opnået og blodtrykket stabilt kan måles BT hver time. Længere målingsinterval skal sanktioneres af ITA/IMA læge.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Intensivlæge: Dokumentation af indikation i SP. Ordination af lægemiddel samt ønsket RASS-score.

Intensivsygeplejeske: Blanding, administrering og observation. Intensivlæge kontaktes ved komplikationer.

IMA-lægen: Dokumentation af indikation i SP. Ordination af lægemiddel samt ønsket sedationsniveau (udspecificeres evt. i form af RASS-score).

IMA-sygeplejerske: Blanding, administrering og observation. Opstart og titrering sker i tæt samarbejde med IMA-læge. IMA-læge kontaktes ved mistanke om komplikationer.

Tilbage til top