Prostatacancer, Radikal prostatektomi

At vejlede læger og sygeplejersker om radikal prostatektomi, og om de procedurer der knytter sig hertil.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker ansat i Afdeling for Urinvejssygdomme.

Tilbage til top

Operativ fjernelse af prostata/sædblærer og evt. bækkenlymfeknuder på grund af lokaliseret eller (i særlige tilfælde, se senere) lokalavanceret prostatacancer.

 

SKS-koder:

KKEC00A: Radikal retropubisk åben prostatatektomi, ikke nervesparende

KKEC00B: Radikal retropubisk åben prostatatektomi, unilateralt nervesparende

KKEC00C: Radikal retropubisk åben prostatatektomi, bilateralt nervesparende

KKEC01A: Radikal laparoskopisk prostatektomi, ikke nervesparende

KKEC01B: Radikal laparoskopisk prostatektomi, unilateralt nervesparende

KKEC01C: Radikal laparoskopisk prostatektomi, bilateralt nervesparende

 

Kan kombineres med bilateral udvidet lymfadenektomi (KPJD74), se senere.

 

Ved robotassisteret operation tilføjes tillægskoden + KZXX00

Ved lymfeknudeexairese tilføjes tillige sideangivelse TUL1 (hø.) + TUL2 (ve.)

TUL3 (bilat.) anvendes ikke.

 

Tilbage til top

Indikation for behandling:

Radikal prostatektomi kan tilbydes patienter, der opfylder alle følgende kriterier:

1.       Histologisk verificeret adenocarcinoma prostatae

2.       Overvejende > Gleason 6 (> ISUP 1)

3.       Stadium cT1–T2, N0, M0. T-kategori vurderes ved DRE og/eller MR.

Patienter med cT3 tumor kan tilbydes indgang i SPCG15 protokollen (operation vs. strålebehandling) såfremt de på MDT er skønnet egnede hertil.

4.       PSA: I SPCG15 protokollen behandles patienter med PSA < 100. Patienter med lokaliseret prostatcancer kan ved tilsvarende PSA opereres,

          hvis der ikke findes tegn på dissemineret sygdom.

5.       Forventet levetid 10-15 år, hvis patienten ikke havde c. prostatae, dvs. i praksis mænd yngre end 70 - 75 år uden konkurrerende lidelser.  

          Den biologiske alder skal altid vægtes højt.

6.       Komorbiditet kan vurderes ved Charlson score. Kan findes på Charlson Comorbidity Index

 

 TNM-klassifikation og biopsier

Klinisk tumorklassifikation baseres på

1) viden om tilstedeværelse af cancer i prostata og

2) palpationsfund, evt. fund ved billeddannede modaliteter (MR). Bemærk: Der findes ikke et biopsibaseret TNM-system, og bioptisk viden om  ekstraprostatisk vækst kan ikke stilles i stedet for palpationsfund eller fund ved MR.

 

cT-klassifikation (klinisk T-klassifikation):

cT1: Ikke-palpabel lokaliseret tumor, fundet enten tilfældigt ved TURP eller ved biopsi (oftest som flg. af PSA-forhøjelse)

            T1a: Tilfældigt fund ved TUR-P, tumor i < 5% af spånerne

            T1b: Tilfældigt fund ved TUR-P, tumor i > 5% af spånerne

            T1c: Tumor fundet ved biopsi pga. PSA-forhøjelse

 

cT2: Palpabel lokaliseret tumor, ingen involvering af kapsel.

            T2a: Tumor lokaliseret til én lap, < 50%

            T2b: Tumor lokaliseret til én lap, > 50%

            T2c: Tumor lokaliseret til begge lapper

 

cT3: Tumor invaderer ekstraprostatisk væv eller vesiculae seminales.

  T3a: Tumor penetrerer prostatakapslen (indvækst i periprostatisk væv)

  T3b: Tumor invaderer vesiculae seminales

 

cT4: Tumor invaderer andre organer (fx blære, rectum eller bækkenvæg)

 

N-klassifikation:

Nx: Ikke muligt at undersøge for lymfeknudemetastaser

N0: Ingen lymfeknudemetastaser  

N1: Regionale lymfeknudemetastaser

 

M-klassifikation:

M0: Ingen fjernmetastaser

M1: Fjernmetastaser (Non-regionale lymfeknuder (M1a), knogler (M1b), bløddele (M1c))

 

Bemærk:

Nx anvendes, hvis man har haft intention om at foretage en valid undersøgelse, som det ikke har været mulig at gennemføre, fx af tekniske årsager. Anvendes derfor sjældent.

N0 anvendes hvis der er foretaget billeddannende undersøgelse, som ikke har påvist regionale lymfeknude metastaser; eller hvis en beregnet risiko for regionale lymfeknudemetastaser (fx ved anvendelse af Briganti nomogram) er så lille, at der ikke er behov for billeddiagnostik eller lymfeknude exairese.

N1 anvendes ved påvist regional lymfeknude metastase ved billeddiagnostik.

 

Mx anvendes ikke længere.

M0 anvendes hvis der ikke er påvist metastaser ved billeddiagnostik eller hvis sandsynligheden for metastaser er så lille, at der ikke har været indikation for billeddiagnostik

M1 anvendes ved billeddiagnostisk påviste metastaser.

 

Præoperative undersøgelser

Nyhenviste patienter mistænkt for prostatacancer udredes i ambulatoriet med:

• Rektal eksploration af prostata ved speciallæge. I ambulatoriet skal alle nyhenviste patienter palperes af reservelæge + speciallæge, og fund og operabilitet indskrives i notatet.
• Blodprøver: Lille prostata pakke
• Urin ABS, D+R
• Uro-flowmetri og residual urin måling
• DAN-PSS-skema
• Udredningsalgoritme inkl. MR-scanning; udredningen differentieres efter risiko-vurdering af patienten (baseret på rektal exploration og PSA-værdi)
• High-risk patienter (> cT2c og/eller PSA > 20) diskuteres altid på MDT konference

 

Efter undersøgelses program

 Findes patienten egnet til og ønsker radikal prostatektomi, informeres patienten om operationen og ”Mit Forløb” udleveres. 

• Orange skema udfyldes af patienten og indscannes i journalen under ”medie”
• Henvisning til fysioterapeut mhp. bækkenbundstræning når operationsindikation foreligger
• Præparater fra fremmede sygehuse kan ved behov vurderes/revideres af patologi afd., Herlev Hospital

 

Pt. sættes ideelt til samtale hos en af operatørerne, alternativt hos medlem af prostatacancer teamet. Patienter må ikke sættes til operation af andre læger end de nævnte! 

• High risk patienter tilstræbes opereret inden for 14 dage.
• Operation med nervebevarelse opereres tidligst 6 uger efter biopsi.
• Er der foretaget TURP umiddelbart forudgående, afventes 12 uger inden operation.
• Efter svær infektion efter biopsier tilstræbes først operation efter 8 (-12) uger.

 

Særlige forhold

Patienter med cT3 tumor kan tilbydes operation i SPCG15 protokollen (randomisering til enten operation eller strålebehandling). Beslutning tages på MDT konference.

 

Patientinformation

Der skal udleveres skriftlig information (Mit Forløb).

Desuden gives mundtlig information om:

• Alle radikale prostatektomier udføres rutinemæssigt som robotassisterede laparoskopiske indgreb
• Operationen gennemgås med patient og evt. pårørende med støtte af anatomisk skitse
• Forventet indlæggelsestid (1-2 dage)
• Kontinens: (50 % kontinens efter 3 mdr., gradvis bedring over indtil 12 mdr. hvor knapt 90 % forventes kontinente, 10-12 % med lette gener (dråbevis periodisk inkontinens), maximalt 2 % med sværere gener). Kontinensraten hos ældre (>70 år) dårligere end hos yngre.
• Erektion: Stor sandsynlighed for erektil dysfunktion, men stærkt afhængigt af alder og operationsteknik samt præoperativ IIEF5 (se skema nedenfor). Yngre, som opereres bilateralt nervesparende, har relativt god prognose. Hvis erektionsevnen genvindes, sker det langsomt (indtil 18-24 mdr. postoperativt). Ved samtalen informeres om hjælpemidler fx Viagra, Cialis, Levitra og injektionsbehandling samt om, at der om nødvendigt vil blive søgt om tilskud via Lægemiddelstyrelsen. Patienten informeres om tidlig støttende medicinsk behandling. Mulighed for rådgivning ved sexologisk uddannet sygeplejerske.
• Man kan være nødsaget til at foretage resektion af nervebundterne, selvom man præoperativt har planlagt bevarelse af disse
• Strikturudvikling, ca 1 % risiko.
• Anastomoselækage risiko 3-4 %
• Risiko for rectum læsion 1/400 = 0,25 %
• Transfusions-risiko < 1 %.
• At operationen kan afbrydes i tilfælde af fund af dissemineret sygdom, men at dette er meget sjældent
• At operationen kan ændres til åben operation ved ufremkommeligt abdomen eller ved teknisk nedbrud
• Pause med fiskeolieprodukter og al anden form for naturmedicin og kosttilskud 14 dage før.
• Pause med evt. AK-behandling efter gængse retningslinjer. Evt. bridging plan udfyldes og kopieres til journalen, kopi til patienten
• Pause med alkoholindtagelse 4 uger præ-operativt

 

Præoperative forberedelser

Klargøring sidste hverdag før operationen i elektiv afsnittet.

 

Operation

Udføres altid som robotassisteret laparoskopisk transperitonealt indgreb

Lymfeknudeexairese udføres altid som bilateral udvidet procedure (KPJD74)

Lymfadenektomi:

Samtidig lymfadenektomi udføres hvis risikoen for lymfeknudemetastaser er > 7 %.

Benyt Briganti nomogram 2017 hvis der ikke er foretaget MR. Hvis MR foreligger, anvendes Briganti 2018 nomogrammet.

Begge kan også tilgås via app.en Evidencio

 

Ved fund af udbredt lymfeknude metastasering per-operativt, kan indgrebet afbrydes medens mistanke om enkelte lymfeknudemetastaser ikke bør føre til afbrydelse.

 

Bevarelse af kar/nervebundter:

I særligt udvalgte tilfælde kan uni- eller bilateral nervesparende (nervi erigentes) operation udføres. Patienterne udvælges efter nedenstående retningslinier:

###TABEL_1###

 

Det vil altid være nødvendigt at undersøge lokalisationen af tumorvæv i forhold til kar-nervebundterne. Hvis der fx er udbredt grad 4 i en anterior tumor, men ingen tumor tæt på kar-nervebundtet, vil bilateral nervebevarelse kunne udføres.

Peroperativ antibiotikaprofylakse 

###TABEL_2###

 

Blødning og transfusion

Operationen kan udført åben være behæftet med væsentlig blødning og behov for peroperativ blodtransfusion kan forekomme. Transfusion raten er < 10 % ved åben operation og < 1 % ved robotassisteret operation. Patienten skal være informeret herom og acceptere evt. transfusion.

Medlemmer af Jehovas vidner kan opereres med robot teknik. Operatør, assistent, operationssygeplejersker og anæstesi skal acceptere at medvirke ved indgrebet. Patienten skal medbringe underskrevet formular fra Jehovas vidner, hvoraf det tydeligt fremgår, hvilke blodprodukter pt. evt. tillader anvendt.

 

Smertebehandling

1.       Åben retropubisk radikal prostatektomi:

Smerter behandles i hht. instruks:  Prostatacancer-Radikal prostatektomi, præ og postoperativ smertebehandling

Se: Præoperativ forberedelse af den elektive patient

 

2.       Laparoskopisk radikal prostatektomi:

Smerter behandles i hht. instruks: ”Prostatacancer, laparoskopisk radikal prostatektomi, præ- og postoperativ smertebehandling”.

Se: Præoperativ forberedelse af den elektive patient

 

Postoperativt regime

 

Laparoskopisk robotassisteret operation

• TED-strømper og Miniheparin til udskrivelsen.  Der gives Innohep 3500 IE s.c. dagligt fra om morgenen på operationsdagen til udskrivelsen.
• I.v.væske i operationsdøgnet, herefter kun ved behov
• Kost efter evne
• Magnesia 1 g om aftenen på operationsdagen, herefter 1 g x 2 dgl. til aff.
• Delvis mobilisering på operationsdagen, fuld mobilisering 1. postoperative dag.
• Dræn anvendes sjældent. Intet sug på evt. dræn. Drænfjernelse ved < 200 ml/døgn, med mindre pågående blodig eller urinøs produktion.
• Indlæggelsestid 1-2 døgn
• Kateteret må ikke manipuleres eller fjernes inden for den første uge, med mindre det er aftalt med operatøren
• Kateteret skylles med isot. NaCl, hvis urinen er blodig. 50 - 100 ml ad gangen. Ved vedvarende blodig urin kontaktes operatøren straks.
• Suturfjernelse (agraffjernelse) hos egen læge 10. dag
• Kateterfjernelse i antibiotikadække (Tbl. Amoxicillin/Clavulansyre 500 + 125 mg x 3 i 3 dage. Alternativt trimethoprim 200 mg x 2 i 3 dage) i ambulatoriet 7-10 dage postoperativt.
• Opstart af erektionsfremmende lægemidler ved kateterfjernelse - se afsnittet herom.

Åben operation

• TED-strømper og Miniheparin til udskrivelsen. Der gives Innohep 3500 IE s.c. dagligt fra om morgenen på operationsdagen til udskrivelsen.
• I.v.væske i operationsdøgnet, herefter kun ved behov
• Kost efter evne
• Magnesia 1 g om aftenen på operationsdagen, herefter 1 g x 2 dgl. til aff.
• Delvis mobilisering på operationsdagen, fuld mobilisering 1. postoperative dag.
• Evt. sugedræn fjernes ved mindre end 50 ml sekretion/døgn. Fra 1. postoperative dag kan suget på drænene almindeligvis seponeres fra kl. 6 om morgenen
• Indlæggelsestid 1 - 3 døgn
• Kateteret må ikke manipuleres eller fjernes inden for de første 2 uger, med mindre det er aftalt med operatøren
• Kateteret skylles med isot. NaCl 50 – 100 ml ad gangen, hvis urinen er blodig. Ved vedvarende blodig urin kontaktes operatøren straks.
• Suturfjernelse (agraffjernelse) hos egen læge 10. dag
• Kateterfjernelse i antibiotikadække (Tbl. Amoxicillin/Clavulansyre 500 + 125 mg x 3 i 3 dage. Alternativt trimethoprim 200 mg x 2 i 3 dage) i ambulatoriet 14 dage postoperativt.
• Opstart af erektionsfremmende lægemidler ved kateterfjernelse - se afsnittet herom.

 

Postoperative operationskomplikationer

Umiddelbare

Blødning

Større intraabdominal blødning kræver umiddelbar re-operation. Blødningen kommer oftest fra enten en arterie i kar-nervebundterne eller en arterie i vesikel-lejet. Håndtering af blødningen kan kræve, at anastomosen forsigtigt nedbrydes, og herefter re-etableres efter hæmostase.

 

Blod i kateteret kræver skylning af kateteret med 50-100 ml NaCl ad gangen indtil klar urin. Hvis kateteret stoppes af koagler og der udvikles blæretamponade, kan eneste udvej være akut åben operation med nedbrydning af anastomosen, hæmostase og re-etablering af anastomosen alternativt cystotomi.

 

Anastomoselækage

Kan vise sig på flere måder:

1. Vedvarende urinøs sekretion i drænet. Drænet bibeholdes uden sug, det sikres at kateteret fungerer, og at kateterposen holdes deklivt ved enhver given lejlighed (cave: benpose i liggende stilling!). CT-cystografi hver 14. – 21. dag indtil tæt; herefter fjernelse af kateter.
2. Blødning langs kateteret. Tegn på at patienten har udviklet et hæmatom bag blæren, som tømmer sig igennem anastomosen. CT-abd. for at bekræfte evt. ansamling. Tidspunkt for fjernelse af kateter udskydes til, der ikke længere tømmer sig blod langs kateteret; der udføres CT-cystografi og kateteret fjernes, hvis der ikke er tegn på lækage.

 

Relativt hurtigt indsættende

Lymfocele

Kan vise sig ved ansamling i pelvis, kan evt. palperes udefra og kan simulere en fyldt blære. Kan evt. være kompliceret med infektion (febrilia). Bekræftes ved UL og i samme seance foretages punktur og drainage/anlæggelse af dræn. Ved febrilia sættes pt. i antibiotisk behandling. Ansamlingen kontrolleres med UL og ved ophørt sekretion fra dræn seponeres dette.

 

På længere sigt  

Erektil dysfunktion

Patienterne skal i det postoperative forløb være orienteret om mulighederne for behandling af erektil dysfunktion, hvis de ønsker det.

Følg denne vejledning: Erektil dysfunktion efter radikal prostatektomi 

 

Inkontinens

Betydende urininkontinens optræder hos 1-2 %, men lettere grader af inkontinens vil kunne forventes hos indtil 15 %. Kontinensgraden kan tidligst endeligt vurderes efter ca. 12 mdr., undertiden senere. I tilfælde af vedvarende inkontinens, skal der tidligst 9-12 måneder postoperativt udføres

• 24 timer Blevejningstest
• Urethro-cystoskopi
• Evt. Cystometri

 

Ved svære irritative symptomer, må cystoskopi overvejes langt tidligere.

 

Ved svær inkontinens kan patienten tilbydes Pro-Act ballon implantation, Arcus slynge eller artificiel sphincter. Pt. skal i givet fald henvises til vores ambulatorium på Gentofte Hospital. Skal forinden være udredt som anført ovenfor.

Irritative symptomer på baggrund af detrusorinstabilitet kan afhjælpes med anticholinergica o.l.

 

Stenose af blærehalsen

Kun ca 1 % får stenose sv.t. den vesico-urethrale anastomose efter robotoperation. Symptomer i form af slap stråle kan optræde allerede kort tid efter operationen, men kan forekomme helt op til 9 mdr. postoeprativt. Ved mistanke (stranguri, reduceret flow-hastighed) udføres urethro-cystoskopi. Urethralstenose kan forsøges behandlet tidligt med

• discissio (Incision med sachse’s urethrotom klokken 3 og 9, herefter udvides lateralt med vinklet elektrode) med efterflg. RID x 2 ugtl. i 3 mdr, herefter x 1 mdl. i yderligere 3 mdr.
• resektion med slynge. Oftest nødvendigt og mere effektivt, hvis der er tale om re-strikturering.

 

Mortalitet

Operativ mortalitet 0,1 %.

 

Postoperativ ambulant kontrol

Klinisk kontrol med PSA-måling 3, 6, 12 og evt. 18 mdr.

Fra og med 12 mdrs. kontrollen skal pt. med PSA < 0,1 ng/ml og uden væsentlige vandladnings– eller inkontinens-gener overgå til kontrol hos egen læge.

Patienter, som overgår til kontrol hos egen læge, får ved afsluttende kontrol i urologisk amb. udleveret vejledning og der medgives brev til egen læge. Med et tiltagende antal telefonkonsultationer, indskrives planen alternativt for videre kontrol hos egen læge i det afsluttende notat (benyt smart phrase UROPC33), og pt. opfordres til at læse notatet via MinSP eller Sundhed.dk.. Heraf vil det fremgå, at patienterne de næste 2 år skal kontrolleres hvert ½ år og herefter årligt indtil 10 år postoperativt. Egen læge måler PSA. Stiger PSA til > 0,2 ng/ml og kan det bekræftes ved umiddelbart gentaget måling, henvises patienten atter til Urologisk ambulatorium. Dette skal fremgå tydeligt af det afsluttende journalnotat.

PSA skal ideelt være < 0,1 ng/ml.

Miktiografi og DAN-PSS-skema og IIEF-5 skema ved 3, 6, 12 og evt. 18 mdr. kontroller. Patienterne udfylder hver gang grønne spørgeskemaer, som indscannes i medie ved sekretær,

Blevejningstest og cystometri samt flexcystoskopi ved et-års kontrol hvis patienten har behandlingskrævende kontinensproblemer.

 

Supplerende behandling

I tilfælde af påvisning af lymfeknudemetastaser i præparatet, sættes pt. til MDT før 3 mdrs. kontrollen, når PSA foreligger.

 

Bækkenbundstræning

Alle patienter tilbydes formaliseret bækkenbundstræning hos fysioterapeut inden operationen (se ovenfor). Husk henvisning til fysioterapeuter ved henvisning til operation.

 

PSA-recidiv

PSA-værdier < 0,2 ng/ml regnes ikke for tegn på recidiv.

Ved PSA-værdier > 0,2 ng/ml kontrolleres PSA, og kan PSA-værdien bekræftes ved umiddelbar ny måling diskuteres patienten på MDT med henblik på evt. salvage behandling. Der skal ikke bestilles PSMA PET/CT inden MDT.

###TABEL_3###

 

Vores kvalitetsmål

Færre end 15 % af pT2c må have positive resektionsrande.

Færre end 40 % af pT3 må have positive resektionsrande.

Højst 10 % må efter 1 år have inkontinens, der kræver permanent brug af hjælpemidler.

Hos yngre præ-operativt potente patienter, skal den erektile funktion, vurderet 18 måneder efter operationen, være bevaret hos mindst 60 % (med eller uden PDE-5 hæmmer behandling), hvis der er foretaget bilateral nervebesparende kirurgi.

 

 

Tilbage til top

• Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen
• Prostatateamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 2. år
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Patientinformation "Mit Forløb":  www.mitforlob.dk

Personale adgangskode: ###DIVERSE###

Tilbage til top