Formål
- At sikre en struktureret og målrettet planlægning af behandling og pleje ved overgangen mellem sekundær og primær sektor, med udgangspunkt i patientens og pårørendes ønsker, ressourcer, behov og kommunens muligheder.
- At der udarbejdes klare og strukturerede aftaler for udskrivning til eget hjem, evt. ved brug af checkliste.
- At der sker en detaljeret planlægning og koordinering af de involverede faggruppers ansvarsområder og opgaver.
Definitioner
En koordinerende udskrivningssamtale er en samtale, der foregår sammen med patient, pårørende, kontaktlæge, kontaktsygeplejerske, sygeplejerske fra primær sektor, praktiserende læge og andre relevante sundhedspersoner efter individuel vurdering, når en terminal syg patient skal udskrives til hjemmet.
Fremgangsmåde
Før koordinerende udskrivningssamtale
Før samtalen skal kontaktlæge og kontaktsygeplejerske have afklaret med patienten og dennes pårørende, at behandling med helbredende sigte er ophørt, og at målet er lindrende behandling, pleje og omsorg.
Kontaktsygeplejersken er ansvarlig for planlægning af udskrivningssamtalen - herunder:
- Sende plejeforløbsplan med udbedelse af hospitalskonference
- Invitere patient, pårørende, koordinerende sygeplejerske fra primær sektor, kontaktlæge og evt andre relevante fagpersoner senest tre arbejdsdage før den koordinerende udskrivningssamtale ønskes.
- Praktiserende læge orienteres og inviteres hvis relevant.
Kontaktsygeplejersken er ansvarlig for at analysere og vurdere det forventede samlede behov for pleje i hjemmet.
Repræsentanter fra primær sektor er ansvarlig for at undersøge hvilken praktisk hjælp, støtte og omsorg kommunen har ydet inden indlæggelsen, samt starte forberedelsen af forventede hjælpeforanstaltninger og evt. hjemmebesøg.
Koordinerende udskrivningssamtale
Der udarbejdes en tværfaglig status på relevante problemstillinger, hvor patinetens og de pårørendens behov, ønsker og muligheder for behandling og pleje i hjemmet belyses.
Behov for udgående palliativt team afdækkes og der henvises hvis patienten ønsker tilbudet.
Udskrivning aftales tværfagligt. Deltager praktiserende læge ikke i koordinerende udskrivningssamtale, er kontaktlæge ansvarlig for at videregive den nødvendige information til denne.
Efter koordinerende udskrivningssamtale
Kontaktsygeplejerske sender udskrivelsesrapport, kontaktlæge udfærdiger lægelig epikrise inkl. medicinstatus, samt ansøger Sundhedsstyrrelsen om terminaltilskud til patienten. Kontaktlæge udfærdiger terminalerklæring via en korrespondancemeddelelse og sender til patientens hjemkommune. Kopi af epikrise medgives patienten og sendes til egen læge.
Ansvar og organisering
- Afdelingsledelsen er ansvarlig for at skabe rammerne for samtalens afholdelse.
- Kontaktsygeplejerksen er medansvarlige for overholdelse af aftalerne.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
terminal pt ifh til melding om færdigbehandling.pdf -
Sundhedsloven §148 vedr. medicintilskud til terminale patienter. Medicintilskud søges via FMK.
Serviceloven §119 vedr. plejevederlag til pårørende, som passer en termalt syg i eget hjem. Pårørende skal selv søge i patientens kommune.
Servisceloven § 122 vedr. kommunalbestyrelsen mulighed for at yde hjælp til sygeplejeartikler o.lign. Søges via egen læge eller hospitalslæge