Bladder Pain Syndrome (BPS) - udredning og behandling af

At sikre optimale patientforløb, skabe ensrettet udredning og behandling for patienter med kroniske blæresmerter i både udredningen af og ved forværring i tilstand, der kræver akut urologisk kontakt

Tilbage til top

Alle læger i Afdeling for Urinvejssygdomme Herlev og Gentofte Hospital.

Tilbage til top

Interstitiel cystitis (DN301)

Patienter med kroniske blæresmerter (Bladder Pain Syndrom, BPS) har vedvarende eller tilbagevendende smerter i blæreregion samt mindst et andet vandladningssymptom, f.eks. smerter ved blærefyldning, pollakisuri eller nykturi. Tilstanden har været til stede i mere end 6 måneder. ¹

Der er ingen forklaring på smerterne såsom infektion eller anden oplagt fokal patologi i bækkenet, hvorfor BPS er en udelukkelsesdiagnose. BPS-patienter er associeret med negative kognitive, adfærds-, seksual- eller følelsesmæssige konsekvenser ²

Bladder pain kan inddeles i:

• Organspecifik tilstand, tegn på dette kan være: Hunner lesions ved cystoskopi. Tilstedeværelse af detrusormastocytose i biopsier, svær eosinofili, nedsat kapacitet ved distension
• Ikke-organspecifik tilstand: Smerter i blæreområde uden objektive fund af ovenstående

Tilbage til top

Udredning

Man kan med fordel anvende standardjournal til gennemgang af BPS patienter. Smarttext ”urolang_BPS”.

Mulig patologi til blæresmerter skal udelukkes med basal udredning indeholdende følgende ³

1) Anamnese med fokus på:

• Vandladningssymptomer (pollakisuri, nykturi, smerter ved blærefyldning osv.)
• Smerternes lokalisation, debut af smerter i forbindelse med andre symptomer/anden patologi, varighed, intensitet, provokerende eller lindrende faktorer. Smerteintensitet graderes ud fra numerisk rang skala (NRS)
• Tidligere bækkenkirurgi eller operationer i genitalområdet
• Tidligere urologisk sygdom
• Tidligere stråling i området
• Tidligere infektion i urinvejene
• Autoimmun sygdom
• Medicinforbrug, især forbrug af smertestillende, blæredæmpende mv.
• Neurologiske sygdomme
• Tarmsygdomme, herunder IBD, Mb Crohn.
• Diabetes
• Misbrug, fx Ketamin, Kokain
• For kvinder: menstruationsforstyrrelser, fødselstraumer. Smerter i forbindelse med cyklus skal give mistanke om endometriose og henvisning til gynækologisk afdeling må overvejes
• Seksualfunktion, tidligere overgreb, traumer
• Performance status​​​​​​

2) Objektiv undersøgelse, som minimum udføres:

• Gynækologisk undersøgelse hos kvinder med fokus på bækkenbundsmuskulatur og slimhinder. Ved mistanke til inkontinens, da også stress-test
• Genitalia externa hos mænd
• Rektaleksploration obs tumor, obs obstipation
• Vurdering af abdomen

3) Basal paraklinik:

• Urinstix og evt. dyrkning
• Væske- og vandladningsskema
• Flow- og residualurin
• Cystoskopi i LA mhp. Evt. Hunner læsioner i blæren samt differential diagnostik

Symptomevaluering:

• DANPSS for mænd
• O’Leary Saint problem og symptomscore skema for bade mænd og kvinder

Behandling rettes mod positive fund i ovenstående udredning. Hvis patienten ikke har oplagt patologi, skal der foretages yderligere supplerende ambulant udredning mhp. diagnostik og evaluering af evt. BPS.

 

4) Supplerende udredning (ikke prioriteret):

• Urodynamisk undersøgelse, TFE, inkl. EMG
• MR af neuroaksen
• CT-nyre, non-kontrast
• Cystoskopi i UA med distension af blæren og biopsi. Med angivelse af distensionsvolumen og fokus på dybe biopsier inkl. detrusor. Desuden biopsi fra evt. Hunner Lesion
• ICIQ-FLUTSsex hos kvinder (seksuel dysfunktion)
• Desuden kan overvejes smertedagbog og kostdagbog

 

Hvis pt. vedvarende er uafklaret, bør pt. drøftes på LUTS konference.

 

Patologisk

Ved cystoskopi med distension og biopsi vil den patologiske beskrivelse bl.a. fokusere på kvantitativ mastcelletælling, idet definitionen for detrusormastocytose og deraf interstitiel cystitis defineres som ≧ 27 mastceller/mm^{2 4}

Desuden vil man evaluere om der er tale om detrusorfibrose

 

Smerte- og symptombehandling

Non-farmakologisk (Førstelinje):

• Bækkenbundstræning med udstrækning- og afspændingsøvelser for bækkenbundsmyoser. Talrige muligheder på internettet for instruktion, bl.a. cancer.dk; fysio.dk; knib.dk
• Stressreduktion, bl.a. regelmæssig levevis, søvn
• Patientuddannelse i smertehåndtering – copingstrategi. Kan henvises til smerteklinikken efter LUTS konference
• Diæt for at minimere fødevarer med irritative påvirkning af blæren. Citrusfrugter bør undgås. Derudover kan overvejes at starte med at følge kostråd for IBD-patienter, da det kan være svært at finde oplysninger om ”blære-venlig” kost

 

Farmakologisk:⁵

• Paracetamol, fast depot, f.eks. tbl Paracetamol 1000 mg x 4 el. Paracetamol 665 mg 2 stk. x 3.
• NSAID, fast, f.eks. tbl Burana 400 mg x 3
• Amitriptylin mod neuropatiske smerter, f.eks. 10 mg x 1 vesp. Kan optrappes/nedtrappes med 10 mg hver uge, indtil 50 mg dgl. vesp.
• Tbl. Gabapentin 300 mg x 1 mod neuropatiske smerter. Kan optrappes/nedtrappes med 300 mg hver 3. dag. Fordelt på 3 doser dgl.
• Blæreafslappende medicin for at opnå blærerelakserende effekt på overaktiv blære i form af fx Tolterodin 10 mg x 1 dgl. Alternativt tbl. Betmiga 50 mg x 1, Vær OBS på den antikolinerge byrde.
• Solatum (Natrium hyaluronat) skylninger. Solatum styrker blærens GAG-lag, som menes at være beskadiget hos disse patienter. Skal gives ambulant i hhv. mætningsdosis x1/uge i seks uger og herefter vedligehold x1/mdr.
• DMSO (Dimethyl sulfooxid) skylning af blære, kasuistisk vist at have effekt ved detrusormastocytose. Virker hæmmende på smerter og irritation ved antispasmolytisk- og antiinflammatorisk virkning ⁶

 

Patienten kan desuden efter LUTS konference tilbydes:

• Ambulant behandling med ”The Anaesthetic Cocktail” (TAC) med Lidocain, Heparin, Dexamethason +/- Hexamycin. Skal gives ambulant med induktionsbehandling over seks uger, herefter vedligehold
• Cyclosporin
• Cannabinol behandling (specialist behandling)

 

Kirurgisk:

Alle nedenstående tilbud kan tilbydes efter forudgående LUTS konference:

• Cystoskopi og blæredistension (primært diagnostisk). Distensionen kan hos ca. 20 % virke symptomlindrende, hvis der har været effekt ved første, diagnostiske distension  
• Botox (eksperimentel behandling til BPS ptt.)
• Sakral nervemodulation (eksperimentel behandling til BPS ptt.)
• Cystektomi/augmentation med urinafledning

 

Andet:

Cryobehandling kan tilbydes. Cryobehandling virker vævsdestruerende og udføres ved specialist, efter at der inden er givet lokalinfiltration ad flere omgange, for at vurdere mulig effekt. Behandlingen er eksperimentel og formentligt reversibel.

Hyperbar iltbehandling, kan især benyttes til patienter med blærefibrose og lille blærekapacitet. Behandlingen foregår på RH efter henvisning fra LUTS konference og virker både smertelindrende og giver øget blærekapacitet.

Særligt for patienter med påviste Hunner læsioner gælder: primært kirurgisk behandling med el koagulation eller steroid injektion, er dette ikke tilstrækkeligt kan ovenstående behandlingsprincipper forsøges.

 

Evaluering af behandlingseffekt:

Behandlingsmål er, at nedsætte gener og smerter fra blæren samt at nedsætte antallet af miktioner over døgnet. Dette evalueres ud fra:

• Væske-vandladningsskema
• O’Leary-Sant symptom- og problemscore skema
• Global assesment spørgsmål om behandlingstilfredshed ved opfølgende besøg

 

Dette gælder for både mænd og kvinder. Ved utilfredsstillende effekt af ovenstående behandling, bør patienten diskuteres på LUTS konference mhp. drøftelse af behandlingsmuligheder.

 

Akut forværring af symptomer og håndtering i vagten:

Kroniske blæresmerter behandles ikke med opioider eller syntetiske opioider, da dette er uden evidens. Kan til nød bruges ved akutte smerter og da helst i form af supp. MAP, men dette skal være under indlæggelse. Pt. skal hurtigst muligt herefter konfereres med LUTS team i dagstid.

I vagten kan man desuden forsøge at:

• Optimere patientens farmakologiske behandling
• Tilbyde Stesolid til brug hjemme
• KAD til aflastning af blære, kan hjælpe kortvarigt
• Opstarte tbl. Tolterodin eller alternativt Betmiga (må forvente min. tre dage før der indtræder effekt)
• Tilbyde pt. 5 dages Lidocain instillation i blæren via LUTS ambulatoriet. Denne behandling foregår via RIK kateter som øvrige installationer, og konfereres med LUTS team i dagstid inden der planlægges tider.

 

For patienter der urinafledes, gælder følgende:

Indikationen stilles af LUTS teamet, patienten diskuteres altid på LUTS MDT forud for henvisning til blæreteamet mhp. cystektomi.

Der skal foreligge resume af patientens sygehistorie samt renografi og CT urografi forud for henvisning.

Der udleveres pjece fra Coloplast samt patientvejledning om urinafledning uden cystektomi.

Patienterne kontrolleres initialt ved blæreteamet. Fra 6 mdr. kontrol i LUTS teamet. Kontrolleres i øvrigt ved stomisygeplejerske på Herlev.

 

Kontrol efter følgende skema:

Patienten kan ved ukompliceret kontrolforløb afsluttes efter 3 år til kontrol af Kreatinin, CO2 og B12 en gang årligt via egen læge. Vedr. bakteriuri anbefales ikke rutinemæssig antibiotikabehandling, men alene behandling ved symptomer f.eks. feber. Behandling bør baseres på dyrkningssvar. Pt er anbefalet væske indtag > 2 liter dagligt.

Forløbet i stomiklinikken holdes åbent i 2 år.

 

Behandlings og udrednings algoritme, flowchart

Flowchartet forventes at kunne anvendes som vejledende retningslinje, ved udredning og behandling af patienter med smerter eller tilsvarende symptomer fra urinvejene.

Tilbage til top

• Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen
• Lutsteamet er ansvarlig for at vejledningen revideres mindst hvert 2. år
• Den enkelte læge er ansvarlig for at følge vejledningen

Tilbage til top

1. Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol. 2008;53(1):60-67. doi:10.1016/j.eururo.2007.09.019
2. Hakimi Z, Houbiers J, Pedersini R, Vietri J. The Burden of Bladder Pain in Five European Countries: A Cross-sectional Study. Urology. 2017;99:84-91. doi:10.1016/j.urology.2016.08.038
3. Incontinence 6th edition; Abrams, Cardozo, Wagg, Wein
4. Nordling Quantifying mast cells.
5. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol. 2004;46(6):681-689. doi:10.1016/j.eururo.2004.07.030
6. Tomoe H. In what type of interstitial cystitis/bladder pain syndrome is DMSO intravesical instillation therapy effective? Transl Androl Urol. 2015;4(6):600-604. doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.09.01

Tilbage til top

 

SKABELON STANDARDJOURNAL:  PBS kvinde.docx

SKABELON STANDARDJOURNAL:  PBS mand.docx

EAU-Guidelines-on-Chronic-Pelvic-Pain-2022_2022-03-29-084111_kpbq.pdf

O'Leary Sant.docx

ICIQ-FLUTSsex.docx

Væske- og vandladningsskema

 

 

Tilbage til top