Udredning af prostatakræft

Instruksen henvender sig til læger og plejepersonale i Afdeling for Urinvejssygdomme og beskriver forløbet af ambulante patienter til udredning med bi- eller multiparametrisk MR skanning, transperineal – eller transrektal ultralydsvejledt prostatabiopsi samt eventuel NaF-PET CT og MDT.

Formålet er at sikre korrekt udredning på mistanke om behandlingskrævende prostatakræft.

Tilbage til top

PSA - Prostata-specifikt antigen

DRE - digital rektal eksploration

MR - Magnet resonans skanning

PI-RADS - Prostate Imaging–Reporting and Data System – scoringssystem til vurdering af MR prostata

PSA densitet - total PSA (ng/ml) divideret med prostata volumen (ml)

NaF-PET - ¹⁸F-NaF positron emission tomography

CT - computed tomography

MDT - Multidiciplinær team konference

Tilbage til top

Når patienten møder i ambulatoriet, skal der laves fuld AOP. Der skal tages stilling til PSA-niveau, vandladningsgener, urinvejsinfektion, urinretention, medicinliste, komorbiditet og objektiv undersøgelse, inkl. performancestatus og dermed vurdering af forventet restlevetid. Dispositioner skal dokumenteres og registreres. Ligeledes skal det dokumenteres i journalen, hvad der er aftalt med patienten omkring evt. vandladningsgener. Ved objektiv undersøgelse skal palpationsfund ved DRE beskrives og T-stadiet bestemmes; Ved tvivlstilfælde kan han vurderes ved palpation af ”opererende” speciallæge.

Der anvendes D'Amico klassifikationssystem for prostatacancer:

###TABEL_1###

 

​​​​​​Der skal tages stilling til patientens egnethed til kurativ behandling, hvilket vil sige forventet restlevetid over 10 år, ingen eller minimal betydende komorbiditet, PSA < 100 ng/ml.

Herefter kan patienten placeres og udredes i følgende undergrupper:

 

• Mistanke om falsk forhøjet PSA

 

• • Hvis der fx ses et væsentligt fald i PSA ved fremmøde eller påvises urinvejsinfektion/ retention, og der er normalt palpationsfund ved DRE, skal dette behandles først og PSA kontrolleres efter 1-2 måneder. Ved fravær af PSA-fald skal der iværksættes udredning jf. nedenstående.

 

 

 

• Egnet til intenderet kurativ behandling (>10 års forventet restlevetid) og mistanke om lav- eller intermediær risiko prostatacancer på PSA og DRE:
  • Biparametrisk MR-skanning udføres hos biopsi-naive patienter uden hofteprotese, uden familiær/genetisk disposition og som ikke har fået tidligere TUR-P eller er i 5-alfa reduktase-hæmmer (finasterid/dutasterid) behandling. Når der foreligger svar på MR-skanningen vil patienten få tilsendt brevsvar inden for 2-4 hverdage. Patienten skal informeres om brevsvar med 3 mulige udfald:

1. Normal MR-skanning og god overensstemmelse mellem PSA niveau og prostata volumen (densitet < 0,15) – patienten vil blive afsluttet til egen læge, hvor evt. LUTS behandling primært skal varetages. Typisk genhenvisning ved en PSA sv.t PSA-d≥0,15 (prostatavolumen X 0,15).
2. MR-skanning med PI-RADS 3 forandring og densitet < 0,15 – patienten vil få tilsendt ny tid til multiparametrisk MR og PSA-kontrol efter 6 måneder
3. MR-skanning med enten PI-RADS 4-5 læsion eller densitet ≥ 0,15 – patienten vil få tilsendt tid til transperineal biopsi (ingen antibiotika) og tid til svar.

Ved PI-RADS 3 (både bp/mp MRI) hos unge mænd <60år og hos mænd, der er genetisk- eller familiært disponerede bør man i samråd med patienten overveje at foretage biopsi uanset PSA-densitet niveau. Dette bør i givet fald fremgå af journal.

BpMRI hos unge mænd kan være af suboptimal diagnostisk kvalitet bla. gr. den manglende aldersbetingede cystiske atrofi af peripherizonen. I de tilfælde bør en kontrol mpMRI skanning samt PSA-måling foretages efter 3 mdr.

PI-RADS 3 forandringer på mpMRI med lav PSA-densitet (<0.15 ng/mL/cc) skal som udgangspunkt følges med PSA (primært ved EL) og først re-skannes hvis PSA overstiger den individuelle fastsatte grænseværdi sv.t til PSA-dt ≥0,15.

• • Der skal bestilles multiparametrisk MR skanning på samme indikation som biparametrisk, hvis patienten er biopteret inden for 5 år, har hofteprotese, er familiært/genetisk disponeret til prostatakræft, er tidligere behandlet med prostata-kirurgi (fx TUR-P) eller er i 5-alfa reduktase-hæmmer (finasterid/dutasterid) behandling. Desuden, hvis tidligere biparametrisk MR-skanning har været af suboptimal diagnostisk kvalitet.

 

• • Patienter som henvises, efter at have fået stillet PC diagnose ved TUR-P:
    • GS 6 i resektatet
      • MpMR efter 12 mdr. + Tbx/Sbx
    • GS 7 i resektatet
      • mpMR efter 3 mdr + Tbx/Sbx
    • >GS 7 i resektatet
      • mpMR med det samme + Tbx/Sbx

 

• Egnet til intenderet kurativ behandling og mistanke om høj risiko prostatacancer
  • Multiparametrisk MR
  • NaF PET med diagnostisk CT
  • Transperineal biopsi (ingen antibiotika)
  • MDT inklusive oplæg
  • Radikal svartid

 

• IKKE egnet til intenderet kurativ behandling og mistanke om lav og intermediær risiko prostatacancer
  • Patienten kan i de fleste tilfælde afsluttes til egen læge til årlig PSA-kontrol med genhenvisning ved PSA > 20 ng/ml, suspekt rektal eksploration med oplagt ekstra-prostatisk vækst eller ved symptomer tydende på dissemineret sygdom.

 

 

• IKKE egnet til intenderet kurativ behandling og mistanke om høj risiko prostatacancer
  • Ved ≤cT2c og PSA 20-40 ng/ml: NaF-PET med diagnostisk CT; biopsi ved M1 eller N1 sygdom. Hos den ”skrøbelige” pt., kan man nøjes med NaF pet uden diagnostisk CT, mhp at udelukke M1b eller oplagt N1/M1ac sygdom.
  • Ved cT3/4 eller PSA>40 ng/ml: NaF-PET med diagnostisk CT samt TRUS + transrektal biopsi (husk profylaktiske antibiotika)

 

Hvis pt. vurderes at være kandidat til kombinationsbehandling (performance status < 2) skal pt præsenteres på MDT

 

For alle patienter, som skal biopteres, skal der i journalen tages stilling til:

• Pausering af antikoagulationsbehandling (copy/paste plan fra DSTH). Prostatabiopsi er blødningsmæssigt et lavrisiko indgreb.
• Indikation for endokarditprofylakse (se separat instruks).
• Alternativ antibiotikaprofylakse ved cave penicillin eller pågående UVI eller KAD

Flowchart udredning prostatacancer_FINAL_sept2023.docx

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

http://www.ducg.dk

Tilbage til top

Transperineal biopsi i urologisk afdeling

Transrektal biopsi i urologisk afdeling

Antibiotikaprofylakse ved prostatabiopsi  hos  patienter  med øget  risiko for endokarditis

Flowchart

 

 

###TABEL_2###

 

Tilbage til top