Malignt melanom og sentinel node biopsi
At understøtte diagnostik af og procedurer ved malignt melanom samt sentinel node biopsi (SNB), der udføres med henblik på stadieinddeling af malignt melanom.
VIP-vejledningen baserer sig på DMGs retningsliner (www.melanoma.dk).
Vejledningen er målrettet sundhedspersonale på plastikkirurgisk afdeling på Herlev Hospital. Der henvises også til VIP-instruks om Malignt Melanom fra Onkologisk afdeling, Herlev Hospital.
Risikopopulation
Individer med lys hud og tendens til solskoldninger, grøn, blå øjenfarve, fregner, mange nævi, især af vekslende størrelse, medfødte nævi af enhver størrelse og familiær anamnese med melanom. Individer tilhørende denne population bør undersøge huden regelmæssigt samt begrænse eksponering af hud for sol og UV-lys, ved at undgå solarier, bruge fornuftig påklædning og beskyttende solcreme ved udendørs aktiviteter om sommeren og på ferie i de sydlige egne.
Symptomer
Tidlige symptomer er ændring i størrelse, form og farve af nævus. Sene symptomer er sekretion, blødning og sår i hudtumor. Sjældent en enkelt hævet og uøm lymfekirtel.
Kliniske fund
Brug altid stærkt lys og gerne forstørrelsesglas/ dermatoskop for at kunne iagttage: En hudforandring med asymmetri af formen, vekslende farve (brun, sort, rød, blå, grå), vekslende afgrænsning mod omgivende hud (skarp og uskarp) og vekslende overflade (ru, glat, aragtig). Husk at undersøge hele huden for suspekte nævi, nr. 2 melanom, hudmetastaser og palpere alle lymfeknuderegioner.
Differentialdiagnoser
Nævus, seborroisk keratose, almindelig hudkræft, hæmangiom og pyogent granulom er blandt de hyppigste.
Behandlingsresultater
Prognosen er afhængig af flere faktorer; Når der er tale om lokaliseret sygdom er tumortykkelse, ulceration og mitoser vigtige, mens hvis der er regional metastasering er antallet af metastaser af betydning. Hvis der er fjernmetastaser til stede, er det af betydning hvilket organsystem, der er spredning til og om LDH er forhøjet (se tabel nedenfor).
Nedenfor er nogle tal fra Balch CM et al. J Clin Oncol 2009;27(36): 6199-206.
T1a (uden ulceration): 97 % 5 års overlevelse, 10 års overlevelse 93%.
T1b (+ ulc og + mitoser): 88% 10 års overlevelse.
T4a (uden ulceration): 71% 5 års overlevelse.
T4b (med ulceration): 53 % 5 års overlevelse.
T1-4N1aM0 (mikrometastase i 1 glandel): 70 % 5 års overlevelse.
T1-4N3M0 (mere end 4 glandelmetastaser) : 39% 5 års overlevelse.
Graviditet
Der er ingen videnskabelige data, der tyder på, at graviditet øger risikoen for recidiv af melanom. Man bør diskutere med den enkelte patient, om graviditet er tilrådelig ud fra patientens prognose.
Diagnostik af primær tumor i pakkeforløb for modermærkekræft
Ambulant forundersøgelse indenfor 6 kalenderdage fra henvisning og samtidig excisionsbiopsi i 5 mm’s afstand til hastemikroskopi (husk ”pakkeforløb” ved rekvirering af patologi. Husk også gerne FOTO præopr. og at udfylde DMG-skema). Der må højst gå samlet 14 kalenderdage fra henvisning til svar og plan.
Ved kendt histologi sørger visitationssekretæren at indkalde histologiske præparater til revisionsmikroskopi, såfremt præparatet ikke er undersøgt af melanompatolog, og patienten indkaldes til ambulant forundersøgelse, når resultatet af revisionsmikroskopi foreligger, dvs. indenfor 14 kalenderdage.
Re-excisionsafstande udmåles fra cikatrice.
Behandling
NON-INVASIVT MALIGNT MELANOM (LEVEL I, IN SITU):
Excideres i 0,5 cm’s afstand, medtagende en del af subcutis. Opereres i lokal infiltrationsanalgesi.
Excisionsbiopsi i 5 mm’s afstand, foretaget i plastikkirurgisk regi, udgør således samtidig den definitive behandling. Øvrige re-excideres i 0,5 cm’s afstand medtagende en del af subcutis, men ikke ned til fascien.
INVASIVT MALIGNT MELANOM:
Tumor < 1 mm uden ulceration og uden dermale mitoser:
Excideres i 1 cm’s afstand, i dybden til muskelfascien. Oftest ambulant og i lokal infiltrationsanalgesi uden for excisionsområdet. Patienten gennemgås grundigt med klinisk, objektiv undersøgelse. Andre undersøgelser foretages kun, hvis der ved den obj. us. findes indikation for dette.
Tumor ≥ 1 mm samt tumor < 1 mm med ulceration og/eller dermale mitoser:
Opereres i generel anæstesi (i sjældne tilfælde spinal /epidural analgesi, regionalt blok, evt. i lokal infiltrationsanalgesi). I disse tilfælde foretages excision samt sentinel node biopsi.
Excisionsafstand for tumor < 1,0 mm: 1 cm, excisionsafstand for tumor ≥ 1 mm: 2 cm.
Patienter med primærtumor > 4 mm tyk: Skal udredes for fjernmetastaser med helkrops PET-CT skanning. Undersøgelsen tilstræbes gennemført før re-exc. og SNB, men må ikke forsinke operationen. Kan evt. vente til 4 uger postopr.
Ved klinisk mistanke om metastaser skal patienten have foretaget PET-CT skanning præoperativt samt have verificeret histologien med UL-vejledt biopsi.
SENTINEL NODE BIOPSI:
Alle tumores ≥ 1 mm, tumores < 1 mm og ulceration og/eller dermale mitoser samt umålelige tumores.
Endvidere kan SNB overvejes ved ung alder eller ved level > 3.
Patienter med Merkelcelle carcinom og evt. andre hudcancere med spredningspotentiale tilbydes også sentinel node biopsi.
Patienten skal forstå proceduren og acceptere indgrebet og samtykke til at en efterfølgende exairese vil blive anbefalet ved positiv sentinel node. Patientens almentilstand skal tillade større indgreb i generel anæstesi.
Præoperativ lymfoskintigrafi foretages på Herlev Hospital som en ambulant 1 dags procedure med efterfølgende tracerinjektion på operationsdagen.
På operationslejet inden anæstesi skannes alle lymfeknuderegioner for aktivitet med gammaprobe, og ”hot spots” markeres på huden. Placering sammenlignes med billeder af præoperative lymfoskintigrafi samt eventuelle markeringer fra Klinisk Fysiologisk Afdeling.
Patienten bedøves og 0,3 til 0,7 ml Patent V blåt injiceres intradermalt i 2 til 4 depoter maksimalt 5 mm fra biopsicikatricen eller tumor. I ansigtet udelades Patent V blåt pga. risiko for tatovering.
Vejledt af placeringen af hot spots lægges incision over lymfeknuderegionen, således at der tages hensyn til eventuel efterfølgende exairese.
Lymfeknuder med blåfarvning og/eller radioaktivitet fjernes. Øvrige lymfeknuder efterlades. Aktivitet op til 10% af maksimumaktivitet for den hotteste lymfeknude kan efterlades i regionen. Lymfeknuder sendes enkeltvis til PAI med angivelse af tælletal og +/- blåfarvning.
DMG sentinel node skema udfyldes.
I patologiafdelingen foretages farvninger samt udskæringsprocedurer i henhold til DMG`s retningslinjer.
Præoperativt
Blodprøver (Hgb, Na, K, creatinin, LDH samt en blodtype), evt. EKG, lymfeskintigrafi, tromboseprofylakse i henhold til VIP-vejledning for dette.
Postoperativt
Efter operation anføres i operationsbeskrivelse postoperativ lejring, planlagt mobilisering og håndtering af eventuelle dræn. Endvidere ordineres smertebehandling og postoperativ observation.
Patienten orienteres om den udførte operationsprocedure og forventet postoperativt forløb.
Transplantat
Hvis såret efter malanomexcisionen ikke kan lukkes direkte eller med lapplastik, må defekten dækkes med et transplantat:
- Tilses efter ordination, normalt efter 3-5 dage, hvor forbindingen fjernes (se kliniske retningslinier for delhudstranspantation)
Udskrivning
Når patienten er mobiliseret og evt. transplanter kan plejes af patienten selv eller hjemmesygeplejerske.
Skriftlig vejledning om transplantatpleje udleveres.
Trådfjernelse
Efter ordination. Intrakutane suturer fjernese på 14.-21. dagen postoperativt.
Suturfjernelsen foregår normalt i Sygeplejeambulatoriet eller lægeambulatoriet samtidig med mikroskopisvar, hvis der er foretaget sentinel node.
Efter hospitalsforløbet
Patienten får ambulant tid til mikroskopisvar max. 14 dage efter operationen. Patienten skal være forberedt på genindlæggelse til glandelexairese, hvis biopsi viser metastaser i sentinel node. Kontrol i øvrigt afhængigt af primærtumor (se nedenfor).
Evt. transplantater kontrolleres i ambulatoriet 7-10 dage efter udskrivelsen
Rehabilitering
Ved behov for rehabilitering aftales dette med relevante aktører i primærsektoren.
Opfølgning efter operationen
Klinisk undersøgelse:
Inspektion af huden på hele kroppen, dels mhp. kutant recidiv, dels mhp. nyt primært malignt melanom.
Palpation af operationsfelt, drænageområde (in transit metastaser) og alle lymfeknudestationer.
Kontrol af tidligere fotograferede nævi. Evt. nye fotos (oversigt, nærbilleder).
Kontrolhyppighed:
Level I (in situ):
Kontrolleres ved egen læge eller hudlæge, med mindre der er høj risiko for nyt melanom, f.eks. dysplastiske naevi eller familiær disposition.
Tumor < 1 mm uden ulceration og uden dermale mitoser kontrolleres i 10 år: 1 gang årligt de første 5 år på plastikkirurgisk afdeling, derpå hvert 6. – 10. år hos egen læge / hudlæge.
Tumor ≥ 1mm samt < 1mm og ulceration eller dermale mitoser kontrolleres i 10 år: 1. + 2. år postopr. hver 3. måned, 3. – 5. år postopr. hver 6. måned på plastikkirurgisk afdeling, og 6. – 10. år postopr. én gang årligt hos egen læge / hudlæge
Ved 5 års kontrollen afsluttes patienten til fortsat kontrol hos egen læge eller hudlæge. Det afsluttende journalnotat sendes i kopi sammen med DMG kontrolskema for de sidste 5 årlige kontroller til egen læge.
Angående kontrolscanninger:
Patienter behandlet for stadium IIC (dvs. >4 mm tykt melanom) eller stadium III (dvs. med lymfeknudemetastaser) skal have foretaget helkrops PET scanning efter 6, 12, 24 og 36 mdr.
I tilfælde af efterladt SN (hvor der iøvrigt ikke er fundet metastasering) skal der foretages helkrops PET scanning efter 6 mdr og 12 mdr.
Sygemelding
Oftes ca. 4 uger postoperativt.
Sport
Bør ikke dyrke sport de første 6 uger postoperativt
Soldyrkning
Operationsområderne bør ikke udsættes for sol/solarium de første 6. mdr. postoperativt, da arrene/donrostederne kan blive røde og fortykkede.
Adjuverende behandling
Visse patienter kan henvises til Onkologisk Afdeling til adjuverende behandling - se melanom protokol
Afdelingsledelsen er ansvarlig for organisering af behandling i henhold til kræftpakkeforløb for kutant malignt melanom.
Indlæggelseskontoret er ansvarlig for planlægning af forløb med bestilling af lymfoskintigrafi, præoperative undersøgelser, samt indkaldelse inden for aftalt tid i henhold til pakkeforløb. Kontaktlægen er ansvarlig for at følge retningslinjer for undersøgelser og behandling i henhold til DMG’s retningslinjer (www.melanoma.dk).