Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker i Afdeling for Urinvejssygdomme, Herlev og Gentofte hospital.
Renal absces: En samling af purulent materiale begrænset til renal parenkym, sekundær til enten obstruktion (sten eller kompression af ureter), ascenderende infektion fra blæren eller hæmatogen spredning fra en anden lokation.
Perirenal absces: En sjælden tilstand forbundet med høj mortalitet. Skyldes formentlig ruptur af en intrarenal absces eller pyonefrose ud i det perirenal rum. Kan ligeledes være spredt direkte fra en nærliggende absces.
Agens: Nyreabsces er ofte forårsaget af Gram-negative stave (E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp) og Gram-positive bakterier (S. aureus).
Risikofaktorer:
Obstruktion i urinvejene
Infektion i urinvejene
Anatomiske anomalier
I.v. misbrug
Graviditet
Neurogen blære
Immunsupprimerende sygdomme
To tredjedele af gramnegative abscesser hos voksne er forbundet med konkrementer (i nyre eller ureter) eller beskadigede nyrer.
Klinisk præsentation
Typiske symptomer er feber, kulderystelser, flanke- eller abdominale smerter og almen utilpashed. Af og til ledsaget af vægttab. Symptomer på blærebetændelse kan forekomme.
Symptomerne kan debutere som ved septikæmi.
Undersøgelse
Urin til D+R (bakteriuri kan ikke altid ses medmindre abscessen kommunikerer med calyxsystemet. Urin til D+R bør tages inden opstart af antibiotika)
Biokemi: Hgb, Kreatinin, Leukocytter evt differentialtæling og CRP
Bloddyrkning
Billeddiagnostisk: CT af abdomen med kontrast er førstevalget til udredning for nyreabscesser. På CT er abscessen karakteristisk veldefineret både før og efter indgift af kontrasten. Differentiering mellem en nyreabsces og en tumor er i nogle tilfælde vanskeligt. I disse tilfælde kan UL- eller evt. CT-vejledet aspiration/biopsi være nødvendigt for at differentiere mellem en absces og en hypervaskulær tumor
Pus fra absces til D+R. Det vil være muligt ved henvendelse til KMA at få foretaget 16S/18S undersøgelse på dyrkningsnegative prøver
Behandling:
Alle nyreabscesser, uanset størrelse, behandles med antibiotika og enten aspiration eller drænage. Antibiotisk behandling skal være I.V. indtil pt er afebril med faldende infektionstal, efterfulgt af p.o. antibiotiskbehandling.
Abscesser ≤ 3 cm: kan behandles med i.v. antibiotika alene til patienten er afebril og stabil med faldende infektionstal (minimum 3 dage), derefter kan skiftes til peroral behandling med UL/CT-kontrol, se nedenfor.
Abscesser 3-5 cm: Som ovenstående men overvej UL-vejledt aspiration.
Store abscesser (≥5 cm) skal dræneres og behandles med antibiotika. Drænet skal forblive siddende indtil produktionen af purulent materiale er ophørt eller minimal. Der skal foretages kontrol med UL 3-4 dage efter drænage for at sikre regression af abscessen, eller ved ophørt produktion i dræn. Typisk kræver abscesser af denne størrelse flere drænanlæggelser, manipulationer eller manuel skylning.
Abscesser i alle størrelser hos immunkompromitterede patienter eller hos patienter, der ikke reagerer på antibiotisk behandling bør dræneres.
Patienter med obstruerende sten i ureter eller nyre som udløsende faktor for dannelse af nyreabsces gælder følgende:
Akut aflastning med JJ-kateter eller nefrostomi.
Når patienten er aflastet, skal der i samråd med stenteamet planlægges stenfjernelse. Stenfjernelse kan foretages når patienten er blevet afebril, faldende infektionstal og veldræneret/velbehandlet absces. Dette er typisk tidligst 5-7 dage efter initial behandling.
Patienten skal planlægges til indlæggelse dagen før operationen til opstart af relevant præoperativ IV antibiotika for at mindske risikoen for postoperativ urosepsis. Desuden gives per- og postoperativ iv antibiotika.
Hvis patienten udskrives inden stenfjernelsen skal den peroral antibiotika fortsættes indtil den planlagte stenfjernelse.
Der skal foretages præoperativ CT urografi med tomscanning forud for det operative indgreb for at sikre velbehandlet nyreabsces og stenstatus og placering af nefrostomi/JJ-kateter/dræn.
Efter stenfjernelse skal den perorale antibiotika forsættes yderligere 7 dage efter radiologisk påvist regression af abscessen.
Peroperativ kan der evt tages sten fra til dyrkning, som supplement til de øvrige dyrkninger fra urin, absces og blod.
Valg af antibiotika:
Empirisk behandling:
Piperacillin/Tazobactam 4 g x 4 i.v.
Ved penicillinallergi: Cefotaxime 1 g x 3 i.v.
Behandling ved kendt ætiologi og resistensmønster:
ESBL producerende bakterier: Piperacillin/Tazobactam 4 g x 4 i.v. + Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v., hvis patient har en lille absces eller absces kan dræneres.
Ved stor absces eller ved penicillin allergi: Meropenem 1 g x 3 i.v.
P.o. opfølgning (efter min. 3 dages i.v. behandling):
Enterobacteriales: tabl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o.
S. aureus: kaps. Dicloxacillin 1 g x 4 p.o.
Dyrkningsnegativ absces: hvis pt. har responderet på Piperacillin/Tazobactam behandling, kan kombination tabl. Amoxicillin 500 mg x 4 + tabl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 bruges til p.o. opfølgning.
Hvis abscessen er veldræneret, og ikke kan genfindes ved radiologisk kontrol, skal antibiotisk behandling fortsættes i yderligere 7-10 dage og efterfølgende stoppes (samlet behandlingsvarighed er min. 2 uger)
Antibiotikavalg og behandlingsvarighed kan konfereres med vagthavende mikrobiolog.
Kontrol
UL/CT kontrol efter 3-4 dages behandling mhp. abscesstørrelse og evt. drænfjernelse. Denne gentages efter 2-3 dage, såfremt der fortsat er absces med produktion i dræn
Kontrol CT urografi 1 måned efter behandlingsopstart. CT skal ses på nyrekonference (HGH MDT nyre del 3) mhp. videre plan
Campbell-Walsh-Wein, Urology 12th Edition, 2020