Antitrombotisk profylakse i forbindelse med kirurgi og invasive procedurer

 

Formålet er at vejlede personalet i profylakse og behandling af tromboemboliske komplikationer med reference til national rekommandation udfærdiget af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH).

Tilbage til top

Patienter i AK-behandling som skal have foretaget kirurgiske indgreb eller procedurer

Tilbage til top

Tilbage til top

 A. Generelle forhold angående tromboembolisk profylakse hos den elektive patient.

Behovet for pausering af tromboseprofylakse afhænger af blødningsrisikoen for det enkelte indgreb, der skal udføres, patientens blødningstendens samt patientens risiko for tromboembolisk komplikation. Det er derfor nødvendigt at tilrettelægge pausen individuelt for patienten. Gøres dette ikke grundigt, vil risikoen for tromboembolisk komplikation ofte være større end risikoen for perioperativ blødning. Den perioperative pause af AK-behandling skal derfor begrænses mest muligt.

Der henvises derfor til instruksen ”Præoperative forberedelser af den elektive patient” for detaljerede retningslinjer for de enkelte indgreb.

Kontraindikation for TED-strømper er svær arteriel iskæmi i underekstremiteterne med f.eks. claudicatio arterialis, sår eller gangræn.

B. Perioperativ håndtering af patienter der er i AK-behandling.

For fuld tekst se bilag: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. ”Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2016”, også kaldet "PRAB-rapporten".

Ved tvivl kontakt vagthavende læge ved Enhed for Trombose & Hæmostase, Rigshospitalet (tlf. ###TELEFON###) eller "Tromboseklinikken" på Herlev Hospital tlf. ###TELEFON### i dagtiden.

Elektive procedurer.

Planlægning af pausering af patientens Ak-behandling er kompleks, da der de senere år er kommet flere præparater i brug. Planen er afhængig af:

• Type af AK-behandling

• Patientens blødningsrisiko

  • Vurderes bedst ved indhentning af blødningsanamnese og objektiv undersøgelse af patienten.
    Ved anamnesen spørges til:
      a) tidligere hud- og slimhindeblødninger 
      b) familiær anamnese 
      c) uventet blødning ved tidligere indgreb
    Anamnese og objektiv undersøgelse kan ikke erstattes af screening for blødningstendens ved hjælp af koagulationsanalyser. Talrige undersøgelser har vist, at udbyttet ved præoperativ screening for blødningstendens ved bestemmelse af trombocyttal, APTT og INR er yderst ringe. Kun få procent af patienterne har abnorme analyseresultater, og afvigelserne fra referenceintervallet er oftest så ringe, at der ikke kan påvises korrelation mellem afvigelserne og hyppigheden af blødningskomplikationer.

• Indgrebets blødningsrisiko

• Patientens tromboserisiko

• Patientens nyrefunktion.

• Vægt

En fuldstændig pauseringsplan uanset AK-type kan udskrives via ”Bridging applikationen” på www.dsth.dk

 

Instruksen ”Præoperativ forberedelse af den elektive patient” klassificerer afdelingens mest udførte indgreb mht. blødningsrisiko. Indgrebene er inddelt i:

• Høj risiko (acceptabel INR ≤ 1,5)

• Intermediær risiko (mål for INR 2,0. Acceptabel INR ≤  2,5)

• Lav risiko. Ikke behov for AK-pause, såfremt INR ≤ 3,0

Den plan der udkommer fra bridging-appén, forudsætter at pt. er i terapeutisk niveau med INR, når planen opstartes. Er INR > 3,5 skal der laves individuel pausering. Konferer evt. med "Tromboseklinikken" på Herlev. Det forventes at INR falder ca. 0,75 pr. pausedøgn.

Genoptagelse af AK-behandling

I pauseringsplanen fra bridging-appén fremgår også plan for genoptagelse af AK-behandlingen.

Naturpræparater

Flere naturpræparater kan medføre øget blødningstendens, og patienterne bør derfor som hovedregel opfordres til at pausere disse i god tid, minimum 14 dage.

C. Heparin-bridging.

”Heparin-bridging” er betegnelsen for heparinbehandling, der anvendes midlertidigt i forbindelse med en invasiv procedure, hvor der holdes pause med Marevan behandling.

Langt færre patienter, der tages ud af Marevan behandling, skal i forhold til tidligere Heparin-bridges! Det sker således kun i forbindelse med indgreb med høj blødningsrisiko. Fremgangsmåden er forskellig alt efter patientens risiko for tromboembolisk komplikation:

• Lav tromboserisiko: Patienten Heparin-bridges i profylaktiske doser postoperativt.

• Høj tromboserisiko: Patienten Heparin-bridges i terapeutiske doser både før og efter indgrebet.

Vurdering af patientens risikoprofil, samt planlægning af Heparin-bridging gøres i praksis ved hjælp af ”Bridging-aplikationen” som findes hjemmesiden for ”Dansk selskab for trombose og hæmostase” www.dsth.dk

Det vil her være muligt at ud printe en fuldstændig plan for Heparin-bridgingen, med udgangspunkt i patientens operationsdato.

Fremgangsmåde og ansvarsområder:

• Ambulatoriet
  • Lægen laver operationsoplæg som skal indeholde information om:
    • Type af AK-behandling.
    • Indikation for AK-behandling.
    • Skitsering af pauseringsplan med udgangspunkt i bridging-app`en. Indsæt kopi af plan.
  • Ved Marevan: Lægen skriver som kommentar i Case-bestillingen at "Pt. får Marevan - skal evt. bridges", hvilket medfører at pt. bliver indkaldt til klargøring 7 dage før operation.
  • Ved andre præparater: Lægen indsætter kopi af plan, samt udprinter pauseringsplan som medgives pt.

• Visitationen
  • Indkalder Marevan patienten til klargøring i elektivt afsnit 7 dage før indgreb. mhp at fange pt med meget høj INR. Pt. med andre præparater indkaldes på vanlig vis,

• Elektivt afsnit
  • Marevan pt. møder 7 dage før planlagt indgreb
  • Lægen laver patientens bridgingplan via "bridging-app`en" med operationsdato. Kopi af plan indsættes i journal, en anden udprintes og medgives pt.
  • Lægen vurderer aktuelle INR niveau, og vurderer om pauseringsplanen holder. Er INR alt for høj forlænges Marevanpausen. Man kan påregne at INR falder ca. 0,75 pr døgn.
  • Lægen lægger standardplan for bridgingen ind i SP, ud fra operationsdatoen.
  • Sygeplejerske/læge vurderer om patienten kan stikke sig selv, eller om der er behov for at involvere hjemmesygeplejerske.
  • ”Stikkevejledning” udleveres, sammen med Innohep-sprøjter.
  • Patienten får taget INR og evt. BAS-test om morgenen på operationsdagen. INR vurderes af sygeplejerske på sengeafsnittet. Må derfor helst ikke bookes som nummer et! Kan dette ikke undgås må pt. møde i blodprøvetagningen i M1 dagen før til INR/BAS-test.
     
• Akut indlagte patienter
  • Patienten der tages ud af AK-behandling (både Marevan og andre) under indlæggelsen pga. akut blødning, skal risikovurderes trombosemæssigt med ”bridging app én” og om muligt Heparinbridges hvis blødningsstyrken tillader det.
    • Lav tromboserisiko: Kræver ikke Heparinbridging, under den aktive blødning. Når blødningen tillader det, kan Marevan genoptages.
    • Høj tromboserisiko: Innohep 3.500 IE x 1 under den aktive blødning, såfremt blødningen tillader det. Når Marevan genoptages, fortsættes Innohep til INR er i niveau.
  • Hos indlagte patienter, der skal opereres, skal operationsoplægget på lige fod som hos elektive indeholde information om:
    • Type af AK-behandling.
    • Indikation for Heparin-bridging.
    • Patientens risikoprofil, udregnet med ”bridging-app´en”.
    • Pauseringsplan
  • Lægen ringer til operationsplanlægningen mhp. operationsdato.
  • Lægen lægger standardplan for bridgingen i SP, ud fra operationsdatoen.
• Patienter i Marevan primært udredt på privathospital, der sættes direkte til operation via operationsplanlægningen:
  • Patienten indkaldes til klargøring i elektivt afsnit med fremmøde 7 dage før operation.

 

D. Akut kirurgi:

 

 

 

 F. Udskrivelse og overgang til kontrol af AK-behandling hos egen læge

Det er udskrivende læges ansvar, at patienten er vejledt om forholdene angående AK-behandlingen.

Patienter med nystartet AK-behandling

Udskrivende læge informerer egen læge via epikrisen, som sendes senest samme dag som udskrivelsen, eller evt. telefonisk. Notatet skal indeholde oplysninger om:

1. Koagulationsstatus, som opgives i INR med tilstræbt niveau, samt indikation for behandlingen.

2. Den aktuelle Marevandosis.

3. Behandlingsvarighed.

4. Evt. behov for Heparin-bridging ved pausering.

5. Forslag til næste INR kontrol.

6. Patienten skal informeres om forsigtighedsregler og have identitetskort.

Patienter i nystartet AK-behandling skal være i niveau og kunne fremdoseres i 2 uger i forbindelse med udskrivelsen.

Patienter med igangværende AK-behandling.

Patienter, som har holdt pause med AK-behandling I forbindelse med indlæggelse, kan I de fleste tilfælde genoptage den habituelle dosering i forbindelse med udskrivelsen, således at egen læge kan kontrollere patienten efter ca. 2 uger.

Patienter der har været Heparinbridget, skal sættes til kontrol hos egen læge tre dage efter udskrivelsen, mhp. om Heparin behandlingen kan ophøre. Medgives derfor Heparin til tre døgn som udgangspunkt.

Tilbage til top

Se under fremgangsmåde punkt C og E

 

For selve dokumentet

• Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen
• Prostatateamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 2. år
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen

Tilbage til top

National rekommandation fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase PRAB-Rapporten 2011.

Regions vejledning: Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)

Lokal vejledning: Præoperativ forberedelse af den elektive patient

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Tilbage til top