Nyretumorer

At sikre patientforløb og ensartet behandling på korrekt indikation af nyretumorer

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker i Afdeling for Urinvejssygdomme.

Tilbage til top

Neoplasmer, udgået fra nyrevævets forskellige komponenter.

Diagnosekoder: malign tumor C64.9;  benign tumor D30.0

Tilbage til top

Patologi:

 

Neoplasmer deles i benigne og maligne tumorer. Morfologi og vækstmønster er afgørende for diagnosen.

Onkocytære og metanefriske adenomer ligesom tubulopapillære/papillære adenomer < 2 cm uden kernepolymorfi og mitoser er benigne.

Adenomer > 2cm med kernepolymorfi og mitoser , samt større tumorer med denne morfologi er maligne.

Alle tumorer med clearceller, granularceller og kromofobe celler må rubriceres efter dominerende komponent og karakteriseres som maligne

 

Klassifikation:    TNM-stadium (2009)

•  pT0: Ingen primærtumor
•  pT1: Tumor ≤ 7 cm
•  pT1a: Tumor ≤ 4 cm og begrænset til nyren
•  pT1b: Tumor 4-7cm og begrænset til nyren
•  pT2:  Tumor > 7cm og begrænset til nyren
•  pT2a: Tumor ≤ 10 cm og begrænset til nyren
•  pT2b: Tumor > 10 cm og begrænset til nyren
•  pT3: Tumor uden for nyren, men ikke i samsidig binyre eller gennem fascia renalis
•  pT3a: Invasion i perirenalt fedt inkl. Fedt i sinus renalis eller makroskopisk i vena renalis inkl. dennes muskelholdige grene, respekterer Gerotas    fascie
•  pT3b: Makroskopisk invasion i vena cava inferior (eller dennes væg) under diagfragma
•  pT3c: Makroskopisk invasion i vena cava inferior (eller dennes væg) over diagfragma
•  (cava trombe)
•  pT4: Invasion gennem fascia renalis (Gerotas fascie) eller invasion i samsidig binyre
•  pTx: Stadium ikke fastlagt/ kan ikke fastlægges
•  pN0: Ingen lymfeknuder metastaser påvist histologisk
•  pN1: 1 regional lymfeknudemetastase påvist histologisk
•  pN2: > 1 regional lymfeknudemetastase påvist histologisk
•  pNx: Lymfeknuder ikke undersøgt/ lymfeknudestatus ukendt bruges, - når der ikke er fjernet eller fundet lymfeknuder
•  Mx:  ingen oplysninger om fjernmetastaser
•  pM1: Histologisk verificered fjernmetastaser

TNM Classification of Malignant Tumours. 7. ed. New York: Wiley-Blackwell; 2009)

 

Klinik: Symptomer er ofte relativt sene og uspecifikke i form af træthed, vægttab og påvirket almentilstand. Mikro-eller makroskopisk hæmaturi ses hos 50 %. Smerte, udfyldning samt hæmaturi (triade) ses kun hos 10 %.

Nyrerne fungerer også som endokrine kirtler, efter faldende hyppighed kan ses: Forhøjet CRP, hypertension, anæmi, vægttab, feber, abnorm leverfunktion (hos 30%), forhøjede basiske fosfataser, hypercalcæmi, polycytæmi, konfusion og neuromyopati.

Metastatisk sygdom er til stede hos 25 % af patienterne på diagnosetidspunktet og vil endvidere udvikles hos 30-50% af de patienter, der behandles med initialt kurativt intenderet nefrektomi eller partiel nefrektomi.

Således vil cirka 50 % af alle nyrekræftpatienter på et tidspunkt udvikle metastatisk sygdom. Efter faldende hyppighed findes metastaser i lunger, lymfeknuder, knogler, lever, CNS, binyrer, kontralaterale nyre og hjerte.

 

Udredning:  Ved mistanke om nyrecancer er CT skanning med kontrast (CT-urografi) den bedste undersøgelse. Skanningen tilrettelægges i forhold til injektion af kontraststof, så patienter kan skannes både I kontraststoffets arterie-, vene-, og udskillelsesfase. Undersøgelse i arteriefasen vil gøre en vurdering af muligheder for partiel resektion lettere. Hvis man finder en nyretumor bør CT skanning af thorax foretages pga. risiko for metastasering til mediastinale lymfeknuder og lunger.

Der kan suppleres med ultralydskanning, idet ultralyd er velegnet til at skelne cyste fra solid tumor og til at vejlede biopsitagning. Der foretages i stigende grad biopsi af nyretumorer for at vurdere malignitet (og planlægning af behandling). 20 % af nyretumorerne der er mindre end 4 cm er benigne. Ved tumorer med usædvanlig morfologi synes biopsi påkrævet. Præoperativ bioptisk verificering kræves før behandling af små tumorer med minimalt invasive teknikker.

Inoperable tumorer kræver endvidere histologisk verifikation inden medicinsk onkologisk behandling

 

CT-angiografi (MR- angiografi) kun på speciel indikation i forbindelse med nyrebevarende kirurgi eller embolisering.

MR- skanning af cerebrum udføres, hvis der er mistanke om metastasering og forud for immunterapi. Cerebrale metastaser udelukker denne behandling.

MR-skanning er et alternativ til CT urografi, hvis patienten ikke kan tåle kontraststof (nedsat nyrefunktion). Kan også anvendes til vurdering af tumortrombe i vena cava.

Modaliteten er uegnet til at påvise metastatisk sygdom i thorax

FDG PET/CT skanning er ikke anbefalet til primær diagnostik af nyrecancer. Da ca. halvdelen af nyrecancere ikke optager traceren deoxyglucose.

FDG PET/CT skanning synes imidlertid velegnet til postoperativ opfølgning, i det metastaser optager traceren med en sensitivitet på  > 80 %. Hvis konventionel CT skanning er inkoklusiv – anvendes FDG PET/CT. Tidlig diagnose af recidiv/metastatisk sygdom kan drastisk ændre de terapeutiske muligheder og dermed forbedre patientens prognose. FDG PET/CT har også en højere sensitivitet for knoglemetastaser ved RCC, end NaF PET/CT.

Reference: Frontiers in Oncology 2016;201 The Place of FDG PET/CT in RCC; Value and limitations. Y. Liu.

 

Blodprøver:  SR, CRP, Hb, leucocytter, diff. tælling, trombocytter, elektrolytter, levertal, ion-Ca, blodtype, PP, INR, p-creatinin,albumin, basisk fosfatase, laktatdehydrogenase

 

Renografi/Crom-EDTAclearance udføres til afklaring af samlet nyrefunktion og funktionsfordeling.

Egfr > 90: Renografi/Clearance IKKE indiceret. Egfr 60 - 90: Renografi indiceret. Egfr < 60: Renografi/clearance indiceret.

 

Behandlinger:

Nyrebevarende kirurgi (partiel nefrektomi, enukleation) og ablativ behandling (mikrobølge, kryo) (laparoskopisk, hånd-assisteret laparoskopisk, robot-assisteret laparoskopisk, åben operation) Mikrobølge-behandling kan tilbydes ved tumorer < 4 cm (se instruks  ).

• Nefrektomi (laparoskopisk, hånd-assisteret laparoskopisk, robot-assisteret laparoskopisk, åben operation)
• Embolisering af nyren kan tilbydes patienter i højrisikogruppe eller som palliation ved blødning og/eller smerter
• Watch-full waiting ved tumorer < 4 cm, og svær co-morbiditet/høj alder
• Kirurgi ved metastaserende  sygdom

 

Forholdsregler:

1.        Relative kontraindikationer: Fjernmetastaser, lokal indvækst (se undersøgelser), ved cavaindvækst opereres patienten på urologisk afd.,

           Rigshospitalet

2.        Skriftlig og mundtlig information om sygdommen, behandlingen og bivirkninger ved urologisk speciallæge, som også udfærdiger

           operationindikation og -   oplæg.

3.        Orienteres om mulige komplikationer: Blødning, tab af nyre ved partiel nefrektomi, læsion af naboorgan, smerter, sårinfektion

  Sene: Bugvægsrelaksation, nyrefunktionsnedsættelse evt. dialyse

  Recidiv tilbøjelighed og postoperativt kontrolprogram

 

Behandling:(detaljeret) se VIP- Nefrektomi, radikal og partiel - laparoskopisk/robotassisteret/åben simpel

 

Postoperativ procedure: se VIP- Nefrektomi, radikal og partiel - laparoskopisk/robotassisteret/åben simpel

 

Opfølgning af patienter med komplet resektion af nyrecancer:

Opfølgningsprogram fastsættes for den enkelte patient ud fra en konkret vurdering af recidivrisikoen - Leibovich score

 

Leibovich score

er en sum af 5 histologiske parametre: pT-stadium (0-4), pN-stadium (0-2),

tumorstørrelse (0-1), Fuhrman grad (0-3) og nekrose (0-1). Dvs. score kan være 

mellem 0 og 11. 

Leibovich score bygger på TNM 2002, men kan uden problemer anvendes 

ud fra TNM 2009. 

 

pT1a      0 point

pT1b      2 -

pT2        3 -

pT3-4     4 -

pNx-pN0 0 -

pN1        2 -

Tumorstørrelse < 10 cm   0 point

Tumorstørrelse ≥ 10 cm   1 -

Fuhrman grad 1-2            0 -

Fuhrman grad 3               1 -

Fuhrman grad 4               3 -

Ingen nekrose                  0 -

Nekrose                           1 -

 

• Lav risikogruppe (0-2 risikofaktorer): Median tid til progression 6,8 år
• Intermedier risikogruppe (3-5 risikofaktorer): Median tid til progression 2,2 år
• Høj risikogruppe (≥6 risikofaktorer): Median tid til progression 0,8 år

 

Plan for opfølgning:

Hb, elektrolytter, p-creatinin, p-albumin, ion-CA

CT-thorax og abdomen med arteriel fase øvre abdomen

 

Opfølgnings program efter behandling af nyrecancer, afhængig af risiko profil og den givne behandlings effekt, og dermed risiko for recidiv-lokalt eller fjernrecidiv.

 

Opfølgning

###TABEL_1###

 

Alle patienter: CT efter 7 og 9 år

 

Ablation= cryo- og mikrobølgebehandling, og RFA

*Ved biopsi inden ablation giver Fuhrman graden 1-2 mellem risiko, grad 3-4 høj risiko

CT= CT skanning thorax/abdomen; MR skanning som alternativ for CT abdomen, eller FDG PET/CT

PN= partiel nefrektomi

RN= radikal nefrektomi

R0= negativ resektionsrand

R-pos= positiv resektionsrand

Leibovich score= summen af 5 histologiske parametre (6, 7)

 

Nyre team konferencer.docx

 

Behandling af metastatisk sygdom:

De behandlingsmæssige muligheder ved metastaserende renalcellecarcinom er forbedret markant de senere år.

Ved lokal avanceret og metastatisk sygdom er behandlingen medicinsk med cytokinerne interleukin-2 (IL-2) og interferon-alpha (INF-α) samt de nye angiogenesehæmmere, men også kirurgisk intervention kan være relevant (ved lunge, binyre, levermetastase). Karakteristisk for sygdommen er, at stråle- og kemoterapi har en ringe virkning.

Potentiel helbredelse ved metastatisk sygdom er mulig ved behandling med kirurgi og interleukin-2.

 

Pallierende behandling:

• Embolisering - ved blødning
• Strålebehandling- som smertestillende/hæmostaserende behandling

  Tilbage til top

• Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen
• Nyreteamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 3. år
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen

Tilbage til top

Referenceprogram, Nyrecancer. Betænkning fra Dansk Renal Cancer Gruppe (DaRenCa) under Uro Onkologisk Forum (UoF) 

http://www.ducg.dk

Eur Urol. 2011 Dec;60(6):1212-20. doi: 10.1016/j.eururo.2011.09.003. Epub 2011 Sep 13.

Lymph node dissection in renal cell carcinoma.

Capitanio U1, Becker F, Blute ML, Mulders P, Patard JJ, Russo P, Studer UE, Van Poppel H.

 

Tilbage til top

Patientinformationer:

 

Information om eventuelt tab af nyrefunktion

Fjernelse af nyren ved kikkertoperation

Fjernelse af nyren ved åben operation

Delvis fjernelse af nyren ved kikkertoperation

 

Tilbage til top