Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, Afdeling for Urinvejssygdomme, Herlev og Gentofte Hospital.
At sikre optimalt patientforløb og ensartet behandling på korrekt indikation.
Definitioner
Torsio testis (TT) er en akut skrotal tilstand, hvor torkvering af funiculus spermaticus og/eller mesorchium medfører afklemning af kar i funiklen. Manglende rettidig behandling medfører testisnekrose.
Bilateral TT er yderst sjældent, men bør overvejes ved bilateral hævelse/smerter pga. de alvorlige konsekvenser heraf.
Fremgangsmåde
Forekomst
Ca. 1 ud af 4000 mænd under 25 år. Hyppigst hos spædbørn og i alderen 10-20 år.
Ætiologi
Intravaginal torsion:
Udgør størstedelen af alle TT hos pubertære drenge. Skyldes kongenit malformation af tunica vaginalis (”bell-clapper deformity”) og/eller langt mesorchium. Testis torkverer intravaginalt. Den anatomiske variant ses ofte bilateralt .
Ekstravaginal torsion:
Sker under descendering af testes, hvorfor denne type næsten udelukkende ses antenatalt eller i den tidlige postnatale periode.
Illustration 1: A) Normal lejring af testis. B) "Bell-clapper malformation". C) Intravaginal TT. Illustration fra (1).
Symptomer
TT er en klinisk diagnose og symptomerne kan variere.
Akut TT:
Typiske symptomer: Akut indsættende voldsomme smerter i afficerede skrotalhalvdel, evt. udstråling langs funiculus til abdomen. Smerterne kan opstå i hvile, efter fysisk aktivitet eller efter traume. Almensymptomer med kvalme og opkast kan forekomme. Feber omkring 38,0-38,5 kan tilstøde.
Evt. tidligere anamnese med subtorsionstilfælde eller spontan detorkvering.
Symptomerne er i ca. 50% af alle tilfælde atypiske!
Kronisk recidiverende TT:
Lettere smertetilfælde pga. subtorsioner, som svinder, når testis spontant detorkverer.
Undersøgelse
Objektivt
Patienten undersøges stående og liggende.
Ved TT er afficerede testis byldeøm, evt. hævet (pga. venestase) og kan være optrukket og/eller horisontalt stillet. Senere tilkommer evt. ødem og rødme af skrotalhuden, hvorved uddifferentiering af skrotalindholdet vanskeliggøres.
Aftagende smerter kan indikere avital testis.
Cremasterrefleksen
Kan være ophævet.
Fremkaldes ved at stryge huden på mediale lår i en bevægelse mod skrotum. Ved positiv refleks ses elevation af den ipsilaterale testikel.
Positiv cremasterrefleks udelukker ikke TT (1).
Ultralyd med doppler
Bør ikke udføres ved oplagt klinik. Undersøgelsen er operatørafhængig og kan især være svær at udføre på børn.
TT understøttes, hvis den afficererede side præsenteres med nedsat eller ophørt centralt blodflow. Kontralaterale side bruges som sammenligningsgrundlag. Undersøgelsen må aldrig alene udelukke torsio testis (2). UL er især anvendelig til at bekræfte differentialdiagnostik.
Urinstix og –dyrkning
Bruges differentialdiagnostisk.
Differentialdiagnoser
Akut epididymitis
Orchitis
Torsion af appendix testis (Blue dot sign)
Akut appendicitis. Kan primært forveksles hos små børn.
Hernie (med eller uden inkarcerering)
Benign eller malign tumor testis
Distal uretersten (Pga. udstrålende smerte)
Behandling
Akut eksploration af skrotum udføres altid ved kliniske mistanke om TT. Patienten bør opereres inden for 6 timer efter symptomdebut.
Manuel detorkvering kan forsøges som midlertidig smertelindring inden akut operation, men kan være svært pga. smerter ved berøring (3). Udføres ved at dreje testis lateralt i en supinerende bevægelse med patienten i rygleje (samme bevægelse i undersøgers hånd, som når man åbner en bog). Smertelindring tyder på korrekt detorkvering, men må ikke erstatte akut operation.
Information og indhentning af samtykke før operation
Patienten informeres mundtligt om operationsproceduren (inkl. fiksering af kontralaterale testikel ved bekræftet torsion pga. bilateral anatomisk variant) og evt. orchiektomi såfremt testis findes avital. Desuden informeres om hyppigste komplikationer (blødning, infektion og smerter) samt om usikkerheden vedr. diagnosen.
Operation (KKFH20)
Bookes som akut case og meldes til anæstesi og OP. Patienten holdes fastende og tørstende. Vanlige fasteregler må ikke udsætte akut operation.
Operationen foregår i UA med patienten i rygleje og med skrotal adgang på afficerede side. (Hos præpubertære drenge kan ingvinal adgang anvendes). Hinder og tunica vaginales åbnes og testis lukseres frem og inspiceres (torsion, torkveret appendix testis, epididymitis, blødning eller andet).
Ved torsion detorkveres testis.
Vital testis fikseres. I afdelingen anbefales 3-punktfiksering af testis i tunica albuginea (hhv. øvre-, midt- og nedre pol) til septum med Vicryl 4-0 (se desuden afsnit om fikseringsmetoder).
Hinderne lukkes fortløbende med Vicryl 3-0/4-0. Huden lukkes med enkeltsuturer med Vicryl Rapid 3-0/4-0. Ved bekræftet TT udføres altid kontralateral fiksering gennem separat skrotalincision.
Ved tvivlsom vitalitet af testis pakkes testiklen i varme saltvandsklude og observeres i 15 minutter. Sikkert avital testis (manglende blødning fra testisvæv) orchiektomeres (pga. cancerrisiko ved efterladt nekrotisk testis).
Orchiopexi (fiksering af testis) er ikke indiceret, hvis man ikke finder torsio.
Ved kronisk recidiverende TT tilbydes elektiv operation med fiksation af testis.
Illustration 2: 3-punktsfiksering af testis mod septum.
Fra https://abdominalkey.com/reduction-of-testicular-torsion/
Opfølgning
Operatøren informerer patienten/forældre/pårørende om indgrebet. Ved hemiorchiektomi tilbydes kontrol efter ½ år mhp. tilbud om testisprotese.
Prognose
Risikoen for recidiv TT er ca. 4,5% trods tidligere bilateralt orchiopexi (4, 5).
Den endokrine funktion af testis påvirkes ikke af tidligere TT, omend evidensen på området er sparsom og mangler langtidsopfølgning.
Tidligere studier har indikeret risiko for nedsat fertilitet efter tidligere TT. Evidensen er af ringe kvalitet og kan ikke bruges til at konkludere på langtidskonsekvenser for fertilitet efter tidligere TT (6).
Kort overblik over fikseringsmetoder:
Der er i litteraturen ikke konsensus om hvorvidt der bør anvendes resorberbar el. non-resorberbar sutur.
H. ###NAVN### et. al fraråder på baggrund af deres studie brug af non-resorberbar sutur pga. risiko for infektion/granulomdannelse, som kan påvirke testisfunktionen og lede til kroniske smerter. De anbefaler derfor Vicryl til fiksering af testis. Dette kan evt. være forudgået af evertering af tunica vaginalis’ kanter og sammensyning af disse posteriort på testis (5).
Illustration 3: Evertering og sammensyning af tunica vaginalis.
Fra https://abdominalkey.com/reduction-of-testicular-torsion/
Følgende 2 studier fandt at brugen af non-resorberbar tråd mindskede risikoen for retorsion (7, 8). Y. Mors et. al fandt dog at recidiv TT sås uanset brug af resorberbar og non-resorberbar sutur (9).
Andre studier har undersøgt alternativer til punktfiksation, for at undgå at beskadige testisparenkymet og fandt Jaboulay-metoden som godt alternativ (10-12). Det skal dog bemærkes, at der ikke findes gode studier, som har undersøgt risikoen for recidiv TT efter denne metode.
###NAVN### ###NAVN### et. al. foreslår, at man kan undgå følger efter detorkvering (kompartmentsyndrom i testis) ved at lave et snit i tunica albuginea og dække det til med en lap fra tunica vaginalis (13).
Illustration 4: Jaboulay-metoden. Fra (12).
Ansvar og organisering
- Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen
- Androteamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 3. år
- Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Sundhedsstyrelsens Vejledning om diagnostik af torsio testis, 2009
European Association of Urology guidelines
Campbell-Walsh: Urology, 11. udgave, 2016.
1. Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. American family physician. 2013;88(12):835- 40.
2. Boettcher M, Krebs T, Bergholz R, Wenke K, Aronson D, Reinshagen K. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children: a prospective study. BJU international. 2013;112(8):1201-6.
3. Cornel EB, Karthaus HF. Manual derotation of the twisted spermatic cord. BJU international. 1999;83(6):672-4.
4. Halland A, Jønler M. [Testicular torsion after previous fixation of the testis]. Ugeskrift for laeger. 2005;167(47):4476-7.
5. Sells H, Moretti KL, Burfield GD. Recurrent torsion after previous testicular fixation. ANZ journal of surgery. 2002;72(1):46-8.
6. Jacobsen FM, Rudlang TM, Fode M, Østergren PB, Sønksen J, Ohl DA, et al. The Impact of Testicular Torsion on Testicular Function. The world journal of men's health. 2020;38(3):298-307.
7. Bolln C, Driver CP, Youngson GG. Operative management of testicular torsion: current practice within the UK and Ireland. Journal of pediatric urology. 2006;2(3):190-3.
8. Pearce I, Islam S, McIntyre IG, O'Flynn KJ. Suspected testicular torsion: a survey of clinical practice in North West England. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002;95(5):247-9.
9. Mor Y, Pinthus JH, Nadu A, Raviv G, Golomb J, Winkler H, et al. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord--does it guarantee prevention of recurrent torsion events? The Journal of urology. 2006;175(1):171-3; discussion 3-4.
10. Koh YH, Granger J, Cundy TP, Boucaut HA, Goh DW. Sutured point-fixation versus Jaboulay fixation for salvaged testicular torsion in children. Journal of pediatric surgery. 2019;54(12):2631-5.
11. Kozminski DJ, Kraft KH, Bloom DA. Orchiopexy without Transparenchymal Fixation Suturing: A 29-Year Experience. The Journal of urology. 2015;194(6):1743-7.
12. Mazaris E, Tadtayev S, Shah T, Boustead G. Surgery illustrated--focus on details: A novel method of scrotal orchidopexy: description of the technique and short-term outcomes. BJU international. 2012;110(11):1838-42.
13. Figueroa V, Pippi Salle JL, Braga LH, Romao R, Koyle MA, Bägli DJ, et al. Comparative analysis of detorsion alone versus detorsion and tunica albuginea decompression (fasciotomy) with tunica vaginalis flap coverage in the surgical management of prolonged testicular ischemia. The Journal of urology. 2012;188(4 Suppl):1417-22.