Formål
Samlet oversigt over vejledningerne til de øre-næse-halskirurgiske indgreb samt valg af luftveje til de enkelte indgreb.
Sikre optimal og ensartet anæstesi til patienter, der skal opereres i hoved-/halskirurgisk regi, herunder til patienter, der skal have foretaget operationer i mellemøret.
Definitioner
TIVA - Total intravenøs anæstesi
Vanskeligt luftvejsbord: Rullebord med instrumenter, som afdelingen har til brug ved håndtering af særlig vanskelig luftvej (f.eks. fiberoptisk skop, videolaryngoskop, nødtrakeotomisæt osv.)
Fremgangsmåde
Øre-næse-halskirurgisk indgreb foretages i øvre luftveje, bronkier, spiserør, ører og på halsen.
Operatør og anæstesist deler det samme område på patienten. Det kan give anledning til særlige problemer mhp. valg af luftvejshåndtering og placering af anæstetisten og dennes udstyr.
Luftvejshåndteringen kan være speciel/vanskelig f.eks. på grund af rumopfyldende processer eller andre problemer i øvre luftveje.
Forberedelse
• Link til Præoperativt, - vurdering, prøver og patient information inden anæstesi
• ASA 1-2 patienter skærm præs
• Til ASA 3-4 patienter skal der foreligge fuld journal
• For patienter med rumopfyldende processer i mundhule/øvre luftveje skal der foreligge fuld journal + fiberoptisk beskrivelse af øvre
luftveje, evt. med foto
• BAC test, kun ved:
- Total thyreodektomi
- Trakeotomi
Særlige forhold ved patient eller indgreb kan derudover nødvendiggøre BAS-test
Præmedicin
- ØNH voksen tons patienter: T paracetamol,, T celecoxib og T dexametason
- ØNH børne Tons/AV: T/mixt paracetamol og T/mixt ibuprofen efter vægt
- Hvis børne-tons patienter ikke har villet indtage præmedicinen gives den peroperativt af anæstesi-personalet.
- Alle andre ØNH patienter: Voksne T paracetamol, børn T/mixt paracetamol.
- Ved behov til voksne kan gives tbl. triazolam 0,125 – 0,25 mg
- Ved behov til børn > 1 år kan gives midazolam (injektionsvæske 5 mg/ml) 0,3 – 1 mg/kg per os, blandes med iskoldt koncentreret sødsaft, da det smager bittert (kun peroralt). Alternativt anvendes Buccolam
- Præmedicinering med paracetamol kan tage den bitre smag af midazolam
Fremstilling
• Lejring af operationspatienter på ØNH operationsafsnit
• Voksne -Øre-Næse-Halskirurgiske operationer, Standard ved anæstesi til Børn - Børneanæstesi, standardfremstilling, Instruks
• Ved anæstesi til børn skal der altid være suxametonium 2 mg/kg og atropin 0,01-0,02 mg/kg trukket op i den nævnte mængde.
Før anæstesi
• Information til patienten Vurdering, prøver og patientinformation inden bedøvelse
• Link til, Præmedicineringstilsyn af børn
• Lejring, link til, Lejring af operationspatienter, ansvarsforhold og overordnede principper
• Udspørge patienter om faste, allergier, tænder Anæstesijournal, vejledning i udfyldelse af
• Check af præoperative ordinationer
• Luftvejsvurdering Præanæstesiologisk luftvejsvurdering, Instruks i
• Ved bevidsthedspåvirket patient skal foretages identifikation af patient på ITA af intensiv- sygeplejerske og anæstetist
Identifikation af patienter
Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation
• Standard monitorering i form af BT, EKG, pulsoxymeter, iv-adgang (hos børn kan det udskydes til efter anæstesien er indledt)
Anæstesi
• Vanligvis TIVA, men tilpasses i øvrigt patient og indgreb.
• Med henblik på smertebehandling postoperativt gives i slutningen af anæstesien fentanyl i.v.
• Ved behov kan gives yderligere NSAID og midler mod postoperativ kvalme, afhængig af patient og type indgreb.
• Børneanæstesi i henhold til instruks Børneanæstesi, standardfremstilling, Instruks og Anæstesi til mindre indgreb, børn
• Børn smertebehandles i henhold til børneinstruks Smertebehandling til børn og unge i alderen 1 måned til 18 år
Postoperativt
• Patienten køres til opvågningsstuen med nasal ilt efter behov - Postoperativ observation, modtagelse, monitorering, pleje og behandling
• Smertebehandling efter vanlige retningslinjer for opvågningspatienter, link til Postoperativ smertebehandling, dagkirurgi og
• Postoperativt tendens til PONV link til Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
• Pt. udskrives til sengeafdeling ifølge Opvågningsafdelingens vejledning, link til Udskrivningskriterier for opvågningspatienter
Udskrivningskriterier for opvågningspatienter, Børn 0-15 år
Adenotonsillektomi
Ensartet og optimal anæstesi til patienter, der skal have foretaget adenotonsillektomi i ØNH-afdelingens regi.
Adenoide vegetationer (polypper) opstår ved hyperplasi af det lymfoide væv i loft og bagvæg af rhinopharynx. Fysiologisk fænomen i barnealderen og kaldes kun AV, såfremt der er store mængder og/eller det er ledsaget af infektion.
Tonsiller (mandler) er lymfatisk væv, der tiltager efter fødsel og indtil 6-7 års alderen og reduceres betydeligt i puberteten.
Postoperativt efter tonsillektomi er der som regel mange smerter og tendens til PONV, også de efterfølgende dage.Børn med søvnapnø er mere opioid følsomme, hvorfor fentanyl dosis halveres, de overnatter i børneafdeling til 1. postoperative dag. Ved behov for midazolam præmedicin monitoreres børn med søvnapnø i børneafdelingen med pulsoxymetri og ledsages af børnesygeplejeske til operationsgang.
Indikation for elektiv tonsillektomi f.eks.:
• Børn, hvor store tonsiller kan give symptomer i form af søvnbesvær (apnø, snorken) eller dårlig trivsel.
• Unge med tilbagevendende akutte tonsillitter
• Voksne med søvnbesvær (søvnapnø, snorken) eller dårlig ånde (tungetonsiller).
• Cancerpatienter
Indikation for adenotomi f.eks.:
• Nasalstenose med mundrespiration, dårlig søvn
• Recidiverende øvre luftvejsinfektion / otit
Præoperativt
Vurdering af luftveje
• Grad af obstruktion vurderes (kan evt. medføre vanskelig maskeventilation), ved kombinationen søvn apnø og snorkenkan såvel IV- som inhalationsinduktion vælges.
• Spytsekretion
• Børn er ofte snottede, vurder om de er i deres habitualtilstand, eller om operationen bør udsættes
Fremstilling
Flex larynxmasker af passende størrelser
Præformede tuber af passende størrelser
Tungeholder af passende størrelse
Sevofluran
TIVA, fentanyl, paracetamol, NSAID, ondasentron, dexamatason.
Anæstesi
Luftvej:
• Flexlarynxmasker er førstevalg, med mindre det drejer sig om meget små børn, eller der kræves akut indledning.
• Så lille som muligt for at give otologen mere plads, men dog tæt.
• Når gaggen sættes i, observeres at larynxmaske/ tube ikke afklemmes (se CO2-kurve og tidalvolumen).
Intubation hvis larynxmaske ikke kan tilpasses.
Anæstesimiddel:
• Vanligvis TIVA, ellers sevofluran.
• For at forebygge kvalme og opkastning gives tidligt dexametason og ondasetron (0,1 mg/kg max 4 mg)
• Mod postoperative smerter gives til voksne fentanyl 0,2-0,3 mg samt ketorolac 15 mg (med mindre der er kontraindikationer)
• Mod postoperative smerter gives til børn fentanyl 1-2 mikrogram/ kg samt paracetamol 15 mg/kg og ketorolac 0,5 mg/kg max 15 kg.
Alternativt kan man give til små børn supp. Pamol® 3-5 mg/kg og diclofenac 1-2 mg/kg.
• Bed otologen om at lægge lokalanæstesi (bupivacain) i tonsillejet
Postoperativt
På opvågningsstuen til vurdering efter vanlige kriterier.
OBS Særlig fokus på blødning
Bronkoskopisk fjernelse af fremmedlegeme hos børn
Sikre optimal og ensartet anæstesi til børn ved undersøgelse af øvre luftveje og bronkier med bronkoskopi, fleksibelt eller stift, med henblik på fjernelse af fremmedlegeme i luftvejene
Bronkoskopi :
Børnebronkoskopi foregår med et langt, stift metalrør eller som fiberbronkoskopi via larynxmaske. Ved fjernelse af selve fremmedlegemet fra luftvejene bruges det stive bronkoskop.
Aldersgrænse:
Børn < 2 år bedøves på RH ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer.
Børn > 2 år bør bedøves af speciallæger i anæstesi med særlig erfaring i at bedøve børn. Det kan altid opfyldes i almindelig dagtid.
Overflytning:
Hvis det ikke er muligt at stille med både erfarne otologer og anæstesilæger, bør patienten flyttes til Rigshospitalet, hvis dette i øvrigt er muligt af hensyn til patientens tilstand.
Aftales med akutlægebilen.
Indledning
Det er især i alderen 1 til 3 år, at børn inhalerer forskellige fremmedlegemer. Hyppigt drejer det sig om peanuts. Vær opmærksom på at visse fødeemner (eks. bønner) kan svulme op efter inhalationen, og dermed forværre tilstanden. Olieholdige fødeemner kan give pneumonitis.
Præoperativ vurdering
Specielle forhold:
Symptomer og fund ved fremmedlegemer i luftvejene:
###TABEL_2###I 90 % af tilfældene positiv anamnese
NB! Ved sene symptomer uden tegn til obstruktion er der tid til at lade patienten faste til næste dag og tid til at gennemføre diverse undersøgelser. Det vil altid være bedst at vente med indgrebet, til patienten er fastende, da bronkoskopi ikke sikrer luftvejene.
Inspiratorisk stridor
- Der gives adrenalininhalation 0,03-0,05 ml/kg + saltvand op til 4 ml over forstøver med iltflow 5-7 l/min. Kan gentages efter ½ time
- Link til: Laryngitis acuta stridulans (el. pseudocroup) hos børn
Bronkospasme
- Der gives beta 2-antagonist inhalation, 0,03 ml/kg + saltvand op til 4 ml pr. inhalation over forstøver med iltflow 5-7 l/min. Kan gentages hver 2. time max 1,0 ml
- Link til: Astma bronchiale, akut behandling af børn
Uro
- Præmedicinering bør overvejses nøje og gives ved behov i form af midazolam peroralt eller rektalt eller Buccolam i munden (sjældent).
Spytflåd
- For at mindske spytflåd kan gives præmedicin Atropin (oralt eller rektalt) 40 mikrog/kg som præmedicin 1 time før.
Ødemtendens
- For at mindske ødemtendens kan gives dexametason 0,6 mg/kg i.v., max 12 mg indtil situationen er afklaret
- Information af forældre
- Man bør på forhånd informere forældrene om risikoen for opvågning på ITA, evt. respirator (se nedenfor)
Fremstilling
- Standard til børn.
- Larynxmaske, almindelig, af passende størrelse
- Tube af passende størrelse
- Sevofluran
- Harmonikaslange (svirvel med skorsten)
- Lidocain 10 mg/ml
- Ventoline 0,5 mg/ml til injektion
- Medicin optrukket:
###TABEL_3###
Anæstesi
Anæstesipersonale
- Kontinuerlig tilstedeværelse af anæstesiologisk speciallæge
Anæstesimetode
- Indledning med servofluran-inhalation
- Eventuel intravenøs indledning, afhængig af risikoen for ikke at kunne ventilere patienten og patient compliance
- Skift til TIVA Pga. uundgåeligt luftspild og dermed luftforurening i forbindelse med ventilation på det stive bronkoskop og for at kunne styre anæstesien uafhængigt af ventilationen, kan der skiftes til TIVA efter indledningen.
- Evt. relaksans (depol. eller non-depol.) for at undgå hoste på skopet og dermed øget ødemtendens og risiko for spasmer
Bronkoskopi
- Ved tvivl om fremmedlegeme kan først fiberbronkoskoperes gennem almindelig larynxmaske påsat swirvel med skorsten – dette kan gøres med otologernes fiberskop med sugekanal, mindste larynxmaske, størrelse 2,0 (prøv evt. inden indledningen)
- Det er i øvrigt en god ide at starte med fiberbronkoskopi via larynxmaske, da den raske side altid skal ses efter alligevel. Det er meget mindre traumatiserende end bronkoskopi med stift skop.
- Otolog fører bronkoskopet ned, når patienten er godt bedøvet (og evt. relaxeret).
- Hovedet godt bagoverbøjet, når det stive bronkoskop indføres
- Bronkoskopet føres ofte op og nede flere gange i forbindelse med fjernelsen af fremmedlegemet og efterfølgende kontrol.
Ventilation
- Der ventileres vis det stive bronkoskop, og ventilationen koordineres med otolog. Der skal ikke ventileres, mens der suges eller tages biopsi/fjernes fremmedlegeme.
- OBS! Højt friskgasflow nødvendigt pga. stor utæthed ved siden af bronkoskop. Dette luftspild kan medføre hypoventilation og dermed atelektaser, CO2-ophobning og hypoxi – især ved længere procedurer. Derfor observeres thoraxbevægelser nøje!
- Af hensyn til ovenstående køres med høj inspiratorisk iltprocent.
- I apnøperioderne mellem bronkoskpierne maskeventileres, og i visse tilfælde kan larynxmaske/intubation + ventilation være nødvendigt
Afslutning
- Efter bronkoskopien maskeventilation, larynxmaske eller tube, til patienten er vågen og har sufficient respiration.
- Anæstesilæge til stede på stuen, indtil patienten er vækket.
Supplerende undersøgelse
- Hvis bronkoskopien er blank og der stadig er mistanke om fremmedlegeme, kan der være indikation for oesofagoskopi, da fremmedlegeme i oesofagus kan trykke på trakea hos små børn.
Postoperativt
- Hvis der vurderes at være betydelig risiko for ødemudvikling, eller hvis fremmedlegemet har siddet et stykke tid, så patienten har udviklet pneumoni eller lignende, kan det være nødvendigt at observere patienten på ITA.
- Observation på ITA 6 timer efter bronkoskopi med stift skop.
- Evt. respiratorbehandling i op til et par døgn
- Hvis opholdet på ITA strækker sig over flere dage, flyttes patienten til RH.
Direkte Laryngoskopi
Direkte laryngoskopi foretages dels som behandling af visse benigne tilstande (Reincke ødem, polypper på stemmebånd) og dels som diagnostiske undersøgelse med henblik på malign sygdom i hoved-hals regionen. Nogle patienter er tidligere opereret eller har modtaget strålebehandling. Undersøgelsen kan fortages i apnø, under jet- vetilation eller intubation.
Kommissur laryngoskop bliver anvendt til direkte laryngoskopi i apnø
• El-kedel, hexalite/præformeret tandskinne og eksplorations gel (vandbaseret)
• TOF-watch
• Lige tuber m. cuff 5.0- 6.0
• Swirvel
• Ved JET (link):insufflationskateter (= lige sugekateter), Magilltang, tungeholder
Præmedicinering
Vær opmærksom på overhyppighed af vanskelig luftvejshåndtering hos disse patienter.
Før anæstesi
• EKG-elektroder på skuldre
• Lave hexalite tandskinne / eller evt. protese ud før anæstesiindledning.
• Aftal med kirurg om der skal kigges i apnø (sjældent)
Anæstesi
Hyppigt remifentanil-propofol med relaxans i små doser på grund af det kortvarige indgreb. Ved JET-ventilation er et vist luftspild, hvorfor anæstesigas undgås.
Ofte er proceduren kortvarig, hvorfor det kan være en fordel at tage højde for postoperativ smertebehandling ved administration af fentanyl ved start på anæstesi. Eventuelt suppleret med NSAID.
Luftvej
Anvend lille tube, hyppigst ID 6,0 mm, fiksering i venstre mundvig.
Ved JET anvendes insufflationskateter.
Vågen/sederet intubation med bevaret spontan respiration
At sikre luftvejen hos en patient med forventet vanskelig luftvejshåndtering jf. Luftvejshåndtering - vanskelig intubation og oxygenering hos voksne
Før proceduren startes sikres:
• At patienten er identificeret (5 trin)
• At indikationen er dokumenteret i journalen
• At evt. kontraindikation ikke er tilstede (fx manglende patient compliance, blødning i luftvejen, manglende erfaring med proceduren)
• At patienten er informeret og har givet samtykke til proceduren
• At passende størrelse trakealtube er valgt
• At der er en plan B, hvis proceduren mislykkes
Vanskelig luftvejsbord på stuen.
Fiberskopet alternativt A-skop klargøres med batteri, polysorbat (antidug) påføres linsen, funktion af skopet tjekkes.
Alle patienter monitoreres rutinemæssigt med pulsoxymeter, EKG og non-invasivt BT samt end-tidal CO2 efter intubation.
Fra ankomst til operationsstue gives ilt via et nasalt kateter via Magic airway, A skop/fiberskopt og via sugekatheter i tilfælde af vågen videolaryngoskopisk intubation
Proceduren foretages i lokal analgesi ved behov for analgesi/sedation kan gives:
Kontinuerlig remifentanil infusion 0,1-0,15 mikrogram/kg IBW/min. (IBW= ideal body weight: højde-100 for mænd og højde-105 for kvinder)
Evt. ved behov remifentanil bolus 0,75 mikrogram/kg i.v. og evt ved behov propofol bolus 10-20 mg i.v.
Patienten skal kunne reagere på opfordring, derfor søges patienten sederet svarende til en Ramsey score på 2-4.
Lokal analgesi
Ved nasal adgang: Vasokonstriktion med spray, Lidokain-phenylefedrin 5 %.
Anslagstid 3-5 min.
Lokal analgesi: Oral/nasal adgang
På alle patienter sprayes luftvejen med Xylocain® 10 %. Via Madgic airway gives 2 ml lidokain 40/ml og til ”spray as you go” trækkes 1,5-2 ml 5 % lidokain op i en 10 ml sprøjte indeholdende luft indtil det totale volumen og monteres på A-skopet/fiberskopets arbejdskanal og injiceres ved visualisering af stemmelæberne. Teknikken kan volde vanskeligheder, da injicering af lidokain medfører hoste og samtidig nedsættes udsynet via fiberskopet.
Transtrakealt administration af lokal analgesi er sjældent nødvendigt her gives 50-100 mg lidokain opløst til et volumen på maksimalt 2 ml. Patienten lejres på ryggen med nakken ekstenderet. Membrana Crico-Thyreoidea identificeres som mellemrummet umiddelbart under Cartilago Thyreoideas inferiore kant. Afsprit huden og anvend dernæst en 20 eller 22 G venflon og en 5 ml sprøjte indeholdende 2 ml 5 % lidokain uden luftindhold. Stabiliser thyreoidea brusken med tommel- og 3.-finger med den ene hånd og udfør injektionen med den anden hånd. Diriger kanylen kaudalt under aspiration. Ved sikker luftaspiration trækkes kanylen tilbage over venflonens plastic kateter og sprøjten remonteres på kateteret. Luft-aspiration sikres endnu engang før injektion af lokal analgetika
Alternativt kan 4 ml 5 % lidokain inhaleres via forstøver i 5-7 minutter. Ved ”spray as you go” trækkes 1,5-2 ml 5 % lidokain op i en 10 ml sprøjte indeholdende luft indtil det totale volumen og monteres på fiberskopets arbejdskanal og injiceres ved visualisering af stemmelæberne. Dette gentages 2-3 gange. Teknikken kan volde vanskeligheder, da injicering af lidokain medfører hoste og samtidig nedsættes udsynet via fiberskopet.
Dernæst nedføres tungeholder med lidokaingel på overfladen 1-2 min. Før forsøg på intubation. Husk max. dosis af Lidokain er 3,5 mg/kg!
Faste - Efter lokalanalgesi i svælget skal patienten være fastende i ca. 2 timer på grund af risiko for fejlsynkning.
Tubestørrelse
Lubriker trakealtuben og fiberskop, desuffler trakealtube-cuffen helt og tjek montering på A-slop/fiberskopet.
Ved nasaladgang vælg lange nasaltuber Ved A-skopifiberskopi gennem AuraGain LMA er den maksimale tubediameter der kan passere markeret på skaftet af larynxmasken
A-skopi/Fiberbronkoskopi
A-skop/Fiberskopet føres med synets vejledning gennem munden (næsen). Når pharynx´ bagvægs ses, flekteres fiberskopets spids lidt anteriort og føres forbi den bløde gane. Epiglottis og aryrearegionen visualiseres. Under synets vejledning føres skopet mellem stemmelæberne indtil trakealringe og carina ses. Når skopet er ved carina, føres tuben ned i trakea, skopet retraheres og tuben cuffes og beliggenheden kontrolleres med end-tidal CO2. Ved modstand ved forsøg på avancering af tuben over fiberskopet, trækkes trakealtuben lidt tilbage roteres 90°med uret, og tuben forsøges ført ned igen.
Assisterende personale foretager kæbeløft = Jaw Thrust under proceduren for at løfte tunge-basis væk fra pharynx bagvæg og forbedre visualiseringen af larynx´strukturer.
Der gives propofol i.v.
Tubeplacering kan kontrolleres ved at føre fiberskopets spids til carina, dernæst markeres på fiberskopet med to fingre ved den proksimale frie kant af tuben. Skopet retraheres til man gennem fiberskopet ser tubespidsen. Tubens afstand fra carina måles som fingrenes (på fiberskopet) afstand over den frie tubelant. Tuben-spidsen afstand fra carina bør være 3-5 cm.
Husk at patienter med luftvejshåndteringsvanskeligheder under anæstesi induktion også kan volde vanskeligheder ved ekstubation!
Jetventilation
Anvendes sjældent
Anvendes ved patienter med stemmebåndsproblemer, hvor en almindelig tube vil være til gene for den kirurgiske behandling / undersøgelse. Jetventilation direkte via stift skop anvendes sjældent. Jetventilation anvendes oftest ved benigne lidelser som Reinckes ødem, ødem i slimhinde på stemmelæber og polypper, især hvis de er placeret bagtil på stemmebåndet.
Hvis man ikke er erfaren i jetventilation skal dette undlades.
Fremgangsmåde
Jetventilationer et åbent ventilationssystem. Ekspirationsluften skal passere frit tilbage på ydersiden af det kateter eller den kanyle patienten ventileres gennem.
Der skal være fri passage for ekspirationsluften forbi larynx og svælg ved hjælp af tungeholder eller kirurgens kommisurlaryngoskop. Ved obstruktion vil der opbygges overtryk i lungerne med fare for barotraume (pneumothorax). Hvis forhåndsindstillet pausetrykgrænse (PP) eller end-inspir trykgrænse (PIP) overskrides stopper Jetventilatoren øjeblikkeligt og en akustisk alarm starter. Først når obstruktionen ophører, fungerer Jetventilatoren igen.
Fremstilling
Før tilslutning til netstrøm, afprøves akustisk alarm (s.15 i brugervejledningen). O2 og atmosfærisk luft tilsluttes, derefter strøm
Testindstilling (se brugsanvisning s. 15-16)
• Sugekateter med lige spids 14-16 F til voksne. Fra sugekateterspids markeres med plaster ved ca. 30 cm (brug mål på bord)
• Konnection fra jetventilator sættes på sugekateter
• Magilltang, lidokaingel, tungeholder
• El-kedel, hexalite/præformeret tandskinne og eksplorationsgel (vandbaseret)
• Lige tuber str. 5,5 og 6,0 i beredskab
Intubation
Oralt eller nasalt med sugekateter 14-16 F (lige spids). Ved brug af tyndere kateter skal dette have sidehul. Kateterspidsen skal ligge godt over carina. Ved laserkirurgi benyttes samme type sugekateter dækket med aluminiumsfolie. Oral intubation, da aluminiumsfolien kan skade næseslimhinden.
Tidalvolumen
###TABEL_4###
Minutvolumen
Med 150 cpm 250-300 ml/kg kropsvægt
Observér
1. Thoraxbevægelse, egal ventilation
2. Fri passage af ekspirationsluft
3. Arbejdstryk og FiO2
Børn
Jetventilation kan anvendes til børn over et år. Oral eller nasal intubation med 10-12 F sugekateter (lige spids og sidehul). Brug tabel over tubelængde.
Der gælder samme forholdsregler som for voksne, vær specielt opmærksom på fri luftpassage
OBS: Ved laserkirurgi skal FiO2 være max 0,3. Dersom FiO2 må øges til over 0,4 bar bør laser ikke anvendes på grund af brandfare. Ved jetventilation > 1 time skal blodgasser kontrolleres
Ved forhøjet paCO2
Forøg arbejdstrykket og/eller inspirationstiden, eller reducer eventuelt frekvensen
Ved reduceret pa02
Forøg FiO2. Forøg evt. frekvensen
Anæstesi
Ved Jetventilation skal pt. have TIVA
Ved afslutning af anæstesien kan pt. vågne med sugekateteret in situ og med pågående jetventilation. Frekvens og arbejdstryk reduceres så paCO2 stiger. Der er risiko for laryngospasme når pt. vågner, OBS øget luftvejstryk! Dette kan undgås ved at slukke ventilatoren, evt. ved intimitterende ventilation.
Monitorering
Standard ETCO2 kan evt. måles gennem øresug, som kobles til CO2 – slangen. Øresug lægges i patientens mundvig og CO2 måles på Siestaen.
Postoperativt
Observation på opvågningsstuen, nogle patienter vil have fået taleforbud af Øre-Næse-Hals læge.
Udskrivelse til sengeafdeling efter Opvågningsafdelingens vejledning.
Kirurgisk trakeotomi
ØNH-lægen laver en incision mellem 2. og 3. trakealring (vanligvis), hvorigennem trakealkanylen indføres.
I øvrigt kan man tale om perkutan dilatationstrakeotomi, minitrach, nødtrakeotomi.
Det første døgn efter en trakeotomi, er der risiko for at trakealhullet lukker til, hvis trakealtuben falder ud. Man kan evt. aftale med kirurgen, at han laver en operation, hvor denne risiko minimeres (Bjørk eller andet).
Bjørk trakeotomi: Der laves en inferior flap af trakea, denne sys fast i huden.
Formålet med en trakeotomi kan være
- at skabe frie og sikre luftveje
- bevidstløse, ansigtsskader, epiglottit, strubecancer, svælgparese og risiko for aspiration - at drænere luftvejene (sugning)
-store sekretmængder og nedsat hostekraft - langvarig respiratorbehandling
- med henblik på øget patientkomfort, mindre sedationsbehov, nemmere mundpleje, bedre patientkommunikation, hurtigere respiratorudtrapning.
Præoperativt
Efter aftale mellem kirurg og anæstesiolog besluttes det, om indgrebet evt. skal udføres i LA/LA + Remifentanil analgesi, hvis UA er for risikabelt.
Hvis patienten ikke er intuberet skal der laves grundig luftvejsvurdering, der kan ofte være behov for alternative intubationsmåder som f.eks. vågen/sederet fiberintubation eller behov for lille tube.
Hvis det drejer sig om ITA-patient, skal der beregnes mindst 2 timer til hele indgrebet, knivtid vanligvis 1-1½ time.
Kirurgisk trakeotomi foregår på operationsgangen, som regel på ØNH-operationsgang.
Fremstilling
Hvis patienten skal intuberes, ofte indikation for - "vanskelig luftvejs bord" på stuen
Ved ITA-patient udvidelsesmodul til monitor
Operationspersonalet for ØNH har trakealtube og swirvel.
Anæstesiapparat, assistancebord og dropstativ placeres ved hovedgærdet.
Ved ITA-patient hentes den røde transporttaske samt respirator
Hvis der gives pressorstoffer eller lignende gives dette med fra ITA.
Anæstesi
Ved LA gives evt. remifentanil som infusion
Ved GA bruges vanligvis propofol/remifentanil, evt. suppleret med rocuronium. der kan også anvendes sevofluran.
Intubation som afgjort ved den præoperative vurdering.
En ITA-patient skal afhentes af anæstesisygeplejersken og følges til ØNH-operationsgang af en ITA-læge (da lægen på ØNH er alene og ikke kan forlade operationsgangen). Hvis der er mange slanger mm. skal ITA sygeplejersken følge med og assistere, indtil patienten er kommet godt på lejet.
Patienten lejres med hovedet bagoverbøjet og støtte under skuldrene, for at præsentere trakea bedst muligt. ØNH-lægen medvirker til lejring.
Tubeskift
Der skal være anæstesilæge på stuen, når kirurgen skal til at lave incision i trakea.
For at undgå at der bliver skåret hul i cuffen under ovenstående procedure, føres tuben efter afcufning ned i højre hovedbronchie, og cuffes op igen.
Når der er hul i trakea, trækkes den afcuffede tube tilbage, indtil tubespidsen er lige forbi hullet. Kirurgen indsætter og opcuffer trakealkanylen, swirvel påsættes og man sikre sig, at patienten ventileres.
Den orale (nasale) tube fjernes først, når trakealkanylen er sikret. Sidstnævnte ved behov for re-intubation, hvis trakealkanylen accidentielt fjernes.
Postoperativt
Som standard skal patienten ligge på ITA til 6 timers observation, herefter kan ikke-ITA patienter komme på ØNH-stamafdelingen.
Hvis der ikke er plads på ITA, skal patienten på opvågningsplads i 6 timer, herefter kan patienten flyttes til ØNH-stamafdeling. ØNH-lægen skal informeres, så afdelingen kan tage sine forholdsregler.
Patienten observeres og behandles efter vanlige retningslinjer.
Der skal specifikt observeres for blødning.
Hvis der er meget irritationshoste, kan man forsøge at give lokalanæstesi lokalt, f.eks. xylokain spray i trakealkanylen.
Laserkirurgi i øvre luftveje
Sikre optimal og ensartet anæstesi til patienter, som skal have foretaget laserkirurgi i øvre luftveje.
Afgrænsning
Laserkirurgi med CO2 laser
Patienter med papillomer i larynx eller ved stemmebånd
Patienter med excessiv snorken uden søvnapnoe, som skal have lavet UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik) ved hjælp af laserkirurgi.
Fremstilling
• TIVA med relaksantia
• Lasertube med special stilette, mindst mulig tube ved stemmelæbekirurgi.
• NaCl til inder- og yder cuff
• Hexalite/præformeret tandskinne, elkedel og eksplorationsgel (vandbaseret)
• TOF-watch
• Evt.Vanskelig luftvejsbord på stuen
Procedure
• Fiksering af tube, så den er nem at seponere i tilfælde af brand udløst af laseren.
• Tubeplacering aftales med kirurg
• NaCl eller luft i først den inderste og så den ydre cuff
• FiO2 må max være 30 %
• Patientsikkerhed: Patientens ansigt dækkes med våde bleer. Tuben dækkes med våde mecher
• Personalesikkerhed: Sikkerhedsbriller. Partikelfiltermaske udleveres af OP, hvis patienten har papillomer
• Ingen trafik på stuen under brug af laser
Anæstesiafslutning
0,1 mg fentanyl ca. 10 min før afslutning
15 mg ketorolac, hvis ingen kontraindikationer og kirurg accepterer
Evt. revertering af neuromuskulært blok jf. Neuromuskulær revertering, Instruks
Postoperativt
Evt. stemmehvile (spørg kirurg)
Specifikt for øreoperationer
Definitioner
Mellemøre = cavum tympani
Øreknogler: hammer = malleus, ambolt = incus, stigbøjle = stapes
Trommehinde = membrana tympani
Indre øre = labyrinten består af øresneglen = cochlea og ligevægtsorganet = buegangene
Myringoplastik (= tympanoplastik type 1) er en operation på trommehinden
Tympanoplastik type 2 og 3 er operation på øreknoglerne + evt. resektion af processus mastoideus.
Stapedotomi = operation hvor der indsættes protese i stigbøjlens fodplade, ofte ved hjælp af laser. Den udføres, når patienten har otosklerose.
Otosklerose = vækst af knogle ved stigbøjlen, så denne fikseres og hørelsen nedsættes.
Cholesteatom (benedder) er en ophobning af cholesterolholdige masser, der kan nedbryde omgivende knoglevæv. Kan opstå som komplikation til kronisk otit. Fjernes operativt f.eks. ved udmejsling i processus mastoideus.
Indgreb omfatter:
• Myringoplastik
• Tympanoplastik
• Stapedotomi
• Cholestatomresektion
Mellemøret er et luftfyldt hulrum mellem trommehinde og øresnegl, 3 små øreknogler (hammer, ambolt, stigbøjle) danner en bevægelig kæde, der overfører og forstærker lyden fra trommehinde til øresnegl. Trommehinden afgrænser ydre øre fra mellemøret.
Ved tympanoplastik forstås en plastisk operation, der tilstræber at forbedre transmissionen i ørets lydledende apparat. Indgrebet udføres enten via øregangen eller via adgang bag øret, evt. foretages resektion af processus mastoideus. Fascie til trommehinde tages bag øret.
Til alle øreoperationer benyttes mikroskop. Det er vigtigt, at patienten ligger helt stille.
Der skal være ro på stuen, når der f.eks. bruges laser, eller når en protese indsættes.
Der kan være tendens til kvalme og svimmelhed (”køresyge”) ved type 2 og3 tympanoplastik pga. af eventuel påvirkning af balancenerven peroperativt.
Præoperativt
Fremstilling
Anæstesiapparat placeres modsat side af øret, der skal opereres. For at man kan være der på højre side af patienten kan det være nødvendigt med ekstra "knæ" ved udtag for in-og exp. slangerne.
Som regel må pc-en skubbes bag anæstesiapparatet.
Tube, præformeret eller lige.
Ved oplagt myringoplastik kan man efter aftale med ØNH-lægen bruge larynxmaske.
BIS.
NB! Laserbeskyttelsesbriller ved stapedotomi.
Anæstesi
TIVA, evt. sevofluran
Rocuronium og TOF. Patienten skal ikke nødvendigvis relakseres, men det er meget vigtigt, at han ligger helt stille under visse procedurer! Rør ikke ved operationslejet!
En præformet tube placeres mest hensigtsmæssigt i midterlinien, lige tube i siden modsat øret, der skal opereres.
Tubeforlænger ofte en god idé for at slangerne kan nå.
På otologens anmodning kan gives N2O 50 % for at udspile trommehinden.
Ved type 2 og 3 tympanoplastik kan gives ondansetron og dexametason.
Postoperativt
Ved ”køresyge” kan man overveje clemastin og/eller dexametason.
Thyreoidea og parathyreoidea operationer
Sikre optimal og ensartet anæstesi til patienter, der gennemgår operationer på gld. Thyreoidea og Parathyroidea (skjoldbruskkirtlen, bi-skjoldbruskkirtlerne).
Thyreoidektomi kan være delvis, hvor kun en del af gld. thyreoidea fjernes (f.eks. hemithyreoidektomi) eller total.
Hvis der er tale om cancer eller intrathorakal struma, opereres de som hovedregel ikke på Nordsjællands Hospital.
Ved adenomer eller cyster i gld. thyreoidea eller ved cancer og store strumaer, der komprimerer trakea, er der indikation for fjernelse af mindre eller større dele af skjoldbruskkirtlen.
Ved forstyrrelser i calciumstoftskiftet er der indikation for fjernelse af gld. parathyroidea.
Ved parathyreoidektomi fjernes alle gld. parathyroidea.
Præoperativt
Til total thyreoidektomi skal foreligge Hgb og BAC-test.
Fremstilling
• Anæstesibord + anæstesipersonale placeres så langt nede mod fodenden som muligt, på patientens venstre side
• Specialtube (str.: 6-7-8)) med elektroder udleveres af operationspersonalet - tubestørrelsen så stor som muligt, så elektroderne er nær stemmelæberne.
• Videolaryngoskop
Udstyr samles i kasse, placeret i skab 11, hylde 7:
- Forlængerslange med 3- vejshane, 100 cm
- Stilette
- Cornea-care til øjnene
- Forlængerslange til cufftrykmåler
- Ekstra lange ventilationsslanger
- Tubeforlænger
- Svamp
- KAD (afhængig af anæstesitid, vanligvis 180 minutter- der henvises til vejledning ”Postoperativ urinretention. Forebyggelse og behandling af”
- Tranexamsyre 1 g efter ordination
Anæstesi
- Enten TIVA eller sevo/remifentanil, hvor der indledes med propofol, indtil tuben er korrekt placeret.
- Rocuronium, kun til intubation, da der bruges nervestimulator under indgrebet for at identificere nn.recurrentes.
- Tranexamsyre -1 g gives efter ordination af kirurg.
- Smertebehandling med fentanyl 2-3 mikrogram/kg. NSAID efter aftale med kirurg.
- Til forebyggelse af PONV gives enten ondansetron 4 mg eller dexametason 8 mg. To-stofsbehandling til fertile kvinder.
Anæstesi til parathyreoidektomi - brug vejledningen, som til thyreoidektomi
- Blodprøvetagning til PTH måling.
- OP har blodprøveglas, adapter og blanket til lab.
- Der skal tages 2 blodprøver af anæstetisten.
- Den første tages, når patienten sover.
- Den anden blodprøve 10 min. efter udtagning af glandula parathyreoidea.
- Blodprøveglasset vendes 10 gange, og prøvetagningstidspunktet noteres på blanketten.
- OP sørger for at orientere lab., så de er klar til at modtage prøverne.
- Prøverne hentes straks af serviceassistent, som er adviseret lige inden sidste prøve tages.
Procedurer og lejring
- Patienten intuberes med videolaryngoskop. Specialtuben placeres, så stemmelæberne er midt i det blåt mærket område på specialtuben (elektroderne), den røde ledning proximalt på tuben skal være til højre. Kirurgen verificerer den korrekt tube-beliggenhed med det samme, før og efter lejring af hoved.
- Når patienten er intuberet påmonteres flexslange.
- Tuben fikseres bagud ved hjælp af svamp, tørklæde og plaster/lus.
- I fællesskab med kirurg lejres patienten: Hovedgærdet sænkes og evt. vippes. Dette for at gld. Thyreoidea præsenterer sig bedst muligt.
Hvis der er behov for eleveret overkrop, lægges patienten først i Trendelenburg (for at undgå at han rutsjer). Pt. lejres som en ”sovseskål”. Herved opnås gode forhold for kirurg, samtidig med at risikoen for hypotension mindskes.
- Begge arme ned langs siden, hænderne eleveres lidt for at undgå ødemer.
- Anæstesibord + anæstesipersonale placeres nede mod fodende på patientens venstre side.
Postoperativt
- Hovedgærdet eleveres- , mindst 30 grader.
- Patienten skal være som hovedregel være 2 timer på opvågningsstuen af hensyn til risikoen for respiratoriske problemer i tilfælde af blødning.
- Patienter til totalthyreoideaectomi skal ligge til opvågning i 2 timer
- Patienter til hemihyreoideaectomi skal ligge til opvågning i 1 time
- Patienter til parathyreoideaectomi skal ligge til almindelig opvågning, indtil de opfylder udskrivningskriterier
- Herefter flyttes patienten til Øre-Næse-Halsafdelingen.
- Smertebehandling efter vanlige retningslinjer for opvågningspatienter.
Thyroplastik
Operationen foregår i let sedation til Ramsay Sedationsscore 2-4 (tabel 1), da forskellige protesestørrelser skal kunne afprøves med patientens stemme. Nedenfor er anført vejledende doser af remifentanil og propofol anvendt som infusion.
Monitorering - Som i øvrigt ved ØNH-anæstesi.
- Ilt gives på nasalkateter med capnometrimåling. CO2 målingen er kun vejledende.
- Placering af anæstesiapparat som til trakeotomi, ved hovedgærde.
- Husk forlængerslange på dropsæt og forlængerledning til saturationsmåling.
Anbefalinger ved administration af remifentanil 60 µg/ml
###TABEL_6###
Ved doser over 12 ml/time tilslut propofol. Undgå bolusdoser af remifentanil. Ved behov for enkelt bolusdosis, giv 10-20 mg Propofol i.v.
Anbefalinger ved administration af propofol (10 mg/ml)
###TABEL_7###
Efter operation køres patienten til opvågningen.
Tons á chaud
Optimal og ensartet anæstesi til patienter, der skal have foretaget tons a chaud i ØNH-regi
Tons á chaud = "varm" tonsillektomi, der udføres i inflammeret væv ved peritonsillær absces
Trismus = tonisk kontraktion af kæbemusklerne, så munden ikke kan åbnes. Kan udløses af smerter
Gag = mundspærre, som holder munden åben under indgreb i mundhulen
Postoperativt efter tonsillektomi er der som regel mange smerter og tendens til PONV, også de efterfølgende dage.
Fremgangsmåde
Operationsindikation er peritonsillær absces med risiko for larynxødem og aspiration af pus fra perforeret absces.
Præoperativt
NB! Mundåbning vurderes, da der ofte er trismus.
Trismus kan mindskes med god smertebehandling. Hvis patienten ikke er i smertebehandling kan gives suppositorier paracetamol og diclofenac ca. 1 time inden operation. Mundåbning på ca. 1 ½ cm acceptabel.
Vurder grad af obstruktion – ved bilateral absces/inflammatorisk hævelse kan intubation være meget vanskelig.
Spytsekretion, da der kan være synkebesvær
Fremstilling
• Luftvej: Præformede tuber af passende størrelser med stilette
• Tungeholder af passende størrelse
• Medicin i passende dosering til evt. akut indledning: tio, suxa, atropin
• Sevofluran
• TIVA, fentanyl
• Paracetamol, NSAID, ondansetron, dexametason gives rutinemæssigt efter lægeordination.
• ”Vanskelig luftvej” bord på stuen!
• Evt. ketamin, midazolam.
Før anæstesi
• I særlige tilfælde med svær trismus kan abscessen evt. punkteres af otolog inden anæstesiindledning.
• Hav det kraftige sug fra ØNH klar ved indledningen
• Otolog på stuen ved indledning
Anæstesi
Fentanyl 50-100 mikrogram gives tidligt, så man kan vurdere effekten på trismus.
• Akut Indledning med god relaksation, der kan mindske trismus, dog er effekten ikke slående. Brug videolaryngoskop.
• Vanligvis TIVA, ellers sevofluran
• Når gaggen sættes i observeres, at tuben ikke afklemmes (se både CO2-kurve og expiratorisk Tidal Volumen)
• Nogle kirurger lægger LA i tonsillejet
• For at forebygge kvalme og opkastning gives tidligt dexametason og ondansetron (0,1 mg per kg max 4 mg)
• Mod postoperative smerter gives til børn over 10 kg gives fentanyl 1-2 mikrogram/kg samt paracetamol 15 mg/kg og ketorolac 0,5 mg/kg max 15 mg.
Alternativt kan man give supp Pamol® 3-5 mg/kg og ketorolac 1-2 mg/kg.
• Til smertebehandling af voksne gives vanligvis fentanyl 2-300 mikrogram samt ketorolac 15 mg
(NSAID gives efter aftale med otolog)
Postoperativt
På opvågningsstuen til vurdering efter vanlige kriterier
Særlig fokus på blødning
Tonsilefterblødning
Ensartet og optimal anæstesi til patienter med efterblødning efter adenotomi og tonsillektomi..
Definitioner
2 generations LMA = larynxmaske, hvorigennem der kan fiberoptisk intuberes og anlægges ventrikel sonde.
Præformet tube= tube, der er bøjet, så den kan placeres ned langs hagen.
"Vanskelig luftvej" bord: Diverse redskaber til at håndtere en vanskelig luftvej. Der findes 3 borde, placeret på centralOP, ITA, og ØNH-OP. De er indrettet på samme måde.
Fremgangsmåde
Tonsilefterblødning kan forekomme tidligt, hvis hæmostasen ikke har været tilstrækkelig i forbindelse med den primære operation, eller sent - efter 5-12 dage.
Efterblødning efter adenotomi eller tonsillektomi forekommer sjældent, 2-3 %.
Præoperativt
Blødning vurderes
BAC-test og evt. blod bestilles.
Patienterne, især børn, kan være cirkulatorisk ustabile på grund af blødningen. Derfor sørges for gode kar-adgange, og så vidt muligt indgives væske/blod inden anæstesien.
Der gives som hovedregel ikke præmedicin, så reflekserne bevares.
Fremstilling
Præformede tuber af passende størrelser, ved akut indledning monteret med stilette
Sevofluran
Medicin i passende dosering til evt. akut indledning: propofol, suxa, atropin
TIVA, fentanyl
”Vanskelig luftvej” bord på stuen!
Det kraftige sug fra ØNH skal være parat
Anæstesi
Otolog på stuen ved indledning, klar til nødtrakeotomi hvis nødvendigt.
Akut indledning. Der præoxygeneres så godt som muligt.
Der kan være ret kraftig pågående blødning, hvorfor patienten placeres siddende med bakke til opsamling af blodet, så længe som muligt dvs. til Tio/Suxa er givet, hvorefter hovedgærdet hurtigt lægges ned med bevaret cricoideatryk.
Vanligvis TIVA, ellers sevofluran
NB! På grund af blødningen kan skopi og evt. videolaryngoskopi, ofte være meget vanskeligt.
Ved meget kraftig blødning, så oversigt er umulig, anbefales anlæggelse af 2. generations LMA fx. Aura-Gain LMA. Når patienten kan ventileres, foretages fiberoptiskintubation via Aura-Gain LMA.
Perioperativt
For at forebygge smerter samt kvalme og opkastning gives fentanyl, ondansetron, dexametason efter afdelingens instrukser.
På opvågningsstuen til vurdering efter vanlige kriterier.
Særlig fokus på blødning
Tubulation
Indledning
Tubulation af trommehinde er et indgreb, hvor der sættes dræn i trommehinden for at drænere væske, som er ophobet bag trommehinden. Drænet tillader væske at komme ud af mellemøret og luft at komme ind.
Foretages næsten udelukkende på børn.
Præoperativt
Fremstilling
Maske, -almindelig larynxmaske
Anæstesi
Vanligvis TIVA og almindelig larynxmaske. Barnet kan holdes på spontan respiration ved at reducere remifentanil-dosering jf. Spontan ventilation ved Ultiva anæstesi
Evt. spontan respiration på maske med sevofluran eller propofol/fentanyl.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
VIP
Anæstesijournal i SP, udfyldelse af - Instruks
Børneanæstesi, standardfremstilling, Instruks
Diabetes - behandling af børn og unge med diabetes ved operative indgreb
Faste i forbindelse med anæstesi
Indikation for blodkomponentbehandling hos ikke-blødende patienter
Lejring af operationspatienter, ansvarsforhold og overordnede principper
Lokalanæstetika, systemisk toksisitet, diagnostik og behandling
Perifere nerveblokader til voksne
Præmedicineringstilsyn af børn
Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
Postoperativ smertebehandling, dagkirurgi
Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
Postoperativ urinretention. Vejledning om forebyggelse og håndtering af
Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn
Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation
Øre-Næse-Halskirurgiske operationer, Standard ved anæstesi til
Nationale rekommandationer
RADS 2016: Blødning under antitrombotisk behandling
DASAIM 2014: Vejledning i perioperativ væskebehandling
DASAIM 2013: Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og
DASAIM 2016: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling