CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) Ordination og behandling

At sikre ensartet ordination og behandling med CRRT på Intensivafsnit, Nordsjællands Hospital.

Tilbage til top

Målgruppe

Læger og sygeplejersker på intensivafsnit.

Tilbage til top

• CRRT:                       Continuous Renal Replacement Therapy
• CVVHD:                    Continuous Veno-Venous HemoDialysis
• Ci-Ca:                       Citrat-Calcium metode til antikoagulation

Tilbage til top

Vejledningen beskriver fremgangsmåde for ordination og behandling med CRRT til kritisk syge patienter på Intensivafsnit.

Behandlingsmål:

• Elimination af overskydende væske
• Elimination af affaldsstoffer
• Korrektion af elektrolytbalance
• Korrektion af metabolisk acidose
• Korrektion af temperatur.

 

Indhold:         

1. Huskeliste
2. Indikationer og kriterier
3. Kontraindikationer
4. Dialysekateter
5. CRRT-metode: CVVHD-Ci-Ca (standardmetode)
6. Antikoagulation
7. CVVHD uden Citrat
8. Ernæring og vitaminer
9. Lægemiddeldosering
10. Blodprøver
11. Monitorering
12. Komplikationer

• Ansvar og opgavefordeling

 

1. Huskeliste (se uddybende nedenfor)

• Opfyldes kriterierne for CRRT? (se pkt. 2)
• Er der kontraindikation? (se pkt. 3)
• Anlæg dialysekateter (se pkt. 4)
• Vælg CRRT-metode (modus, dialysatvæsketype/-hastighed og væsketræk) (se pkt. 5)
• Vælg antikoagulationsmetode (se pkt. 6)
• Juster ernæring (se pkt. 7)
• Juster dosering af lægemidler (se pkt. 8)
• Ordiner blodprøver (se pkt. 9)
• Ordiner ovenstående i patientjournalen.

2. Indikationer og kriterier

Akut nyresvigt og et eller flere af nedenstående kriterier

• Oliguri/anuri (diurese < 200 ml/12t, trods prærenal optimering og/eller ophævet postrenal obstruktion)
• Progredierende azotæmi og se-karbamid > 25 mmol/l
• Metabolisk acidose (pH < 7,1) pga nyresvigt (IKKE udelukkende laktat- eller ketoacidose)
• Hyperkaliæmi (Se-K+ > 6,5 og/eller rapidt stigende)
• Dysnatriæmi (Se-Na+ >160 eller <115 mmol/l, obs. central pontin myelinolyse)
• Formodet uræmisk organpåvirkning (pericardit, encefalopati, neuropati, myopati).

Overhydrering

• Klinisk betydende organødem (specielt lungeødem med faldende SaO₂ og/eller kardial belastning).

Medicinoverdosering med dialysabelt toxin

• Barbiturater
• Litium
• Salicylat
• Methanol

Rhabdomyolyse med nyrepåvirkning

• CRRT er kun indiceret, såfremt der også er akut nyresvigt, således at der ikke kan opretholdes tilstrækkelig forceret alkaliseret diurese. Rhabdomyolyse i sig selv er IKKE indikation for CRRT. Den mængde myoglobin og CK, man kan fjerne med CRRT eller hæmodialyse, er ubetydelig med de nuværende filtre, og er ikke vist at have betydning for prognose og overlevelse.

3. Kontraindikationer

Tilstande hvor intensiv behandling skønnes udsigtsløs.

4. Dialysekateter

Type (Standardkateter)

Medcomp^®, 2 lumen, silikone, 13,5 French, i længde 20, 24 og 28 cm. Silikonekateteret er relativt blødt, hvilket kan gøre det lidt sværere at anlægge. En stivere udgave i polyurythane er også på lager på opvågningen.

Placering

Det optimale anlæggelsessted er bestemt af tromboserisiko, infektionsrisiko, mulig adgangsvej og funktion. Prioriteringsrækkefølge:

1. Vena jugularis interna dxt.
2. Vena jugularis interne sin. (Giver oftere dårlig funktion af kateteret)
3. Vena femoralis. (Er forbundet med højere infektionsrisiko og bør undgås hos den mobiliserede pt.)
4. Vena subclavia (Er forbundet med højere trombosefrekvens samt sen stenosering, og bør kun anvendes, hvis anden adgangsvej ikke er mulig).

Hvis pt. allerede har CVK i vena jugularis int. dxt. kan man vælge at:

• anlægge dialysekateter i samme vene.
• skifte oprindeligt CVK over guidewire til dialysekateter og anlægge nyt CVK andet sted.

 

OBS. Den optimale placering af CVK-kateterspidsen er distalt for dialysekateterspidsen, da lægemidler mm. i teorien vil blive delvist ”dialyseret”, hvis CVK-spidsen ligger tæt ved indløbsdelen af dialysekateteret.

Dialysekateterets længde

• V. jugularis dxt. og v. subclavia dxt.    20 cm
• V. jugularis sin. og v. subclavia sin.     24 cm
• V. femoralis                                       28 cm

Korrekt kateterlængde er vigtig fordi:

• den optimale placering af kateterspidsen er sv.t. den cava-atriale overgang.
• kateterspidsens orientering skal være parallel med karrets længdeakse.

 

Anlæggelse

• Anlægges som vanligt CVK med fuld steril påklædning (se vejledning for CVK).
• Kateteret fikseres med hudsutur i de egnede øjer. Vær opmærksom på, at det ikke må kunne glide ind og ud, ved bevægelse af hovedet.
• Afprøv kateterfunktionen ved aspiration med sprøjte. 20 ml skal kunne aspireres på 6 sekunder. Ved problemer kan kateteret forsøgsvis roteres 180º.

Antikoagulation af dialysekateter ved dialysepause

1. Dialysepause <1 time: Injicer 20 ml NaCl i hvert ben efter dialysestop og før genoptagelse af dialysen.
2. Dialysepause >1 time: Injicer 20 ml NaCl i hvert ben efterfulgt af Citra-flow®. Eksakte volumen aflæses på klemmerne på benene.
3. Dialysepause >24 timer: Kateteret skylles og antikoaguleres med  Citra-flow® hver 2. dag.

 

5. CRRT-metode: CVVVD-CiCa

• Filter og Slangesæt:- MultifitratPro - kit Ci-Ca-HD1000
• Væsketyper:           - CiCa dialysat K4 el. K2 (kalium 2 elller 4 mmol/L)

                    - Natrium-Citratopløsning (Sodium Citrate 4%)

                    - Calciumopløsning (Calrecia 100 mmol/l)

• Modus:                     CVVHD
• Flowhastigheder:     - se skema 1 nedenfor
•                                 a. Bloodflow 80-160 ml/min
•                                 b. Dialysatflow 1500-3500 ml/t
•                                 c. Citrat 4,0 mmol/l
•                                 d. Calcium 1,7 mmol/l
• Væsketræk:              Start med 100 ml/t. Hvis pt. er hæmodynamisk ustabil sættes væsketrækket til 0 ml/t.

• Temperatur:              37°C (standard).

 

Skema 1:

###TABEL_1###

 

Ad. a)  Modus

CVVHD-CiCa (Continuous Veno-Venous HemoDialysis): Ved dette modus anvendes udelukkende diffusionsprincippet og ikke filtration. Der anvendes Citrat-Calcium som antikoagulation, hvilket er effektivt og giver lang filterlevetid.

Ad. b)  Filter & slangesæt

Generelt:

Filterets formål er at agere som nyrernes naturlige glomeruli. Formålet er at filtrere blodet og fjerne partikler op til en vis størrelse (30000 Daltons), men samtidigt at kunne bibeholde de meget store molekyler, som albumin (70000 Daltons) og protein. 

Dialysefilteret, som anvendes til Multifiltrate-maskine, er et såkaldt polysulfone damp-steriliseret hæmofilter, som er sterilt og pyrogenfrit, hvorfor det har mindre tendens til aktivering af koagulationskaskaden.

 

Filtertyper:

Fresenius AV1000S – 1,8m² ,130 ml (standardfilter)

 

Slangesæt:

MultifitratPro - kit Ci-Ca HD1000. Det ekstrakorporale blodvolumen (filter + slangesæt) er 245 ml blod, når man benytter filtertype AV1000S. Dette kan have betydning, hvis patienten ikke får blodet tilbage eksempelvis pga. hurtig ”klotning” af filteret.

 

Levetid:

• Filterlevetiden er max. 72 timer, men kan varierer fra patient til patient.
• Slangesættets levetid er 72 timer.
• Filter og slangesæt kasseres i sort affaldspose.

 

Ad. c)  Væsketyper

 

Ci-Ca Dialysate K2 el. K4 (Kalium 4 mmol/l er standard, 2 mmol/l anvendes kun ved svær hyperkalæmi, hvor der ønskes hurtig reduktion af se-K+).

 

Indhold:

Na+               133 mmol/l

K+                 2 eller 4 mmol/l

Ca++             0 mmol/l

Mg++             0,75

Cl-                 116,5 mmol/l

HCO3-            20 mmol/l

Glucose          5,5 mmol/l

 

Natrium-Citrat opløsning (Sodium Citrate 4%): Na₃citrat 40 g/L sv.t 136 mmol Citrat.

 

Calciumopløsning (Calrecia):  100 mmol/l.

 

Ad. e) Flowhastighed / kaliumkonc.

• Blodflow: 80-160 ml/min. Indstilles efter vægt efter skema 1. Blodflow <80 ml/min anbefales ikke.

 

• Dialysatflow: 1500-3500 mmol/t. Indstilles efter vægt efter skema 1.

 

• Blod-/Dialysatflow ved syre-/base og elektrolytforstyrrelser:

- Hvis der ønskes ekstra effektiv behandling (f.eks. ved svær hyperkaliæmi eller acidose med pH under 7,1) kan blodflow sættes til 160 ml/min - uanset vægt. Dialysatflow øges samtidig til 3500 ml/t.

OBS. Husk, at regulere flowhastigheder tilbage til standard (efter pt. vægt), når syre-/base og elektrolytforstyrrelser er korrigeret.

- I tilfælde af metabolisk alkalose udløst af CiCa dialyse, kan blodflow reduceres og/eller dialysatflow øges ud fra skema 2.

 

• Citratflow: Indstilles som standard på 4,0 mmol/l. Kan reduceres eller øges i forhold til værdien af postfilter ioniseret calcium efter skema 3.

 

• Calciumflow: indstilles som standard på 1,7 mmol/l. Calciumflow reguleres tidligst efter 8 timers dialyse, men kan herefter reduceres eller øges i forhold til værdien af den systemisk ioniserede calcium ud fra skema 3.

 

Hvis den systemiske ioniserede calcium er lav inden CRRT-start, kan et calciumtilskud gives efter lægeordination (f.eks. 10-20 ml Calciumgluconat 100 mg/ml).

 

• Kaliumkoncentration i dialysatvæskerne:
  • Se-kalium <5,0 mmol/l: Dialysatvæsker med kaliumkonc. på 4 mmol/l anvendes.
  • Se-kalium >5,0 mmol/l: Dialysatvæsker med kaliumkonc. på 2 mmol/l anvendes.
  • Se-kalium ~ 5,0 mmol/l: Dialysatvæsker med 2 og 4 mmol/l anvendes (2 poser af hver).
  • Se-kalium >7 mmol/l (livstruende høj): Dialysatvæsker med kaliumkonc. på 2 mmol/l anvendes. Samtidig øges blod- og dialysatflow som ved acidose. Dvs. blodflow 160 ml/min. og dialysatflow 3500 ml/t.

 

Ad. g) Temperatur

• 37°C er standard. Evt. højere/lavere temperaturindstilling kan anvendes ved hhv. hyper- el. hypotermi. (Varmeren kan justeres fra 35-39°C eller slås helt fra).
• Obs. apparatet korrigerer selv for det varmetab, som forekommer mellem dialysatvarmer og pt.

 

Skema 2:

 

 

6. Antikoagulation

Generelt: Ved blodets kontakt med fremmedlegemer dvs. slangesystem og dialysefilter aktiveres koagulationssystemet, og der er risiko for trombedannelse specielt ved de snævreste passager og områder med lavt flow dvs. i filter og arterie- og venekammer.

Medicinsk antikoagulation reducerer selvfølgelig også trombedannelse i dialysesystemet, men medfører (som altid) en øget risiko for blødningskomplikationer. I teorien kan alle medicinske antikoagulatia anvendes, men nogle har ikke vist gode resultater i praksis. Regional antikoagulation (dvs. kun antikoagulation af blodet, mens det er i dialysesystemet) er derfor i teorien den optimale løsning og er mulig ved anvendelse af citrat og calcium.

Der er i praksis følgende muligheder for antikoagulation:

1. Citrat-Calcium (Ci-Ca) (standard ved CVVHD)
2. Ingen antikoagulation (kan anvendes ved citratakkumulation ved svær leversvigt incl. svær koagulopati og/eller pågående blødning eller blødningsrisiko)
3. Heparin
4. Kombination af Citrat-Calcium (Ci-Ca) og Heparin  
5. Prostacyclin (Flolan) (ved kontraindik.for Citrat og heparin og filterlevetid < 24 t)
6. Kombination af Heparin og Prostacyclin (ved filterlevetid < 24 t trods heparin).

OBS:

• Leversvigt og Ci-Ca: Som hovedregel startes alle CRRT-patienter med modus CVVHD-Ci-Ca – også patienter med leversvigt. Har patienten en s-lactat over 10, startes dog uden Ci-Ca. Citrat-akkumulation (ses uhyre sjældent - også hos patienter med leverpåvirkning) monitoreres via calciumindgift, pH og total-calcium (P-calcium). (Se under Antikoagulation - Bivirkninger - Citrat-akkumulation).
• Almindelig tromboseprofylakse med fraktioneret heparin (Innohep el. Fragmin) og Ci-CA: Anvendes efter sædvanlig indikation og dosis. Dvs. Innohep/Fragmin fortsættes også under CRRT med heparin- og eller Prostacyclin (Flolan)-antikoagulation, idet T½ for disse stoffer er så kort, at dialysepause vil medføre at pt. ikke har tromboseprofylakse.

 

Ad.a) Citrat-Calcium:

• Ci-Ca anvendes kun ved CVVHD. Målet med Ci-Ca er at opnå regional antikoagulation, dvs. i CRRT-filter og slangesystem, men ikke i patienten. Koagulationen hæmmes i det ekstrakorporale kredsløb ved tilførsel af citrat, men den antikoagulerende effekt ophæves ved at tilføre calcium i returslangen, inden blodet returneres til patienten.
• Citrat indgives direkte i det ekstrakorporale kredsløb, så snart blodet løber ud i indløbsslangen på CRRT-slangesættet. Herved bindes frie calcium-ioner i blodet. Da ioniseret calcium er en essential co-faktor til koagulationsfaktorerne, vil dette resultere i en antikoagulerende effekt. For at bibeholde den antikoagulerende effekt i hele det ekstrakorporale kredsløb bruges CRRT-væsker uden calcium.
• Citrat-calcium komplekserne fjernes primært ved diffusion, resten metaboliseres i leveren. Det bundne calcium erstattes i den venøse del af kredsløbet inden blodet returneres til patienten mhp. at opnå en ligevægt, således at koncentration af ioniseret calcium bibeholdes indenfor normalområdet.

Regulering:

• Ci-Ca monitoreres ved, at måle post-filter ioniseret calcium og systemisk ioniseret calcium. Den første prøve tages 5. min efter start og herefter hver 8. time.
• Postfilter ioniseret calcium koncentration tilstræbes til ca. 0,3 mmol/l ved justering af citratdosis (efter nedenstående skema).
• Systemisk ioniseret calcium koncentrationen (patientens) tilstræbes indenfor normalområdet (1,12-1,20 mmol/l) ved regulering af calciumdosis (efter nedenstående skema 3).

 

Skema 3:

OBS:

Det er vigtigt, at calciumdosis ikke reguleres for hyppigt (højst hver 8. time), da ændringen først har stabiliseret sig efter flere timer.

 

Syre-/basestatus (patientens) kontrolleres hver 8. time. Ved metabolisk acidose eller alkalose udløst af CiCa reguleres primært dialysatflow samt evt. også blodflow efter følgende tommelfingerregel (se skema 2):

• Metabolisk alkalose: Dialysatflow øges (evt. blodflow-reduktion)
• Metabolisk acidose: Dialysatflow reduceres (evt. blodflow-øgning)

 

Bivirkninger, årsager og behandlingsforslag ved Ci-Ca:

Hypocalcæmi: Årsag: Citrat binder ioniseret calcium og der anvendes calciumfri dialysevæsker. Beh.: Øg calciumindgift.

Hypocalcæmi: Årsag: Reduceret citratmetabolisme og citratakkumulation – ses i meget sjældne tilfælde ved leversvigt. Se under Citratakkumulation:

Hypercalcæmi: Årsag: Filter-klot/klog. En større del af Ci-Ca-komplekserne returneres til patientern. Beh.: Filter-slange-skift.

Hypernatræmi: Årsag: Citrat tilføres som tri-natrium-citrat. Beh.: Reducer natriumindgift i øvrigt. (Obs evt. filterklot/klog. Her vil ses stigning i henholdsvis natrium, calcium, SBE og bicarbonat).

Hypofosfatæmi: Årsag: Højt dialysatflow/langtidsbehandling med dialysevæsker uden fosfat. Beh.: Fosfattilskud.

Hypomagnesæmi: Årsag: Citrat binder også magnesium. Beh.: Magnesiumtilskud.

Metabolisk alkalose: Årsag: Citrat metaboliseres til bikarbonat i leveren. Beh.: Regulér dialysat-/blodflow.

Metabolisk acidose: Årsag: Kan være tegn på citratakkumulering - ses i sjældne tilfælde ved leversvigt. Se under Citratakkumulation.

Citrat-akkumulation: Ses meget sjældent i praksis. Ved svær leverinsufficiens og/eller overbelastning af lever som følge af høj lactat,  kan nedsat citratmetabolisme føre til akkumulering af citrat i plasma. Citrat-akkumulering diagnosticeres ved hjælp af associerede elektrolytforstyrrelser, dvs. gradvist stigende calciumbehov, stigning i P-Calcium-total og metabolisk acidose. 

- Er P-Calcium-total divideret med P-Calcium-ioniseret (P-Ca / P-Ca++) > 2,5 mmol<l, skal man overveje citrat-akkumulering.

- Er P-Calcium-total over 3 mmol/l, skal man overveje citrat-akkumulering.

Hvis der mistænkes citrat-akkumulation hos patienter med svær leverinsufficiens, bør man overveje at køre CRRT uden CiCa, dvs. CVVHD uden antikoagulation eller med heparin eller flolan.

Ad.b) Ingen antikoagulation:

Kan overvejes ved citratakkumulering samt:

• Pågående blødning
• Koagulopati/DIC (INR > 2,0 og eller trombocyttal < 50)
• Traume eller kirurgia major indenfor 12 timer
• HIT II (HeparinInduceret Trombocytopeni type II).

Ad.c) Heparin-antikoagulation:

• Kan anvendes ved CVVHD, hvor Ci-Ca fravælges pga citratakkumulering.
• Administreres af dialyseapparatet via 50 ml sprøjte med heparin 500 IE/ml.
• Dosering:          - Standard 5-15 IE/kg/time, dvs.:

                 bw. <70 kg - 500 IE/t (~1,0ml/t)

                            bw. > 70 kg - 750 IE/t (~1,5 ml/t)

- Ved filterproblemer øges heparindosis til max. 15 IE/kg/t, obs. APTT max. 60.

- Ved blødningstendens reduceres heparindosis trods APTT i målområdet.

• Monitorering:

            - APTT tilstræbes 40-60

  - APTT måles:

- 4 timer efter start.

- Herefter hver 8. time indtil stabil.

- Herefter 1x dagligt.

- Evt. hyppigere ved blødningstendens eller ved filterproblemer.

 

OBS. Længerevarende heparininfusion medfører risiko for Heparin-Induceret Trombocytopeni (HIT I eller HIT II), som viser sig ved faldende trombocyttal, samt blødnings-og trombosekomplikationer. Både heparin og fraktioneret heparin skal undgås, hvis dette mistænkes.

 

Ad. d&e) Prostacyclin-antikoagulation:

Baggrund:

• Prostacyclin (Flolan) hæmmer effektivt trombocytaggregationen.
• T½ er 2-3 min. og uafhængig af organfunktion. Den antikoagulerende virkning ophører hurtigt efter infusionsstop (ca. 10 minutter).
• Prostacyclin virker vasodilaterende, så blodtryksfald, takykardi mm. kan forekomme.
• Den antikoagulerende effekt opnås med en dosering på 3-10 ng/kg/min.
• Der findes ingen paraklinisk monitorering af Prostacyclin.
• Prostacyclin er relativt dyrt.

 

Anvendelse:

• Som eneste antikoagulation: Når heparin er kontraindiceret, f.eks ved HIT II når filterlevetiden er uacceptabel lav. Kan da administreres via dialyseapparatet, således at heparin (500 IE/ml) kan erstattes med prostacyclin (10.000 ng/ml).
• I kombination med heparin: Når filterlevetiden er <24 t trods optimering af heparin administration. Da heparin og prostacyclin ikke er forligeligt, må det ikke infunderes i samme slange.
• Stamopløsningen: Er på 10.000 ng/ml. Denne anvendes koncentreret.
• Startdosis: 2 ml/t (~4,8 ng/kg/min ved pt. på 70 kg) hos voksne.

 

7. CVVHD uden citrat

Som hovedregel startes altid i modus CVVHD-Ci-Ca – også for patienter med leversvigt. Ønsker man at køre uden citrat pga. mistanke om citratakkumulering, startes behandlingen i CVVHD-Ci-Ca, hvorefter Ci-Ca-modulet slåes fra.

Anbefalede flowhastigheder for CVVHD:

• For alle patienter gælder, uanset vægt: Blodflow: 200 ml/min., Dialysatflow: 3000 ml/t
• Når nyretal, pH og kalium er normaliseret, kan dialysatflow evt. reduceres til 2000 ml/t.
• Ved meget acidotiske patienter: Blodflow 250 ml/min., Dialysatflow 4800 ml/t.

8. Ernæring og vitaminer

• Ved kontinuerlig CRRT tabes protein sv.t. ca. 0,3-0,4 g/kg/døgn. Endvidere tabes vandopløselige vitaminer. Det anbefales derfor at øge proteinindgiften til 1,5-2 g/kg/døgn.
• Energibehovet sættes til den øvre ende af normalområdet, dvs. 25-30 kcal/kg/døgn.
• Ved parenteral ernæring skal der dagligt suppleres med Soluvit, Vitalipid og Tracel som vanligt.

9. Lægemiddeldosering

Lægemiddeldosering ved CRRT er i teorien ganske kompliceret, fordi mange faktorer påvirker clearance af et lægemiddel (proteinbinding, molekylevægt, sievingskoefficient, ultrafiltrationshastighed og fordelingsvolumen). Dette kompliceres yderligere af, at kritisk syge patienter ofte har lavt proteinindhold i blodet, hvilket øger fordelingsvolumen af mange lægemidler.

Lægemiddeldosering i praksis, er dog ikke så svært fordi:

• Nogle lægemidler doseres efter effekt – f.eks sedativa.
• Nogle lægemidler doseres efter plasmakoncentration – f.eks. vancomycin, gentamycin og phenytoin.
• CRRT kompenserer for en del af den tabte nyrefunktion, idet man opnår clearance på 20-50 ml/min (clearance er normalt ca.100 ml/min hos raske voksne). Derfor vil doseringen af hovedparten af lægemidler være uændret.
• Det kan være livstruende for patienterne at være underdoseret med antibiotika. Det gælder derfor, som hovedregel, at antibiotikadosering til patienter i pågående CRRT er i samme størrelsesorden, som til patienter med normal nyrefunktion.

10. Blodprøver

Én gang pr. døgn (ved almindelig runde):

• ”CRRT daglig” prøve (findes som pakke i SP og indeholder S-fosfat, S-Magnesium og P-Calcium)

Tre gange pr. døgn:

• APTT (kun når der anvendes heparin som antikoagulation),
• Når APTT er stabil måles én gang pr. døgn).

Tre gange pr. døgn (evt. hyppigere ved svære elektrolytforstyrrelser):

• ABG (incl. syre-/basestatus, elektrolytter, ioniseret calcium, blodsukker)
• Post-filter ioniseret calcium (måles i post-filter blod på ABL som post-filter-prøve)

11. Monitorering (CRRT-parametre som registreres i SP, i vurderingsskema under "CRRT dialyse")

Hver 8 time eller ved ændringer:

• Blodflow
• Dialysatflow
• Væsketype (2 eller 4 mmol/l kalium)
• Dialysat-varmerens temperaturindstilling
• Antikoagulation type og flow
• Postfiltercalcium og Patient ioniseret calcium (systemisk)
• APTT ved brug af heparin
• Patient pH, bikarbonat og BE
• Væsketræk
• Nulstilling af vægte (kl. 06, 14 og 22)
• Filterskifttidspunkt samt årsag
• Komplikationer.

12. Komplikationer

Overfølsomhedsreaktion:

Hypersensitivitetsreaktioner kan forekomme overfor stoffer i dialysefilteret. Hvis det forekommer, skal dialysen umiddelbart afbrydes, og relevant behandling indledes. Kliniske observationer har vist sammenhæng mellem hypersensitivitet under hæmodialysebehandling og patienter, som behandles med ACE-hæmmere (Angiotensin Converting Enzyme).

Symptomer på hypersensitivitetsreaktion: Urticaria, kvalme, ubehagsfølelse, kraftesløshed, brændende/varmende følelse i kroppen, svedtendens, vejrtrækningsbesvær og i visse tilfælde blodtryksfald og cirkulationskollaps (anafylaksi).

Trombose:

Trombose af dialysekatetre forekommer, og det er derfor vigtigt, at kateteret ved dialysepause behandles efter forskrifterne (se under dialysekateter).

Accidentel adskillelse af ”connections”:

På grund af de store lumina kan dette indebære akut livsfare pga. blødning og luftemboli. Alle koblinger skal være fast sammenskruede og synlige.

Luftemboli:

Denne risiko er minimal, da CRRT-maskinen er udstyret med luftdetektor.

Behandling:

• Afbryd CRRT-behandlingen.
• Patienten lejres i Trendelenburg og venstre sideleje.
• O2-tilskud.
• Evt. intubation.
• Evt. perkutan aspiration af blodskum fra højre hjertehalvdel inden evt. hjertemassage.

Koagulation af dialyse-systemet:

Ved alle extrakorporale kredsløb aktiveres koagulationssysstemet med øget risiko for koagulation. Derfor kan koagulation (”clotning”) opstå både i dialysefilter og i blodslanger.

Årsager kan være:

• stop af blodpumpen i længere tid
• lavt blood-flow
• hyperkoagulabilitet (oftest DIC)
• manglende/utilstrækkelig antikoagulation
• indgift af større doser fedt (f.eks. som propofol)
• indgift af prokoagulantia (FFP, Trombocytter eller Cyklokapron).

Øget væsketræk:

Omhyggelig monitorering og væskebalance-regnskab er nødvendig.

Hypotermi

Hvis den indbyggede dialysatvarmer ikke anvendes, ses normalt et mindre temperaturfald ved CRRT. Hvis dialysatvarmeren anvendes korrekt, er der kun lille risiko for betydende hypotermi, men det kan lejlighedsvis optræde, når der benyttes høje væskeflow. I disse tilfælde kan man supplere med ekstern opvarmning med f.eks. ”Bair Hugger”.

Hypo-/hyperfosfatæmi

Undgås ved daglig kontrol af S-fosfat og relevant erstatning.

Heparin-Induceret Trombocytopeni (HIT I eller HIT II):

HIT type 1 (HAT- Heparin Associeret Trombocytopeni)

• 10-20% af pt. som får ufraktioneret heparin
• Non-immunmedieret
• Let trombocytopeni efter 1-4 dages beh.
• Bedres spontant trods fortsat heparin (spontant stigende trombocyttal).

HIT type II

• Immunreaktion efter 5-10 dages heparin
• Risiko: LMWH < Heparin
• Incidens 1-3 %
• Tromboserisiko stor - øget trombocyt-aggregat
• Typisk venøs, men også arteriel el. mikrovasc.)
• Trombosekomplikationer ses hos 30-80%
• Livstruende komplikation.

HIT - behandling

• Stop al heparin - også LMWH
• LMWH er kontraindiceret indtil krydsreaktion er afvist ved antistof-test
• Antikoagulation opnås på anden måde (Citrat, Flolan, Argatroban, Lepirudin (recomb. hirudin), Hirudin, el. Danaparoid).

 

Ansvar og opgavefordeling

Lægen:

• stiller indikationen for CRRT
• anlægger dialysekateter                 
• ordinerer CRRT-modus og flowhastigheder (blod-,og dialysatvæskeflow)
• ordinerer dialysatvæsketræk
• ordinerer antikoagulans
• ordinerer væsketype
• justerer medicindosering
• ordinerer blodprøver
• noterer ovennævnte i patientjournal.

 

Sygeplejersken:

• klargører og betjener maskinen
• tager de relevante blodprøver
• justerer diverse flows ud fra blodprøver og skema for regulering af Ci-Ca
• fører relevante observationer og ændringer i observationsskemaet.

 

Tilbage til top

Tilbage til top

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138.

Morgera et al. A safe citrate anticoagulation protocol with variable treatment efficacy and excellent control of the acid-base status. CCM 2009; Vol. 37, No 6: 2018-24.

Bouchard and Madora: Role of citrate and other methods of anticoagulation in patients with severe liver failure requiring continuous renal replacement therapy. NDTplus 2009. 1: 11-19.

Oudemans-van Straaten et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. CCM 2009. Vol 37, No 2: 545-52.

Durao et al: The use of regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration in acute kidney injury. CCM 2008, Vol 36, No 11: 3024-29

• KDIGO
• ADQI
• www.srga.org

Tilbage til top

Behandlingsprincipper ved CRRT

Tilbage til top