Afsnitsterapeuter, brugeroprettelse, registrerings- og dokumentationspraksis

Målgrupper:

• CBAS-brugere og SP-nøglepersoner i afdelinger, der ansætter egne afsnitsterapeuter.
• Afsnitsterapeuter.
• Læger og sygeplejersker.

Anvendelsesområde:

• Oprettelse af adgange til dokumentation og ydelsesregistrering i Sundhedsplatformen.
• Retningslinjer for fysioterapeuters/ergoterapeuters dokumentation og ydelsesregistrering.

Tilbage til top

Afsnitsterapeuter: Fysioterapeuter/ergoterapeuter, ansat i sengeafsnit med reference til afdelingssygeplejersker.

CBAS: Centralt Bruger Administrations System.

SP: Sundhedsplatformen

Tilbage til top

1. Opgaver for afdelingssygeplejerske

Afdelingssygeplejersken tilmelder afsnitsterapeuter til SP-kurser, både terapeutdelen og sygeplejedelen.

2. Opgaver for afdelingens CBAS-bruger

1. Ved oprettelse af medarbejderen i CBAS skal der være særlig opmærksomhed på at få valgt det relevante afsnit i stamdata, f.eks. HIHI0842.
2. Vælg adgangsskabelon "Fysioterapeut" eller "Ergoterapeut".
3. Vælg "GS!Åben/OPUS, GOP og GS-behandler, udover netværksadgang osv.

3. Opgaver for afdelingens SP-nøgleperson eller afsnitetera

Følgende opgaver iværksættes efter adgange er etableret via afdelingens CBAS-bruger:

1. Standardteksten "Indledende vurdering" skal oprettes Standardnotat Indledende vurdering

4. Retningslinjer for fysioterapeuters/ergoterapeuters dokumentation og ydelsesregistrering

• Grov funktionsevnevurdering dokumenteres i vurderingsskemaet "Vurdering" (fysioterapeutisk vurdering) samt vurderingsskemaet "Mobilitet".

• I de tilfælde, hvor der herudover foretages en indledende fysioterapeutisk vurdering mhp at afdække om der har været et funktionstab i forbindelse med indlæggelsen, og dermed et evt. behov for videre henvisning til genoptræning under indlæggelse, dokumenteres denne vurdering i et enkeltstående kontinuationsnotat ved anvendelse af smartphrasen afsnitsfysIND/afsitsfysB med samtidig registrering af SKS koden ZZ5049.

• I de tilfælde, hvor patienten alene har behov for vedligeholdende mobilisering under indlæggelsen og i den forbindelse instrueres i træningsøvelser og træningsaktiviteter dokumenteres dette i SP med samtidig registrering af SKS koden BLNA.

• Almindelig mobilisering i patientforløbet registreres ikke med ydelseskoder, kun hvis mobilisering og forflytning har karakter af en egentlig genoptræningsseance registreres en SKS ydelseskode.
• Løbende statusbeskrivelser af patientens mobilitet og udskrivelsesplan sker i SP i vurderingsskemaet "Mobilitet" eller under funktion og aktivitet i vurderingsskemaet"vurd/pleje".
• Kontakt til pårørende dokumenteres i SP i vurderingsskemaet "vurd/pleje" under afsnittet social - samarbejde med pårørende.

• Sundhedsfaglige observationer af relevans for patientforløbet (f.eks. ændring i funktionsniveau og respiration, ødem, smerter) dokumenteres i kontinuationsnotat i SP. Det samme sker hvis der opstår komplikationer eller sker en utilsigtet hændelse i forbindelse med fysioterapeutens kontakt med patienten. Registreres med SKS kode ZZ5049, hvis der ligger en undersøgelse til grund.

• Andre relevante ydelser, der kan udløse registrering af SKS koder og et evt. kontinuationsnotat i SP kan være:

BGF Opfølgning med lungefysioterapi

BVD Instruktion og rådgivning til patienten ifm. fysioterapeutiske/ergoterapeutiske ydelser

BTNB Rekvirering og tilpasning af hjælpemidler

BLNR Afprøvning af funktioner (f.eks. trappegang for at sikre at patienten kan udskrives til hjem med trapper)

BTNA Funktionstræning f.eks. vedligeholdelsestræning af basale færdigheder som forflytninger, gang o.lign.

BVA Kommunikation - også med kommunerne

Tilbage til top

• CBAS-bruger er ansvarlige for oprettelse af bruger.
• Afdelingssygeplejersken er ansvarlig for at kontakte afsnitsterapeut, der kan introducere den nyansatte til registreringspraksis i SP.
• Den introducerende afsnitsterapeut er ansvarlig for introduktion til registreringspraksis for fysioterapeut/ergoterapeut.

Tilbage til top

Journalføring for indlagte og ambulante patienter, fysio- og ergoterapeuters

SKS registreringsvejledning for fysioterapeuter og ergoterapeuter

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) BEK nr. 1090 af 28/07/2016, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. BEK nr 1090 af 28/07/2016 (Gældende)

Tilbage til top

Tilbage til top

Standardnotat Indledende vurdering

Tilbage til top