Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At vejlede læger og sygeplejersker på Afdeling for Urinvejssygdomme og Afdeling for Røntgen og Skanning om principper for behandling af afløbshindring fra øvre urinveje hos inficerede patienter, og således sikre ensartede optimerede patientforløb.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Patientgrupper:

Patienter med CT påvist hydronefrose kombineret med sepsis. Patienter med alvorlig sepsis og septisk shock med organdysfunktion, hypotension og/eller hypoperfusion er indikationen for aflastning af øvre urinveje akut. Patienter med mild form for sepsis vurderes det af vagthavende H-bagvagt, om aflastning skal foregå akut eller subakut
Patienter med CT påvist hydronefrose kombineret med svært forhøjede infektions parametre og klinisk mistanke om pyonefrose

Tilbage til top

Definitioner

Sepsis: Defineres som en systemisk reaktion med mindst to af de kliniske tegn på SIRS (Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom) og samtidig med mistænkt eller dokumenteret infektion.

Temperatur over 38°C eller under 36°C
Hjertefrekvens over 90 slag/minut
Respirationsfrekvens over 20/minut eller PaCO2 <4,3 kPa
Leukocytter >12 x 109/l eller <4 x 109/l eller > 10 % umodne (stavformede) celler

Alvorlig sepsis: Er karakteriseret ved organdysfunktion, hypoperfusion, som kan inkludere, men som ikke er begrænset til laktoacidose, oliguri og akutte ændringer i cerebral status. Sepsis-induceret hypotension med systolisk BT <90 mmHg eller fald i systolisk BT >40 mmHg fra udgangsværdien.

Septisk shock: Er sepsis med hypotension til trods for adækvat væsketerapi samt forekomst af perfusionsforstyrrelser eller organdysfunktion.

Hydronefrose: En udvidelse af nyrebækkenet og calyxsystemet, som tegn til afløbshindring, der kan skyldes sten i urinlederen, forsnævring i urinlederen forårsaget af eksempelvis tumorindvæskt eller arvævsdannelse eller medfødte forsnævringer. Fælles er, at urinen ikke kan løbe frit af fra nyren.

Pyonefrose: En udvidelse af nyrebækkenet og calyxsystemet, som følge af afløbshindring, hvor urinen er inficeret, som har medført pusdannelse. Diagnosen kan først stilles, når patienten er blevet aflastet med enten nefrostomi eller JJ-kateter og det purulente urin er kommet ud.

Nefrostomi: Er et kateter anlagt perkutant ultralydsvejledt direkte ind i pelvis eller calyxsystemet, med formål at drænere urinen fra den pågældende nyre.

JJ-kateter: Er et indvendigt kateter anlagt liggende fra blæren (neoblære eller ileal conduite) gennem urinlederen til nyrepelvis. Kan enten anlægges retrogradt (i GA) eller antegrad (i LA).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Forud for aflastning af øvre urinveje skal følgende foretages.

Paraklinik:

H-prøver, hvilket bl.a. inkluderer koagulationstal (INR og trombocytter)
Tjekke status for blodfortyndende medicin og koagulationstal
Koagulationstallene må max. være 7 dage gamle for patienter, som ikke er i AK-behandling. INR skal være under 1,5 for nefrostomianlæggelse. Hvis INR er over 1,5 og der foreligger vital indikation for proceduren, skal der suppleres med frisk frosset plasma før og under proceduren. Hvis patienter er i AK-behandling må INR maximalt være 24 timer gammel. Se følgende algoritme: INR_Grænseværdier ved billeddiagnostisk intervention.pdf
Hvis trombocytter er over 40 kan nefrostomi anlægges. Hvis trombocytter er under 40 skal proceduren udsættes. Hvis der foreligger vital indikation for nefrostomianlæggelse, skal der gives trombocytkoncentrat inden og under proceduren. Se følgende algoritme: TRB_Grænseværdier ved billeddiagnostisk intervention.pdf
Detaljeret information om forholdsregler vedr. Koagulationstal ved billeddiagnostisk intervention, forholdsregler vedr.
Urin-D+R
Venyler

Støttende behandling:

Gives antibiotika efter dyrkningssvar eller 2 stof antibiotika efter standardplan, hvis tidligere relevante dyrkninger ikke haves
IV- væske
Åbentstående KAD. Ved svær sepsis eller septisk shock skal der måles timediureser
Paracetamol

Patient samtykke:

Patienten skal informeres om risici og komplikationer ved anlæggelse af nefrostomi og JJ-kateter, samt om risici ved at fravælge aflastning. Vejledning Informeret samtykke til behandling

Aflasting af øvre urinveje:

Første valg er nefrostomi i lokal anæstesi på Afdeling for Røntgen og Skanning. Urologen skal selv lægge en haste best ord. på UL vejledt anlæggelse af nefrostomi i SP og tage telefonisk kontakt til Afdeling for Røntgen og Skanning. Se Nefrostomi, ultralydvejledt anlæggelse af - Herlev matriklen
Hvis det ikke er muligt at anlægge nefrostomi (manglende hydronefrose, patienten ikke kan kooperere eller koagulationstallene ikke tillader dette) skal patienten meldes på operationsgangen, lægges akut case i SP, bedøves og have anlagt JJ-kateter retrogradt. Dette gælder dog ikke urinafledte patienter (Neoblære og ileal conduite) og patienter med neoimplanterede ureteres, da retrograd anlæggelse af JJ-kateter er teknisk meget vanskeligt
Hvis det ikke er muligt for vagthavende H-læge at anlægge jj-kateter skal H-overlægebagvagten tilkaldes. Hvis det fortsat ikke er muligt at aflaste patienten, skal Afdeling for Røntgen og Skanningkontaktes, mhp. mulighed for anlæggelse af nefrostomi, mens patienten er bedøvet
Hvis det ikke er muligt at aflaste patienten sufficient med ovenstående tiltag, skal der bestilles en finnålsnefrostomi, som kun kan udføres i dagtiden, da det er en specialist opgave. Se vejledning for Finnålspyelografi med anlæggelse af nefrostomi - Herlev matriklen
Hos patienter med obstruktion uden sten bør det prioriteres at anlægge nefrostomi, da efterfølgende radiologisk udredning af obstruktionsårsag er svær med JJ-kateter in situ