Primær biliær cholangitis (PBC) er en kronisk kolestatisk leversygdom primært involverende de intrahepatiske galdegange. Genesen ukendt, men immunologiske og genetiske faktorer spiller angiveligt en væsentlig rolle. Er associeret med andre immunologiske sygdomme. Væsentlig hyppigere hos kvinder end hos mænd (kvinde/mand ratio 9:1). Debuterer oftest omkring 50-års alderen.
Typiske symptomer er træthed, kløe, xanthelasmata, icterus, steatoré, osteoporose, evt. symptomer på dekompenseret cirrose. Dog er 20-60 % asymptomatiske på diagnosetidspunktet.
Diagnostik
Primært kvinder over 45 år med >6 mdr. varende moderat til svær forhøjelse af basisk fosfatase og evt. lettere forhøjelse af ALAT uden dilatation af galdeveje ved ultralyd af abdomen bør mistænkes for PBC. Screening for PBC er dog en integreret del af afdelingens screening for specifik leverlidelse hos alle patienter med påvirkede levertal (se vejledning om udredning af forhøjede levertal).
Der måles immunoglobuliner (G, M og A) samt hepatitis autoantistoffer (antimitokondrie antistof (AMA), glat muskelcelleantistof (SMA/GMA), liver-kidney-microsomal antibody, antinukleært antistof (ANA). Forhøjelse af IgM sammen med positiv AMA styrker mistanken om PBC.
Omkring 85-90 % af alle PBC-patienter vil have positiv AMA, med betydeligt forhøjede titre (>1:40). Ved AMA-neg. PBC vil >50 % have positiv ANA.
Leverbiopsi viser læsion af det intralobulære galdevejsepitel. De histologiske forandringer deles i 4 stadier: Grad 1) inflammation og destruktion af galdegangene i portalrum; grad 2) tillige periportal inflammation; grad 3) tillige tiltagende fibrose, grad 4) cirrose.
Leverbiopsi er ikke nødvendig for at stille diagnosen ved positiv AMA, men bør reserveres ved differentialdiagnostiske overvejelser. Særligt mistanke om AIH/PBC-overlap, PSC, IgG4 sygdom, samtidig NASH/ALD.
Ved udtalt mistanke om AMA-neg. PBC og positive ANA og klinisk respons på Ursochol kan biopsi også undlades.
Indikationen for leverbiopsi skal træffes i samråd med speciallæge i afdelingen.
Differentialdiagnosen over for andre kolestatiske leversygdomme kan være vanskelig. MRCP/EUS/ERCP kan være nødvendig i tvivlstilfælde. Differentialdiagnosen over for autoimmun hepatitis kan ligeledes være vanskelig.
Undersøgelser når diagnosen er sandsynliggjort
Der udføres Fibroskanning for at bestemme fibrosegrad. Ved LSM under 20 kPa og normal trombocyttal kan gastroskopi undlades.
Fibroskanning bør gentages hvert andet år ved LSM <10 kPa; kan reduceres til hvert 5. år hvis de første tre målinger viser stabile værdier. Årligt ved LSM >10 kPa
Patienter i cirrotisk stadium (grad 4) udredes og behandles som anført i vejledningen vedrørende cirrose.
Hos alle måles 25-OH-D-vitamin og udføres DEXA skanning
PBC er associeret med andre autoimmune sygdomme, primært Sjögrens syndrom, men også reumatoid artrit, CREST syndrom og autoimmun thyroiditis. Ved mistanke om disse lidelser henvises patienten til relevant afdeling
Behandling
Alle patienter med PBC skal starte Ursodeoxycolsyre (Ursochol tbl. 250 mg) 13-15 mg/kg/dag. Dosis gives initialt over x 3 dagligt, men kan efter en måned gives en gang dagligt.
I tilfælde af bivirkninger til Ursodeoxycolsyre opstartes med 250 mg x 1 og optitreres med 250 mg ugentligt til enten optimal dosering eller maximal tolerabel dosis.
Der er evidens for sikker effekt på overlevelse uden transplantation og behandlingen synes at mindske hudkløe, forbedre leverbiokemi og reducere sygdomsprogression.
Terapeutisk sigte ved Ursochol er basisk fosfatase under 170 (1,5 x ULN).
Ved manglende biokemisk respons og fortsatte symptomer kan (konfereres med speciallæge) Bezafibrat 400 mg x 1 (Leveramb. har udleveringstilladelse) overvejes som tillæg til fortsat Ursochol-beha. Ved denne behandling kan initialt ses en stigning i ALAT. Ved muskelømhed bør rhabdomyolyse udelukkes.
Obeticholsyre (Ocaliva) er godkendt til terapi-resistent PBC og vil i meget sjældne tilfælde være indiceret. Skal henvises til RH, hvis denne behandling overvejes.
Hudkløe kan forsøges behandlet med kolestyramin (QuestranÒ) 4 g, 1-3 x dgl. Ved manglende effekt forsøgsvis naltrexon (ReviaÒ) 50 mg x 1 dgl eller rifampicin 300 mg x 1 dagl, eller fenemal 50 mg til natten. Sertralin 50 mg til natten eller eksposition for UV-lys kan ligeledes gavne (eksperimentelle behandlinger).
Med henblik på forebyggelse af osteoporose bør alle patienter tilbydes tbl calcium m. vitamin D (Unikalk Silver m. D-vitamin) 1 x 2 dgl. Ved betydende D-vitaminmangel gives D-vitamin efter gældende regler.
Ved osteoporose opstartes Alendronat 70 mg ugt. Ved steatoré tilbydes diætvejledning mhp. fedtfattig kost og evt. substitution med mellemkædede fedtsyrer (MCT).
Hyperlipidæmi er hyppigt forekommende ved PBC (hos 80%). Mekanismen er kolestatisk og der er således ikke evidens for øget kardiovaskulær risiko hos patienter med PBC. PBC patienter med cardiovaskulære risikofaktorer bør dog tilbydes kolesterolsænkende behandling; statiner er ikke kontraindicerede ved PBC.
Kontrol
Patienter i non-cirrotisk stadium kontrolleres i ambulatoriet 1-2 gange årligt. Kontrollen omfatter:
For patienter med svær fibrose eller i cirrotisk stadium uden tegn på inkompensation foretages ultralyd med HCC-overvågning hver 6-(12) mdr. Desuden cirrose kontrol som anført i vejledningen vedrørende cirrose.
Patienter med dekompenseret cirrose kontrolleres efter behov (se kliniske vejledninger vedrørende behandling af komplikationer til cirrose). Transplantation skal overvejes.
Med henblik på osteoporose bør DEXA måling overvejes (ca. hvert andet år).
Alle afdelingens læger er ansvarlige for, at der ved klinisk mistanke om PBC iværksættes udredning i henhold til instruks.
Behandling og kontrol i henhold til vejledningen foregår i afdelingens sengeafdeling/daghospital/ambulatorium og varetages af afdelingens læger.
Ambulatoriets/daghospitalets plejepersonale er ansvarligt for praktisk organisering af behandling og kontrol, herunder blodprøvekontroller og kliniske kontroller.
Textbook of Gastroenterology (Editor T Yamada), 5th edition, Wiley-Blackwell, Oxford, 2009.
Talwalkar JA et al. Primary biliary cirrhosis. Lancet 2003;362:53-61.
Levy C et al. Current management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2003;38:S24-37.
Ott P, Vilstrup H. Hepatisk kløe. Ugeskr for Læger 2006;168(8):778-9
Onofrio F et.al. A Practical Review of PBC. Gastroenterology and Hepatology. Vol 15. Issue 3. March 2019
EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis, 2017. Primary Biliary Cholangitis EASL Guideline - EASL-The Home of Hepatology.