Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Patientforløbet skal sikre en ensartet høj faglig kvalitet, koordinering og kontinuitet i modtagelse, diagnostik, pleje og behandling af børn, som skal have fjernet mandler samt deres forældre
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og Sygeplejersker i ØNH
Forældre til børn/ børn som tonsillektomeres i ØNH
Børn under 15 år
Indholdsfortegnelse:
Indikation for operation
Information til forældre (og barn)
Sygeplejesamtale
Anæstesiologisk præsamtale
Operation
Postoperativt
Kriterier for udskrivelse
Udskrivningssamtale med sygeplejerske
Opfølgende telefonsamtale
Fremgangsmåde
Patienten henvises fra egen læge eller ørelæge.
Patienten og forældre får en tid i ambulatoriet.
Når patienten og forældre er 1. gang i Ambulatoriet optager lægen anamnese og udfører relevant objektiv undersøgelse.
Indikation for operation
1. Tonsilhypertrofi med fx obstruktiv søvnapnøe (OSA) eller væksthæmning (moderat evidens).
2. Tilbyd kun efter nøje overvejelser tonsillektomi til børn under 12 år med recidiverende akut tonsillitis, da der kun er beskeden gavnlig effekt sammenlignet med ingen kirurgi (lav evidens). Patienten skal som minimum opfylde nedenstående kriterier:
• Mindst 5 tilfælde pr år eller 3 tilfælde pr år i 2 år.
Tilfældende af tonsillitis skal være diagnosticeret ved læge og opfylde mindst 2 af 4 kriterier:
• Temperatur > 38,3 C
• Cervical lymfadenit
• Tonsilbelægninger
• Fravær af hoste
3. Peritonsillær abcess eller recidiverende halsbetændelser med særlige forhold (evidens grad B-C).
Ved alder < 3 år skal indikationen bekræftes af speciallæge. Hvis patienten ikke opfylder indikation for operation afsluttes patienten, eller der aftales opfølgende kontrol.
Information til forældre (og barn)
Lægen informerer om indgrebet og det postoperative forløb herunder evt. indikation for overnatning under indlæggelse. Under hensynstagen til barnet informeres forældre om risici (smerter, blødning, opkast, dehydrering, vægttab, respiratoriske komplikationer). Tilladelse til blodtransfusion indhentes.
(Den primære blødningsrisiko (< 24 t) er op til 2,5%. De fleste studier angiver ikke, hvor mange timer postoperativt den primære blødning opstår. Den sekundært blødningsrisiko (> 24 t) er op til 3,5%. Blødning hyppigst 1. døgn samt 5.-10. døgn. Ses dog op til 13. døgn, sjældent op til 18. døgn).
Lægen udleverer recept samt skriftlig tilladelse til apoteket til udlevering af børnedoser af supp. diclofenak til 10 dages behandling. Der anbefales behandling med supp. paracetamol og supp. diclofenac ifølge standardordination i EPM.
Dato for operation besluttes. Der registreres efter gældende retningslinjer.
Sygeplejesamtale præoperativt
Sygeplejersken sætter sig ind i journal og andet relevant materiale om barnet inden samtalen afholdes. Sygeplejersken sikrer sig, at samtalen kan afholdes uforstyrret. Samtalen tilpasses løbende barn og forældres forudsætninger. Samtalen tager som udgangspunkt afsæt i de for barn og forældre relevante problemstillinger. Samtalen holdes indenfor 15 min.
Samtalen skal desuden sikre
- at forældres navn og telefonnummer skrives i SP
- at barn og forældre får udleveret afdelingens velkomstpjece og pjece vedrørende operationen.
- at barnet er forberedt på bedøvelse. Brug af demonstrationskasse og udlevering af "###NAVN### skal bedøves"
- at særlige behov/hensyn hos barnet noteres og så vidt muligt tilgodeses under indlægelsen.
- at forældre er klar over muligheden for at følge barnet til operationsafsnittet, indtil barnet sover.
- at tryghedsskabende ting ved behov medbringes på operationsafsnittet ( bamse, sut, eget nattøj)
- at barnet møder rettidigt (så ventetid minimeres) på operationsdagen, fastende og med EMLA creme på begge håndflader iht. instruks.
- at forældre er klar over muligheden for at være hos barnet, når dette vågner på opvågningen.
- at forældre er klar over, at forløbet på operationsafsnittet er berammet til at vare ca. 2 timer og at ventetid under operationen foregår på sengeafdelingen.
- at forældre og barn er informerede om håndtering af smertebehandling postroperativt.
- at forældre og barn er informeret om kost postoperativt er efter evne.
- at forældre og barn er informeret om roligt regime postoperativt, 10 dages sygemelding og yderligere 7 dage uden fysisk anstrengende aktiviteter.
- at forældre og barn er informeret om den postoperative observation af barnet, herunder blødning.
- at barn og forældre er forberedt på, at udskrivelse tidligst kan ske 4 timer efter operationen (medmindre blødning eller andre komplikationer), og i praksis foregår ved vurdering af læge til aftenstuegang efter kl. 17 og efterfølgende udskrivningssamtale med sygeplejerske.
- at barn og forældre bliver klar over tilbudet om et tryghedsskabende opfølgende telefonopkald i hjemmet 4 dage efter operationen.
- at barn og forældre bliver klar over, at det efter udskrivelsen er muligt at ringe til afdelingen akut ved tvivl eller akut tilstand hos barnet.
Sygeplejersken sikrer sig undervejs i samtalen, at den givne vejledning er forstået.
Anæstesiologisk præsamtale
Modtagelse af barn og forældre på operationsdagen
Barn og forældre modtages i BUA. Hvis den plejeansvarlige sygeplejerske er optaget henvises barn og forældre til venteværelset. Hvis der er tale om længere ventetid informeres om dette.
Den plejeansvarlige sygeplejerske modtager barn og forældre og viser dem tilrette på stuen, dvs funktion af bord og seng, fjernsyn og radio, skab til egendele, brug af patientkald, toiletforhold.
Barnet må gerne have eget nattøj på og medbringe tryghedsskabende ting til brug på operationsafsnittet (bamse, dyne, sut mv.).
Den plejeansvarlige sygeplejerske sikrer, at barnet er fastende iht. instruks.
Den plejeansvarlige sygeplejerske tager EMLA-creme af iht instruks.
Den plejeansvarlige sygeplejerske klargør barnet i SP
Forældre, der følger barnet til operationen, informeres om at egendele ikke må medtages på operationsafsnittet.
Journal lægges p
Barn og forældre informeres løbende opmærktsomt om ventetid af den plejeansvarlige sygeplejerske, indtil barnet hentes til operation.
Modtagelse på operationsafsnittet
Opmærksomheden er rettet mod barn og forældre, barnet medindrages i alt og føler sig hørt.
Kommunikationen på operationsstuen foregår direkte med barnet, hvis alderen tillader det, ellers med forældrene.
Forældrene bliver bedt om at henvende sig til personalet på sengeafdelingen, når de følges udfra operationsstuen, når barnet er faldet i søvn.
Ved specielle behov, ex. hvor forældrene er meget kede af at gå fra deres barn, ringes til sengeafdelings personale, så de står klar til at modtage forældrene.
Operationssygeplejerskens arbejdsopgaver før og under operationen henvises til kompetencekort nr. 3, Lejring af ØNH operationspatienter, og kompetencekort nr. 4, Dokumentation af operationssygeplejen.
Operation
Operatøren foretager Tjek ind for sikker kirurgi og Time out.
Operationsteknik: Boyle-Davis gag anvendes. Infiltrationsanalgesi giver lille men signifikant reduktion af postoperative smerter og kan anvendes (evidens grad A). Skarpt gennem slimhinde. Tonsiller fjernes i clivage ved dissektion med koldt stål. Hæmostase ved kompression. Bipolær diathermi (ved lav effekt) kan anvendes, men i mindst muligt omfang. Børn under 20 kg opereres af speciallæge.
(Koldt stål dissektions teknik giver samme (eller mindre) risiko for postoperativ blødning og smerter sammenlignet med coblation, electrosurgery, guillotine tonsillectomy eller harmonic scalpel (evidens A-B). Diathermi tonsillektomi hvor bipolær diathermi anvende simultant med koldt stål dissektions teknik nedsætter den peroperative blødningsmængde men giver øgede smerter (evidens grad A-B)). Overvej at foretage tonsillotomi i stedet for tonsillektomi på børn med obstruktive symptomer.
Toradol (ketorolac) i.v. ved operationens afslutning øger sandsynligvis risikoen for postoperativ blødning og frarådes. (evidens grad B).
Peroperativ steroid fx dexamethason 0,5 mg/kg anbefales (evidens grad A) idet det
- Halverer risikoen for postoperativ opkastning
- Bedrer kostindtaget
- Nedsætter smerter
- Ingen signifikante bivirkninger
- Påvirker ikke blødningsrisikoen
- Kontraindikationer: endokrine lidelser fx DM
Postoperativt
Operatør godkender ordination af analgetika og evt. vanlig medicin i EPM. Fast ordination af supp. paracetamol og supp. diclofenak anbefales ifølge standardordinationer i EPM. Til større børn anvendes evt. tbl. paracetamol og tbl. ibuprofen.
- NSAID som ibuprofen og diclofenak øger ikke blødningsrisikoen (evidens grad B)
- NSAID reducerer postoperativ kvalme og opkastning (evidens grad B)
- Ingen sikker evidens for effekten af type og dosering af analgetika
- Generelt anbefales fast ordination eller grundig instruktion i vurdering af barnets smerter
- Generelt anbefales indledende rektal administration
Operatør informerer forældrene om operationen.
Der registreres ifølge gældende retningslinjer.
Stuegang:
Lægen udfører relevant objektv undersøgelse, VAS scorer, tager stilling til i.v. væske samt eventuel udskrivelse.
Overnatning under indlæggelse:
Anbefales ved:
- Alder < 4 år
- Vægt < 20 kg
- Overvægt og OSA
- Tidligere svær OSA
- Andre særlige forhold
Kriterier for udskrivelse
Patienten skal observeres under indlæggelse mindst 4 timer postoperativt. Patienten skal være rimeligt smertedækket (VAS <5), skal kunne drikke og indtage flydende kost og have haft vandladning Forældrene skal være trygge ved udskrivelse. Der gives information om postoperativ smertebehandling og det sikres, at forældre har hentet analgetika på apoteket. Objektivt ingen blødning eller koagler i tonsillejer.
Information til forældre om postoperative forholdsregler (evidens grad C):
- Der anbefales 10 dages sygemelding og yderligere 7 dage uden fysisk anstrengende aktiviteter (fx løb, cykling, gymnastik)
- Kost efter evne, evt. blød kost
- Diskret blødning stoppes på is-piller
Kriterier for fornyet henvendelse til læge:
- Vedvarende/større blødning (ring 112)
- Tiltagende smerter / dårlig smertedækning
- Manglende væske eller fødeindtag
- Vægttab > 2 kg
- Feber
- Usikkerhed
Det sikres, at forældre har fået udleveret patientpjece.
Udskrivningssamtale med sygeplejerske på BUA
Sygeplejersken orienterer sig i patientjournalen og andet relevant materiale inden samtalen.
Sygeplejersken sikrer, at samtalen kan foregå, uden at den overhøres eller afbrydes af andre. Sygeplejersken tilpasser formidlingen til det enkelte barn og dennes forældre. Sygeplejersken sikrer, at den givne information er forstået. Sygeplejersken sikrer at den givne information er understøttet af relevant skriftligt materiale udleveret til præsamtalen.
Barn og forældre informeres om, at det er vigtigt at barnet kontinuerligt de næste 14 dage efter operationen spiser og drikker protein- og energirig kost, for at undgå vægttab i det postoperative forløb. Barnet må spise efter evne, evt. blød kost. Krydret og varm mad kan føles ubehageligt, kold is og drikkevarer kan virke smertelindrende.
Barn og forældre indformeres om, at det er vigtigt at barnet får smertebehandling i faste intervaller de første 10dage , således at barnet er i stand til løbende at spise, drikke og være glad og udadvent. Smerterne vil fortage sig i løbet af 14 dage. Det er meget almindeligt at smertene også stråler op i ørerne.
Barn og forældre informeres om, at barnet skal holde sig i ro og være sygemeldt de første 10 dage og i yderligere 7 dage undgå legemlige anstrengelser, såsom gymnastik, boldspil og svømning pga blødningsrisiko. Barnet må ikke være alene de først 10 dage.
Barn og forældre informeres om, at blødning fra munden er uden betydning, når det er af kortere varighed. Et godt råd er at drikke koldt og sutte på knuste isterninger. Ved blødning i længere varighed eller ved voldsom blødning kontaktes alarmcentral 112. Ved tvivl kan afdelingen kontaktes akut.
Barn og forældre informeres om, at der efter et par dage kan komme sejt slim og en ubehagelig lugt ud af munden, fordi der dannes grålige belægninger/sårskorper, der hvor mandlerne er fjernet. Disse belægninger afstødes efter en uge.
Barn og forældre tilbydes et opfølgende telefonopkald 4 dage efter operationen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Feed-back møde med forældre og børn afholdt d.8. november 2011
Faglig evidens: " A snapshot of Children`s Postoperative Tonsillectomy Outcomes at Home", JSPN Vol. 12, No. 3, July, 2007
Lægelig instruks/Evidens
Opfølgende telefonsamtale cirka 4 dage efter operationen
Definition:
Opfølgende telefonsamtale er en telefonisk kontakt til barn/forældre, som er tonsillektomeret på Øre, Næse og Halsafdelingen.
Samtalen foretages af sygeplejerske på BUA. Barn/forældre ringes op i hjemmet 4 dage efter operationen.
Afdelingsledelsen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Brietzke et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006
- Mitchell et al. J Otolaryngol 2007
- Friedman. Otolaryngol head Neck Surg. 2009
- Paradise et al. N Engl J Med. 1984
- Paradise et al. Pediatrics. 2002
- Reginald et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011
- Burton et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009
- Section on Pediatric Pulmonology. Pediatrics. 2002
Faste i forbindelse med anæstesiBørneanæstesi på Hillerød Hospital, retningslinjer for
Adenotonsillektomi, Anæstesi til
Kirurgi-Pakken: Sikker kirurgi, Tjekliste til brug ved
Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
Børneanæstesi på Hillerød Hospital, retningslinjer for
Håndtering af patienters ejendele
Spørgeskemaundersøgelse om forældres nervøsitet før operation på deres barn af: MacLaren J., Karin Z. N (2008) A comparason of preoperative anxiety in female patients wiht mothers of children undergoing surgery. Anesthesia & ANALGESIA 106 (3); 810-813
Akkrediteringsstandarder
Bilag