TUR-B, herunder flourescens cystoskopi samt anvendelse af flourescens(feks Hexvix) og Mitomycin

At sikre optimale operationer og patientforløb på korrekt indikation herunder

• Korrekt brug af Hexvix og postoperativ Mitomycin
• Korrekt kodning
• Korrekt operationsbeskrivelse i SP

Tilbage til top

Medarbejderne i Afdeling for Urinvejssygdomme.

Patientgruppe; Patienter med cystoskopisk  eller radiologisk fund af blæretumor.

Tilbage til top

Fluorescens (feks Hexvix) (hexaaminolevulinat): Efter instillation i blæren optages fluorescens af evt. transitionelle tumorceller og medfører en akkumulation af energirige bindinger i fotoaktive porfyriner i mitochondrierne i disse celler. Ved belysning af disse bindinger med blåt lys eksiteres rødt lys og cellerne fremstår derfor røde.

 

Fluorescenscystoskopi er en cystoskopi med blåt lys forudgået af instillation af fluorescens (feks Hexvix).

Operationskoder: VÆLG DE RELEVANTE

DZ031H2, Observation på mistanke om kræft i urinblæren

AFB13A og AFB13B, bør være registreret og skal ikke ændres før det histologiske svar foreligger

KKCD32, TUR-B

KKCD32B; laser destruktion af tumor i blæren

KUKC05, cystoskopi med biopsi

Tillælgskoder; ZXF45 anvendelse af flourecens - BJHE12A anvendelse af mitomycin

Tilbage til top

Forholdsregler før behandling.

Ved indikation for TUR-B/cystoskopi i UA:

• Ingen kontraindikation mod anæstesi
• Der gives ikke rutinemæssig thromboseprofylakse
• Stillingtagen til flourescens (feks Hexvix) og eller Mitomycin ( NB: skal fremgå af operationsoplæg)
• Case-bestilling i SP, brug af det korrekte operationskort (stor/lille TUR-B med/uden Hexvix)
• Operationsoplæg herunder om det er en stor eller lille TUR-B der forventes ved operation samt behov for evt. BAS test
• Fremstilling af øvre urinveje med CT-urografi eller MR hydrografi + NCCT er obligat ved 1. gangs tumores. Bør være lavet inden TUR-B, foreligger den ikke, må den laves inden for 5 hverdage efter
• Mundtlig information om formål og forventning til resultat og tidspunkt for endeligt svar
• Mundtlig information om bivirkninger (risiko for blødning, perforation osv.)
• Skriftlig information udleveres til patienten

 

På indlæggelsesdagen/elektiv klargørelse:

• Blodprøver: Hb, P-elektrolytter, INR, Urinstix evt. D+R
• BAS test, kun ved store tumorer eller anæmi

 

Profylaktiske forholdsregler:

• Ved positiv nitrit test eller leukostix mere end 2 + for leucocytter eller KAD, gives antibiotika i henhold til standardplan. Se vejledningen Præoperativ forberedelse af den elektive patient

 

Specielt angående fluorescenscystoskopi:

 

Indikationer for instillation af fluorescens (feks Hexvix):

• Alle TUR-B (med undtagelse af meget store tumores)
• Kontrol efter behandling for CIS
• Positiv urincytologi uden synlig tumor
• Odineret på MDT-konference

      

Patienter der ikke skal have foretaget fluorescenscystoskopi:

•    Inficerede patienter og patienter med kronisk KAD
•    Re-resektioner skal som udgangspunkt ikke foregå fluorescensvejledt men kan dog i udvalgte tilfælde være indiceret.
•    Kontrol efter afsluttet kemoterapi
•    Kontrol efter afsluttet strålebehandling
•    Meget store tumores, hvor tumor ikke forventes at kunne eller skulle reseceres

(Hos disse patienter kan fluorescens (feks Hexvix) evt anvendes ved senere undersøgelse).

 

Det er af hensyn til operationsplanlægningen vigtigt, at den ordinerende læge anvender den korrekte casebestilling i SP (TUR-B Hexvix lille / TUR-B Hexvix ny stor). Derudover skal det fremgå af operationsoplægget, at patienten er informeret om brug af fluorescens (feks Hexvix).

 

Kontraindikationer: Allergi for indholdsstoffet (meget sjældent), svær blærebetændelse, porphyri, graviditet.

 

Procedure:

Procedurer for instillation af det fluorescerede stof (f.eks Hexvix):

I forbindelse med præmedicineringen ½ til 1 time før operationen anlægger sygeplejersken på sengeafdelingen sterilt engangskateter, tømmer blæren for urin og installerer 1 portion fluorescens (feks Hexvix, 85 mg opløst i 50 ml solvens) i blæren, hvorefter kateteret fjernes. Hexvix består af et pulver og solvens, der blandes i henhold til produktvejledningen og anvendes umiddelbart efter blandingen. Patienten skal holde det instillerede lægemiddel i blæren længst muligt. Undersøgelsen må tidligst foretages efter 1 time af hensyn til omdannelsen af fluorescens (feks Hexvix) i cellerne. Patienten må ikke aflyses, hvis der er givet fluorescens (feks Hexvix).

 

Procedure ved TUR-B:

Indledende bimanuel eksploration mhp. vurdering af klinisk tumorstadium, særligt om tumor er fikseret eller mobil. Herefter gennemses blæren systematisk i hvidt og blåt lys med arbejdselement påsat slynge monteret i resektoskopet og tumorer og andre forandringer lokaliseres. Tumor beskrives: antal, størrelse, karakterisitka. Øvrige blæreslimhinde og urethra beskrives. Der udføres komplet tumorresektion hvis tumor skønnes ikke-invasiv. Den primære resektion bør indeholde detrusormuskulatur med mindre, det klinisk drejer sig om en mindre tumor af lav malignitetsgrad. Ved større oplagt malign tumor hvor radikal resektion ikke skønnes mulig, tages repræsentative resektionsbiopsier. Der tages fluorescens vejledte biopsier. Ved manglende fluorescens tages selected site biopsier.

Hvis tumor er beliggende i siden af blæren, er der risiko for, at varmen fra instrumenterne udløser obturator spjæt med risiko for blæreperforation. Man skal i så fald bede om at få patienten relakseret for at mindske risikoen for perforation.

Indgrebet afsluttes på vanlig vis, ved behov anlægges kateter. Perioperativ Mitomycin bør tilbydes til patienter med klinisk ikke-invasiv tumor undtagen i følgende tilfælde.

• Mere end 7 primære tumorer
• Mere end én primær tumor hvis den ene er > 3 cm
• Mere end én recidivtumor (dvs. flere recidivtumorer i den udførte operation)
• Under 1 år siden sidste recidiv

Findes indikation for perioperativ Mitomycin anlægges skyllekateter til brug for instillationen på sengeafdelingen.

 

Med hensyn til operationsbeskrivelse kan evt. bruges SMARTPHRASE i SP.            

 

Ved mistanke om nyopdaget malignitet bestilles FDG PET- CT thorax og abdomen samt evt renografi og clearance til forevisning på blære-MDT.

Patienter med 1. gangs tumor, re-resektion af T1 tumor, kontrol af CIS og kontrol efter onkologisk behandling og patienter der mistænkes for tumor progression præsenteres ved MDT-konference. Operationsfund, graden af resektion (komplet/inkomplet), komorbiditet og eventuel tidligere onkologisk behandling skal fremgå af oplægget.

Oplæg til MDT-Blærekonference: (BRUG EVT SMARTPHRASE I SP: .mdtblære)
 

Husk epikrise hvis muligt.
 

Hvis der under indgrebet opstår tvivl eller spørgsmål kontakt overlæge mhp. rådgivning og hjælp.

Ved mindre ekstraperitoneal blære perforation sikres hæmostasen og indgrebet afsluttes inden for et kvarter. Herefter anlægges kateter der skal holdes åbentstående til pose indtil opheling, typisk ca. 1 uge.

Ved intraperitoneal perforation tages stilling til laparotomi. Tilkald overlæge.

 

Postoperativ kontrol (pt. forventes udskrevet i løbet af 0-2 døgn):

Patienten informeres på operationsdagen, men man må ikke udtale sig sikkert om type af tumor, før der foreligger mikroskopisvar. Dog skal patienten informeres om evt. ekstra ordinerede undersøgelser.

Ved anlagt skyl kontrolleres ind- og udløbsmængden og skyllevandets farve.

Skyllet seponeres af sygeplejersken, når skyllevandet er næsten klart.

Hvis der er anlagt kateter, seponeres dette iht plan i operationsbeskrivelsen. Obs ikke før evt.Mitomycinskylning.

Hb og elektrolytter kontrolleres ikke rutinemæssigt men kun ved større blødning.

Udskrives til ambulant kontrol. Den ambulante svartid medgives ved udskrivelsen og skal være inden for 7 - 10 dage. I udvalgte tilfælde og aldrig ved 1. gangs blæretumor kan patienten tilsendes brevsvar på histologien.

 

Kodning ved histologisvar:

Ta:DD095 + pakkekode AFB14X1

Tis:DD090 + pakkekode AFB14X1

Ved reresektion afsluttes pakkeforløbet med AFB14X1 eller AFB14C2B

>T1:DC67.9 uden ny pakkekode, der først indsættes efter beslutning om behandling

 

Kontrolforløb

Alle 1. gangs tumores fremvises på MDT-konference, hvor der lægges plan for kontrol i henhold til risikovurdering og guidelines.

 

Bilag 1Kontrol lavrisiko tumorer.docx        Smartfrase .uroblære70

Bilag 2kontrol mellemrisiko.docx               Smartfrase .uroblære71

Bilag 3Kontrol højrirsikotumorer.docx        Smartfrase .uroblære72

 

Patienter med blæretumorer bør udspørges om rygning og opfordres til rygeophør.

Patienter med blæretumor bør have foretaget erhvervsanamnese og anmeldes til arbejdsskadestyrelsen ved mistanke om erhvervsbetinget blæretumor (farver, kemikalier, aluminium). Skal foretages som elektronisk indberetning via www.erhvervssygdomme.dk

 

 

Tilbage til top

 

• Afdelingsledelsen er ansvarlige for, at personalet er bekendt med vejledningen, og at de fysiske rammer og nødvendige hjælpemidler er til stede for at vejledningen kan følges.
• Urothelteamet er ansvarlig for at vejledningen bliver revideret mindst hver 2. år
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen.

Tilbage til top

Campbell´s Urology Editor-in-chief ###NAVN###. Walsh; editors ###NAVN### B. Retik et al 8 th ed- Sauders 2002

Nationale guideslines for behandling af blæretumorer i Danmark DUCG.Dk

EAU guidelines  Link

 

Tilbage til top

Vejledninger Urologisk afdeling

Præoperativ forberedelse af den elektive patient Præoperativ forberedelse af den elektive patient

Bilag 1 Kontrol lavrisiko tumorer.docx

Bilag 2kontrol mellemrisiko.docx

Bilag 3Kontrol højrirsikotumorer.docx