Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Akut sectio, grad 1, 2 og 3

Opgavefordeling ved akut sectio

På operationsgangen

Sectio i regional anæstesi

Spinalanæstesi:

Spinalanæstesi foretrækkes.
Anbefalet Pencilpoint G27 eller G25 kanyle af hensyn til PDPH.
Første valg 2,3 ml tung Marcain 5 mg/ml tilsat 10 mikrogram Fentanyl. Samlet volumen opiod/marcain = 2,5 ml.
Uden tilsætning af opioid anbefales tung Marcain 5 mg/ml 2,5 ml.
Spinaldosis kan evt. øges eller reduceres ved ekstremt høje eller lave patienter.
Ringer Acetat 1000 ml med TIVA sæt. (Væskerestriktion ved præ-eklampsi).
Phenylephrin-infusion 0,1 mg/ml tilsluttes TIVA-sæt.
500 ml NaCl klargjort i infusionspumpe tilsættes 20 IE Syntocinon og startes efter ordination fra obstetriker.
O₂ på nasal katheter - evt. præoxygenering.

Epiduralanæstesi:

Epiduralanæstesi anvendes i særlige tilfælde, eller hvor der findes en velfungerende fødeepidural.
Før opsprøjtning sikres, at der er velfungerende IV-adgang.
Epiduralblanding: 18 ml lidocain/adr 2% + 2 ml Natriumbicarbonat 1mmol/ml (gerne stuetemperatur for hurtigere anslagstid). Der gives initielt 10 ml af blandingen. Herefter suppleres med ydeligere 10 ml eller i refrakte doser 5+3+2 ml. Anslag 3-4 minutter.
Man kan med fordel anvende 2 x 10 ml sprøjter, som nemmere opvarmes i hånden inden indgift.

Sectio i universal anæstesi:

Ringer Acetat 1000 ml med TIVA-sæt. (Væskerestriktion ved præ-eklampsi)
500 ml NaCl klargjort i infusionspumpe tilsættes 20 IE Syntocinon og startes efter ordination fra obstetriker.
Præoxygenering.
Til indledning anvendes Propofol 2,5-2,8 mg/kg, Remifentanil 1 mikrog/kg samt Suxamethonium 1-1,5 mg/kg. (Gælder ligeledes ved præeklampsi. Alternativt gives Alfentanil 15-30 mikrogr/kg iv). Husk at orientere pædiater om brug af opioid. Ved hæmodynamisk ustabil patient anvendes evt S-Ketamin.
Til intubation anvendes videolayngoskop. Alternativt kan laryngoskop med kort skaft bruges.
Tube nr. 6,5 m. introducer + påsat cuffsprøjte.
Når barnet er forløst, gives Fentanyl 5 mikrogr./kg iv.
Anæstesi vedligeholdes med Sevofluran. Skift til Propofol og Opioid, når baby er født.

Syntocinon og antibiotika:

5 IE Syntocinon tilsættes 10 eller 100 ml NaCl. Gives efter ordination fra kirurg.
Antibiotika givet efter ordination fra kirurg, efter at barnet er forløst. Standardvalg er 1500g Cefuroxim. Obs dobbelt dosis ved højt BMI (pt'er over 100 kg) aftales med kirurg.

Smerte- og kvalmeprofylakse - når barnet er født:

Ondansetron 4 mg IV. Gives som standard umiddelbart efter forløsning.
Evt. DHB 0,25 mg
Evt. Dexamethason 4 mg IV
Evt. Paracetamol 1 g IV.
Evt. Toradol 15 mg IV efter aftale med kirurg.
Smertegennembrud ved regional anæstesi: Overvej GA, alternativt Lattergas/Sevo/Rapifen/Fentanyl.
Ved shivering anbefales opioid - f.eks. Fentanyl 50-100 mikrogr. eller Pethidin 12,5-25 mg. Desuden kan man forsøge med Clonidin 37.5 mg IV. Kan gentages x 1.

Tilbage til top

Barnet

Pårørende

Transport/Opvågning

Daglig tjek af sectio-stue

I døgnets 24 timer skal der være en operationsstue klar til akut sectio. Stue 1 er akut sectio stue hele døgnet. Ved igangværende akut sectio, gøres først kommende ledig OP-stue klar til evt. sectio.

Test og klargøring af anæstesiapparat. Nye slanger, alm filter hver mandag og efter anæstesi i UA.
Fordamper m. Sevofluran skal være påmonteret og anvendes i selvtest.
Der skal være dropstativ ved hovedgærde, påmonteret to sprøjtepumper samt en infusionspumpe med 500 ml NaCl + spaceline.
Assistancebord fyldes op og Suxa tjekkes for holdbarhedsdato.
2 x 10 ml Propofol, 1 x 2 ml Ultiva samt 1 x 5 ml sprøjte med Suxa 100 mg klargøres til akutindledning.
Spinalbord/bakke tjekkes iht. indholdsliste. Forefindes i skab på stue 1 og 22.
Metaoxedrin klargøres i 20 ml sprøjte og sættes i sprøjtepumpe. Startdosis er 30 ml/t.
Intubationsbakke skal forefindes på anæstesiapparat og tjekkes iht. Indholdsliste. Larynxmaske (Auragain) str. 3 og 4 skal forefindes i assistancebordet.
I medicinskuffen skal forefindes Oxytocin – min. 5 ampuller. Desuden forefindes ekstra på køl på stue 1 og 22. (Må gerne opbevares udenfor køl)
Tjek indhold af AOK (Akut Obstetrisk Kasse). Er placeret i køleskab på stue 1, 22 samt i køleskab i depot ved stue 1.
Sechersbord skal være monteret med sug og blåt sugekath. På stue 1 skal sechersbord stå tændt på 5 grader. Neopuff skal være monteret med maske #Infant. Der skal forefindes stetoskop med pilotte. Baby akut kommode skal være plomberet. Tjekkes hver 4. mandag for indhold, lys i laryngoskop samt dato på børneadrenalin. Baby akut kommode findes på stue 1, stue 22 samt i depot ved stue 23.
Tjek af STORZ videolaryngoskop samt babymonitor er sat til strøm. der skal være EKG elektroder og SAT-måler på baby-monitor.
N₂O bombe tjekkes hver mandag for indhold (skal være i det grønne felt) samt ekstra maskesæt. (Nye bomber og masker forefindes i depot ved stue 23).

Husk at udfylde daglig tjekliste som hænger på stue 1.

Tilbage til top

Melding og registrering af akut sectio

Fremstilling sectio - elektivt

BAC-test: Nej, men der skal foreligge en type.

Anæstesi: Spinalbedøvelse vil altid, som udgangspunkt, være første valg.

Præoperativt: Inden patienten er på stuen forberedes følgende:

1 l Ringer acetat med TIVA-sæt
Metaoxedrin 0,1 mg/ml - 20 ml - klargøres i sprøjtepumpe. Startdosis 30 ml/t
Cefuroxim 1.5 g i 100 ml NaCl
5 IE Syntocinon blandes i 100 ml eller 10 ml NaCl
NaCl 500 ml (til evt. konc. Syntocinondrop 20 IE) klargøres i infusionspumpe.
Nasal iltkateter – anvendes ved behov (BT- eller SAT-fald)
Standard monitorering – 3 aflednings-EKG (elektroder sættes så brystkasse er fri. Hud-til-Hud), lang BT’s manchet, SAT-måler
Spinalbord klargøres med spinalsæt, Spinalnål (Orange 25G) gul sprit, Marcain tung, Fentanyl samt lokal analgetica
Tænd Sechersbord.

Peroperativt:

IV-adgang: 1 stk., minimum 1.1 (lyserød) – men gerne 1.3 (grøn). Ekstra PVK anlægges ved mindste mistanke om øget blødningsrisiko.
Lejring: Pt. lejres siddende eller liggende afhængig af anæstesilæges ønske ift. spinalanlæggelse og monitoreres herefter.
Spinal anlægges. Metaoxedrin - 30ml/t startes samtidig med at Marcain indgives spinalt.
Efter spinalanlæggelse: Patienten lejres i rygleje og lejet kippes 15 grader til venstre. Start BT’s måling med 1 minuts interval (fortsættes til barnet er forløst).
Hud-til-hud forberedelse: Varme tæpper/håndklæder fra varmeskabet lægges på mors brystkasse.
Fødselstidspunkt noteres i SP. Fødselstid = Hele barnet ude af uterus.
Efter afnavling gives først Syntocinonbolus 5 IE, herefter Cefuroxim 1,5 g IV. Dette hvis patienten kun har en venflon. Der gives desuden 4 mg Ondansetron IV som standard.
Ved shivering: Her kan man anvende Fentanyl 50-100 mikrogram, Rapifen 0,25 - 0,5 mg, Pethidin 10-25 (max. 25 mg i alt) IV eller Clonidin 37,5 mg. Kan gentages x 1. Desuden brug af varme tæpper.
Ved kvalme: Ved fortsat kvalme kan man give Dexamethazon 4 mg IV. Desuden kan der gives Clemastin 1 mg IV og/eller DHB 0,25 mg IV
Kvalme kan opstå som følge af uterusmanipulation – og her kan Fentanyl afhjælpe kvalme.

Barnet:

Når det er muligt, etableres hurtigt hud-til-hud kontakt mellem mor og barn.
Ved elektivt sectio har jordemoderen det primære ansvar for barnet, medmindre der er behov for lægelig behandling af barnet.
Hvis barnet umiddelbart flyttes til neonatalafsnit, følger pårørende med. Barnet transporteres på Panda-sechersbord. Sechersbord returneres til OP hurtigst muligt.

Pårørende:

Det er tilladt at have en pårørende med til sectio. Den pårørende er primært jordemoderens ansvar.
I forbindelse med luftvejshåndtering ved sectio i GA, bedes pårørende vente udenfor operationsstuen.

Postoperativt:

Smerte- og kvalmeprofylakse: Ved behov gives Paracetamol og Toradol (hvis OK for kirurg).
Overlevering opvågning: Registrér samlet blødning, evt. manglende vaginal blødning (info fra operationssygeplejersken) og plan for udtrapning af evt. konc. s-drop.
Opvågning: Alle patienter skal observeres i opvågning efter sectio. Hvis barnets tilstand tillader det, følger barnet og en pårørende med i opvågning. På opvågningen er det pårørende, der har ansvar for barnet.

Tilbage til top

Køreplan stue 22

Neopuff

BAC-test

Fødeepidural, fødespinal

Indikation

Indikationen stilles af jordemoder ved ukomplicerede igangværende fødsler. Ved risikopatienter skal patienten konfereres med obstetrisk læge. Når patienten er klar, dvs. nylig målt BT, anlagt venflon og overstået toiletbesøg, kontaktes vagthavende anæstesilæge (5810 - dagtid, 5804 i vagten).

Jordemoderen assisterer anæstesilægen ved anlæggelsen og gør epipumpen klar. Jordemoder har efedrin på stuen. Er der brug for assistance, kan anæstesisygeplejerske (###TELEFON### (dagvagt) ###TELEFON### (vagt)) eller speciallæge (###TELEFON###) tilkaldes.

Indikation for fødeepidural

Smertelindring på maternal request eller (og den fødende er indforstået)
Fødselsaftaler, hvor fødeepidural indgår
BMI > 35
Foetus mortus
Gemellifødsel
Præeklampsi / hypertension.

Indikationen kan, udover et patientønske grundet smerter i forbindelse med igangværende fødsel, være:

Præeklampsi
Forventet vanskelig luftvej ved et evt. sectio
Svær adipositas (BMI > 35)
Psykologiske faktorer inkl. foetus mortus
Malign hypertermi.

Kontraindikationer

Koagulationsforstyrrelser (Trombocytter < 100 mia. / l, INR > 1,2) - speciallægevurdering risiko vs. benefit, hvis tal afviger
Innohep (lavdosis < 5000 IE) givet inden for 12 timer. Højdosis > 5000 IE givet indenfor 24 timer
Svær hypovolæmi
Infektion lokalt eller i form af sepsis
Manglende patientaccept
Hjertesygdom m. nedsat cardic output
Allergi overfor lokal analgetika
Usamarbejdsvillig fødende.

Teknik

Patienten informeres af anæstesilægen om bivirkninger og komplikationer: Hudkløe, blodtryksfald (1-5%), temperaturstigning (6-15%) durapunktur (< 1%) og spinal hovedpine (<1%) samt risiko for infektion. Neurologiske komplikationer, - paræstesier og mototisk dysfunktion er meget sjældne.

Patient-samtykke dokumenteres i præskema.

Epiduralkateter placeres lumbalt ved L3/4 eller L2/L3
Kateterer indføres ca. 4-6 cm. (ved overvægtige evt. længere pga risiko for displacering ved lejeændring)
Testdosis: Carbocain eller lidocain 2% m. adrenalin, 2 ml. Pulsen følges ved pulsoxymetri
Pumpen tilsluttes når man har sikret sig at der ikke er spinalt eller vasalt anslag
Der kan enten vælges infusions-ballonpumpe (denne pumpe er under udfasning) eller elektronisk pumpe

Opstart og vedligehold med infusions-ballonpumpe:

Først gives en bolus-dosis: 8 ml bupivacain 0,8 mg/ml med sufentanil 1µg/ml.

Herefter tilsluttes infusions-ballonpumpen med 5ml/t, bupivacain 0,8 mg/ml med sufentanil 1µg/ml.

Ved smertegennembrud kan der suppleres med en bolus bupivacain på i alt 8 ml. bestående af (4 ml. Bupivacain 2,5mg/ml 4 ml fortyndet med 4 ml. NaCl 4) Denne bolus kan gives med minimum 1 times interval. Alternativ bolus: 4 ml. bupivacain 2,5 mg/ml. Administrationen skal ske i samråd med vagthavende obstetriker.

Opstart og vedligehold med automatisk pumpe:

Den elektroniske epi-pumpe giver automatisk en bolus ved opstart på 10 ml. bupivacain 0,625 mg/ml med sufentanil 0,5 mikrg./ml., herefter giver pumpen denne bolus hvert 40. minut.

Ved smertegennembrud kan der via pumpen gives yderligere bolus på 5 ml. bupivacain 0,625 mg/ml med sufentanil 0,5 mikrg./ml. ved et tryk på pumpens PCA knap. Pumpen har lock-out tid på 10 min. efter bolus.

Manglende/utilstrækkelig effekt af epiduralen:

Anæstesilæge kontaktes mhp at vurdere behov for omlægning. Hvis anæstesilægen efter at have testet epiduralen, vurderer at den er korrekt placeret, kan der forsøges med bolus 8 ml bupivacain 1,25 mg/ml eller 4 ml. bupicavain 2,5 mg/ml. Såfremt den automatiske pumpe netop har givet 10 ml. bolus, anbefales at vente 10-15 min. før der gives yderligere medicin. Ligesom det anbefales at pumpen pauseres, hvis der er < 10 min. næste bolus. Patient og jordemoder skal informeres om, at der er risiko for kraftigere motorisk blokade og patienten muligvis ikke kan være oppegående. Der kontrolleres BT og puls hvert 5. min. de første 30 min.

Generelt

Som afslutning på proceduren fremordineres bolus Efedrin 5-10 mg p.n. ved evt. blodtryksfald. (Systolisk > 20 % af udgangsblodtryk)
Efter anlæggelsen vurderes den smertelindrende effekt af jordemoderen. Epiduralen testes ved at vurdere effekten på ve-smerterne eller ved anvendelse af VAS-skala.
Jordemoder genopfylder medicin i pumperne ved behov.

Alternativ: Spinal analgesi til fødende

Indikation: Lindring af fødselssmerter, hvor den fødende er langt i fødslen, samt til motorisk urolige patienter, der ikke kan kooperere til epidural-anlæggelse.

Analgesien forventes at vare maksimalt 2 timer.

Teknik

Lumbal spinal adgang. Der anlægges analgesi med 27G eller 25G atraumatisk nål. Der gives 0,5-1,0 ml Marcain tung 5 mg/ml evt. suppleret med Fentanyl 10-15 mikrogr. Den fødende skal sidde op i 10 min. efterfølgende.

Observation af fødende efter anlæggelse af epidural/spinal analgesi:

Kontrol af BT og puls hvert 5. min de første 30 min. Derefter hver time såfremt patienten er stabil, ellers hyppigere.
Efter bolusdosis observeres puls og BT atter hvert 5. min. de første 30 min.
CTG intermitterende eller kontinuerligt efter afdelingens retningslinjer.
OBS blæreretention, evt. anlæggelse af kateter á demeure.

Komplikationer:

Blodtryksfald: Behandles med Efedrin og IV NaCl som anført. Anæstesilæge kan kontaktes på tlf. ###TELEFON### / ###TELEFON### / ###TELEFON###
Pulsfald: P < 40 behandles med IV Atropin 0,5 mg. Anæstesilæge tilkaldes på ###TELEFON### / ###TELEFON### / ###TELEFON###
Hudkløe: Sufentanil bivirkning. Normalt ikke behandslingskrævende. Kan forsøges behandlet med Naloxon 0,04 mg (0,1 ml) iv.
Sedation: Ses sjældent. Hvis udtalt kan epi-infusion pauseres eller erstattes af opiod-fri blanding
Durapunktur: Informér patienten om durapunktur og mulighed for behandling. Ved durapunktur skal patienten tilses af anæstesilæge dagen efter. (Husk notat i journalen). Hvis der efter 24 timer er svær hovedpine foreneligt med PDPH (Post Dura Punktur Hovedpine), skal patienten tilbydes bloodpatch eller anden behandling.

Det nedsætter ikke frekvensen af PDPH at lade kateteret ligge 24 timer spinalt.

Koffein har ingen effekt på PDPH.

Milde analgetika som paracetamol kan lindre hovedpinen, men fjerner ikke altid behovet for bloodpatch.

Temperaturstigning: Skyldes en ubalance mellem varmeproducerende og varmeafgivende mekanismer i forbindelse med blokaden. Specielt ved langvarigt fødselsforløb 5-6 timer efter kateter-anlæggelse, kan temperaturen stige op til 38,5 grader. Infektion som udløsende årsag skal altid udelukkes. Se i øvrigt instruks om Feber under fødslen.

Seponering af behandling:

Når barn og placenta er født, kan kateteret fjernes in toto, med jævnt træk, mens patienten krummer ryggen let.

Pumpen fjernes fra kateteret og kateteret proppes umiddelbart efter vaginal fødsel eller efter dosering til anæstesi ved kejsersnit.

For vaginale fødsler: Kateteret kan seponeres efter 2 timer, såfremt uterus er velkontraheret og der ikke er retineret placentavæv eller peritoneal rift. I disse tilfælde skal kateteret forblive isidende, indtil den rette behandling er effektueret. Kateteret seponeres først 2 timer efter endt behandling, eller samtidig med anlæggelse af spinal blokade/saddelblok til anæstesiologisk assistance af behandlingen.

For kejsersnit: Kateteret seponeres, når patienten er klar til udskrivelse fra opvågningsafsnittet.

Kateteret fjernes in toto, med jævnt træk, mens patienten krummer ryggen let.

Der henvises til VIP vejledningen Epidural smertelindring sektion omhandlende seponering af epidural kateter, hvis patienten har fået antikoagulerende medicin.

Sectio til patient med velfungerende fødeepidural:

Epidural er velfungerende, hvis patienten har været smertedækket fra navle og nedefter på begge sider af maven. For at sikre, at de sakrale rødder også skal dækkes, skal bagdelen også have været varm.

Epiduralen sprøjtes op med 18 ml Lidokain 2 % med Adrenalin tilsat 2 ml NatriumBicarbonat 1mmol/ml. Der kan tilsættes 50 mikrg. Fentanyl (1 ml). Der gives 10 + 10 ml og blokaden vil efter 3-4 minutter være tilfredsstillende til kirurgi.

Epidural anæstesi er et godt alternativ til såvel spinal som GA, også ved akut sectio. Men der må tages højde for længere anslagstid.

Det kan være indiceret at køre CTG på barnet under opsprøjtning på operationsgangen. Stillingtagen til dette ved obstetrisk bagvagt.

Tilbage til top

Postpartum blødning, anæstesi og behandling

Definition

Postpartum blødning er blødning på 500 ml eller derover efter vaginal fødsel og 1000 ml ved sectio.^1,2,6,12

Primær postpartum blødning ses de første 24 timer efter fødslen.^1,2

Sekundær postpartum blødning ses inden for de følgende 6 uger.^1,2

Blødningsestimering er unøjagtig og ved blødning over 1000 ml, er der stor fare for underestimering.¹

Den gravide patient

Under graviditet øges blodvolumen ca. 50%, primært ved en øgning af plasmavolumen.¹Erythrocytter øges kun 20%, hvilket bevirker en fysiologisk anæmi. Pga. den gravides fysiologisk betingede hypervolæmi, kan den fødende tåle et blodtab på 1000 ml uden nogen nævneværdig påvirkning af blodtryk, hæmatokrit eller hjertefrekvens.¹

Samtidig er den gravide pro-trombotisk pga. øget mængde af næsten alle koagulationsfaktorer.^8,12,14

Normalt opnås hæmostase efter fødslen ved at uterus kontraheres og derved afklemmer de små blodkar samt ved en lokal aktivering af koagulationssystemet.²

Forekomst

PPH forekommer ved ca. 2% af fødsler i højindkomstlande¹, og incidensen er stigende.^6,9,11,14

Fremgangsmåde

Det er vigtigt med god og løbende kommunikation mellem obstetriker og anæstesiolog for at holde overblikket over blødningens størrelse og patientens kliniske tilstand.

Ved blødning over 500 ml tilkaldes vagthavende gynækolog (6242/5962).

Ved blødning over 1000 ml tilkaldes anæstesiologisk afdeling (5804/5803) mhp. intrauterin palpation på operationsgangen.

Akut casebestilling i SP efter aftale (obstetriker - alternativt OP).

Tranexamsyre gives hurtigst muligt hvis blødningen overstiger 500 mL (1g kan gentages efter 30 minutter ved fortsat blødning eller for hver 10 blodkomponenter).^1,10,13

Transfusionsstrategi ved livstruende blødning , henvises til den tværregionale vejledning Livstruende blødning samt kontrollabel blødning - transfusionsstrategi.

Kontinuerlig kontrol af koagulationsstatus mhp. hæmostasemonitorering er nødvendig, da en kirurgisk blødning hurtigt kan blive medicinsk pga. forbrug.^1,6Dog skal elektrolytter også kontrolleres, da hyperkaliæmi og hypocalcæmi ofte ses.^3,4

Fibrinogen vil oftest være den koagulationsfaktor som først bliver forbrugt.^3,12Lav fibrinogen er associeret med øget blødning ved PPH.^14,15

TEG-prøver tages hyppigt i den akutte fase for at målrette blodkomponent-terapien.³

RH blødningsvagten kan altid kontaktes tlf.nr. ###TELEFON###.

Ved præeklampsi gives max. 1 l krystalloid. Blødning over 700 ml erstattes med blod.^1,3

Smerter: Obstetriske procedurer er ofte smertefulde, og tilstrækkelig smertelindring kan lette obstetrikerens adgang til det blødende område.

Anæstesi - obstetriske indgreb og procedurer

Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Akut sectio, grad 1, 2 og 3

Opgavefordeling ved akut sectio

På operationsgangen

Sectio i regional anæstesi

Syntocinon og antibiotika:

Barnet

Pårørende

Transport/Opvågning

Daglig tjek af sectio-stue

Melding og registrering af akut sectio

Fremstilling sectio - elektivt

Køreplan stue 22

Neopuff

BAC-test

Fødeepidural, fødespinal

Postpartum blødning, anæstesi og behandling

Flowskema PPH

Årsager og håndtering

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag