Delhudstranplantat/fuldhudstransplantatDelhudstranplantat/fuldhudstransplantat
Delhudstranplantat/fuldhudstransplantat
Transplantatpleje præ- per- og postoperativt
At sikre ensartet optimal behandling og forløb for patienter, der skal gennemgå en hudtransplantation.
TL: Sengeliggende
ELS: Mobilisation til stol
EL: Fri mobilisering
UE: Underekstremiteter
Distal trykmåling: Måling af tryk forskelle i karrene for at vurdere helingspotentiale.
Coban 2 / Coban 2 lite: Flerlags moderat (sv. t. Klasse 1-2) kompressionsbandage til brug ved transplantater på crus.
Bolusforbinding: Flerlags påsyet - eller stablet forbinding, der sørger for, at der er god kontakt mellem transplantat og recipientsted. Består af sårkontaktlag, skumvaskeklude, der er fastgjort med suturer / agraffer.
Recipientsted: Sår/defekt, som skal modtage transplantatet. Kan indhele ved kompression eller åben behandling.
Slået an: Betegnelse for om transplantat er vitalt og fæstnet på sårbund = recipientsted.
Meshhuller: De huller, der er lavet i transplantatet, for at sårsekretet ikke skal samle sig under huden og for at øge transplantatets areal.
Luftes: Indhelede transplantater har brug for luft, og ligger derfor åbent uden bandage, men kan af mobiliseringshensyn være indpakket noget af dagen / natten.
”Fluffyduffy”: Sammenkrøllet gaze, der udfylder niveauforskellen mellem den raske hud og det transplanterede sår. Der kan også anvendes sterile skumvaskeklude, der klippes til.
TED strømpe: Støttestrømpe med let kompression (Klasse 1), hvor størrelse vælges ud fra specifikke mål af patientens UE.
Nitrofuralgaze: Sårkontaktlag, der er imprægneret med vaseline indeholdende Nitrofurantoin. Produceres specielt på Centralapoteket, og kan ikke købes i håndkøb. Benyttes ofte som 2-lag.
Levertran Løhr vaseline: Vaseline, der indeholder levertransalve, og som anvendes sv.t. occlusiv bandage (analogt plasterfilm og læbepomade) til fugtbevarende beskyttelse af blottede sener og knogler. Kan også være med til at fremme helingen i sår, der er vanskeligt helende. Produceres specielt på Centralapoteket, og kan ikke købes i håndkøb.
Agraffer: Metalclips, der klipser/stabler transplantatet og/eller bolusforbindingen fast.
Delhudstransplantat: Epidermis og en varierende del af dermis, afhængig af tykkelsen (tyndt transplantat: 0,1-0,3 mm; middel tykt: 0,3-0,5 mm; tykt transplantat: 0,5-0,8 mm). Jo tyndere jo større anslagspotentiale, men også større skrumpningspotentiale.
Kompressionbandagering: Giver rette tryk på transplantat/sårbund samt beskytter transplantat mod friktion og afglidning, forebygger ansamling under transplantatet og fremmer dermed anslaget af transplantatet. Pålægges fra tæer til knæhase.
* På crus kan det opnås ved anvendelse af Coban 2 lite sammen med bolusforbinding. Coban 2 lite er en kompressionsforbindingen som har den egenskab, at den ved et effektivt og gradueret tryk reducerer ødemtendensen og serom dannelsen, hvilket fremmer indhelingen af transplantatet.
Distal trykmåling: Bør foretages på patienter, som skal have foretaget delhudstransplantation til crus som er kendt med eller mistænkt for at have betydelig nedsat arteriel perfusion.
Donorsted/transplantat:
Et hensigtsmæssigt donorsted skal være skjult, let tilgængeligt, uden væsentlige gener for patienten, må ikke være potentiel metastaseregion, og kunne give tilstrækkelig høst. Donorsted vælges afhængig af behov for transplantattykkelse. Oftest anvendes lårets forside, hvor der høstes centralt dvs. min. 10 cm under ingvinal ligamentet til min. 5 cm over knæ niveau. Man bør "smelte donorsteder sammen" for bl.a. at undgå patchwork-udseende.
Det er ofte hængsigtmæssigt at anvende tynde transplantater, da de indheler lettere.
På tryk- og strækbelastede recipientsteder anvendes tykkere delhud eller fuldhud.
Recipientstedet:
Krav: Det skal være
-rent, uden tegn til infektion, <10 i 5. bakterier per gr. væv
-vel vaskulariseret
-uden nekrose
-med friskt granulationsvæv
Blottede sener, knogler, og brusk uden hinder, kan ikke transplanteres før, det er dækket af granulationsvæv.
Akutte sår: Der podes med podepind ved det ambulante besøg ugen før operationen, specielt obs Hæmolytiske Streptokokker.
Kroniske sår: Der bør tages en stanse/lille vævs biopsi som sendes til D+R ved et ambulant besøg en uge før operationen.
Forberedelse til operation:
Eventuelt hår svarende til donorstedet fjernes af sundhedspersonale med el-klipper på operationsdagen. Der desinficeres med klorhexidin. Ved sår skylles der med rigelige mængder lunket postevand og omgivelserne desinficeres med klorhexidin. Fibrin og nekroser fjernes mekanisk. Sårkanter revideres ved behov, så der så vidt muligt ikke er underminering.
Sterilitet:
Såvel donor- som recipientsted forberedes samtidig til operation inden afdækningen. Operationen skal startes med høstning af hud. I de tilfælde, hvor dette ikke kan lade sig gøre, skal donorstedet være dækket med sterilt klæde indtil høstningen.
Instrumenterne kan holdes adskilte, og der skal skiftes handsker inden høstningen. Transplantatets størrelse tilpassesved hjælp af mechemaskine eller manuelt inden det lægges på.
Transplantationen:
Operationen startes gerne med høstning. Huden opbevares i sterilt Nacl.
Bandagering: Transplantatets rande fikseres med suturer (evt. med agraffer). Bandagering med sårkontaktlag Atrauman/ Jelonet / Nitrofuralgaze og bolus bestående af Euflavin vat/ skum.
På crus kan anlægges Coban 2 lite.
ANSVAR
Lægen:
Præoperative vurdering, ordinationer og plan. Peroperativt ansvar, og ordinere postoperativ plan.
Operationssygeplejerske:
Donorstedet "udpeges" af kirurgen. Sygeplejersken har ansvar for, at det udvalgte lår er fri for hår med en bræmme på mindst 5 cm. udenom forventet donorsted. Ved operation i LA dækkes donorstedet med EMLA-creme min. 2 timer før operationen. På operationsstuen vask, afdækning og ofte medhjælp ved bandagering. Udpakning i ambulatoriet.
Fremgangsmåde postoperativt
Ukompliceret hudtransplantat:
Efter hudpålægning udpakkes bandagen 7. dagen eller efter ordination.
Mobilisering efter ordination.
Suturer / agraffer fjernes og transplantat-kanterne klippes lige efter udpakningen.
Der soigneres med NaCl.
Skulle der på dette tidspunkt være hud, der ikke er slået an, fjernes dette med det samme, og der bandageres ud fra fugtige sårhelingsprincipper ligesom ved åbne ”meshhuller”.
Når det indhelede transplantat viser tegn på tørhed ved keratinafstødning, smøres det 1-2 gange dagligt med uparfumeret fugtighedscreme i et meget tyndt lag.
Der stiles mod i det omfang, det er muligt, at medinddrage og motivere patienten for selv at pleje transplantatet.
Fotos af indhelede transplantater kan fremvises og patientvejledning om transplantatpleje udleveres, når patienten skønnes motiveret herfor.
Det indhelede transplantat bør luftes mest muligt, dog kan det med fordel bandagers med sårkontaktlag og tør forbinding ved mobilisering, hvis transplantatet er udsat for slid fra f.eks. tøj eller pga. fysisk placering.
Herover lægges oftest kompulsiv forbinding (cave arteriel lidelse og diabetisk polyneuropathi) for at modvirke ødem, behandling individualiseres.
Specifikt omkring transplantation på UE med Coban 2:
Ved patienter, som skal have foretaget hudstransplantation til crus med usikker eller ikke palpabel forpuls, skal der overvejes distal trykmåling.
Der bookes tid i sygeplejeambulatoriet, til cirka 7. dagen til udpakning og stillingstagen til behandlingsplan for transplantatet afhængigt af ophelingen.
Hvis patienterne ikke er egnede til Coban lite 2 er regimet 1. døgn TL og herefter ELS med toilet tilladelse med eleveret UE. Transplantatet udpakkes på 7. dagen, suturer/agraffer fjernes og anslaget vurderes og der lægges en plan for behandling af transplantatet.
Sygeplejeambulatoriet:
På cirka 7. dagen kommer patienten til fjernelse af suturer/agraffer, klipning af kanter, soignering med NaCl og der bandageres efter behov. Patienten skal elevere benet i siddende stilling hyppigt.
Der skal anlægges kompression på UE, for at undgå ødemdannelse, der øger risikoen for afstødning af transplantatet, og derved kan medføre defekter.
Ødemtendensen varer typisk 3 måneder efter en operation på UE, og kompression bør anvendes så længe der er ødemtendens.
TED-strømpe kan anvendes ved stabile transplantater, der ikke kræver bandage.
Der bookes tid til afsluttende kontrol hos læge i følge ordination – se journal.
Blødning fra bolusforbinding:
Under ekstremitet: Ved tegn på blødning gennem kompressionsbandagen eleveres benet og den opererende afdeling kontaktes. Man må forsøge med ekstra kompression.
Hvis blødningen fortsætter fjernes bandagen og blødningskilden identificeres. Blødende kar koaguleres med engangsbrænder (diathermi). Er dette ikke muligt kontaktes lægen. Hvis transplantatet er løftet over et hæmatom renses huden og recipientstedet (sårbunden) med saltvand, og der re-transplanteres (huden genanlægges), eller der skylles grundigt ind under transplantatet. Der anvendes ”steril” procedure.
Der bandageres med bolus. Kompressionsbandage genanlægges og lades urørt 6-7 dage.
Andre steder end på UE: Ved tegn på blødning skal bandagen fjernes hurtigst muligt, og evt. blødning standses. Det koagulerede blod fjernes og transplantatet oprenses, inden det lægges på plads og bandageres med bolus. Fikseres med let kompression. Bandagen lades urørt yderligere 6 dage.
Mindre og rene defekter i transplantatet:
Ved mindre defekter i transplantatet behandles disse med fugtig sårhelingsprincipper – f.eks. skumbandage og film, der ikke må hæfte på det nye transplantat, indtil heling er opnået. Evt. ødem i området behandles med kompression og afhævning. De indhelede områder af transplantatet bandageres sammen med defekterne, og skal ikke ”luftes”, da defekterne udtørrer og heler langsommere. Hvis der er blottet knogle eller sene i defekterne, skal disse behandles occlusivt, gerne med Levertran Løhr vaseline under bandagen, for at undgå udtørring, eller gerne med flere lag Nitrofuralgaze (især skalpdefekter). Vær særlig opmærksom på defekter på skalpen, da periost udtørrer meget hurtigt.
Skiftefrekvens hver 2. – 3. dag.
Let inficeret transplantat:
Ved tegn på let infektion vaskes hele området med postevand.
Urenheder i transplantatet revideres væk. Der podes.
Bandageres med aseptiske midler. Hvis der er væskesekretion fra transplantatet kan der, med fordel, anvendes Nitrofural gaze 0,2%
Stillingtagen til skiftefrekvens – ex. dagligt eller hver anden dag ind til symptomfrihed.
Svært inficeret transplantat:
Ved kraftig infektion, dvs. pusdannelse og eller rødme, vaskes området som omtalt ovenfor og podes.
Ved udtalt rødme, tegnes området ind med kuglepen, til videre observation.
Der behandles med aseptiske midler, som skiftes dagligt.
Der vaskes og bandagen skiftes dagligt indtil symptomfrihed – typisk 3 -4 dage.
Ved udtalt rødme / pusdannelse stillingtagen til antibiotika – obs. podesvar.
OBS. smertebehandling.
Langvarigt væskende – serøs sivning fra transplantat:
Ved meget væskende eller langvarigt væskende sårflader (mere end én uge) kan Nitrofuralgaze være med til at udtørre området.
Især ved defekter omkring axil og genitalia kan Nitrofuralgaze anvendes med fordel. Bandagen kan yderligere bestå af en sugende Ble / Hygiejnebind / Mesorb / sugende underlag eller andet, der er funktionelt i forhold til defekternes størrelse. Obs. dyneløfter
Mobilisation:
Patienter, der ikke behandles med Coban 2 eller Coban 2 lite:
Indhelede transplantater på UE støttes altid med let forbinding og kompression, for at undgå ødem under transplantatet, og dermed risiko for afstødning.
Ved niveauforskelle udfyldes kaviteten med ”fluffyduffy”, skum eller lignende.
Der skal altid tages stilling til bandagering af transplantatet inden mobilisering, for at undgå at tøjet ”hænger i” og nedsætte friktion samt af etiske hensyn.
Overekstremitet: Evt. løs mitella
Øvrige regioner på kroppen: Se operatørordination
Åben behandling (altid under indlæggelse):
Ved åben behandling er overvejelser om korrekt lejring meget vigtig, for at undgå at transplantatet forskubbes. Obs. dyneløfter.
Transplantatkanterne klippes efter 1-2 dage.
Om nødvendigt kan transplantater, som behandles åbent, indpakkes med Nitrofuralgaze døgnet rundt, eller kun til natten, for at patienten bedre kan sove. Indpakningsperioden skal være så kort som muligt.
Der anvendes en fugtig bandage, bestående af Jelonet og hårdt opvredet saltvands mesher til transplantater, som siver, ellers tør forbinding.
Ved ansamlinger under transplantatet klippes der huller, og sekretet opsuges med gaze. Der tages også stilling til evt. oprensning af recipientstedet, hvis der er synlige fibrinbelægninger under transplantatet.
Et par dage efter transplantationen kan der opstå epidermolyse, dvs. at den øverste del af epidermis løsner sig. Dette kan fjernes med forsigtighed, og under ses et tyndt men indhelet transplantat, som har brug for luft. Det må vurderes individuelt, om der er behov for en fugtig sårheling her.
Fuldhudstransplantation:
Fuldhud anvendes primært i ansigtet, på trykbelastede områder og på speciel indikation.
Behandlingen af fuldhudstransplantater er den samme som for delhudstransplantater, men det tager typisk 2-5 dage længere at hele ind, og huden kan være meget mørkfarvet i en længere periode, uden at det dermed betyder noget. Da huden ikke er meshet kan der samle sig sårvæske under huden, som bør fjernes forsigtigt ved at punktere huden efter afspritning. Det er vigtigt at observere for infektionstegn, og kunne adskille den typiske rødme / inflammation, der vil være i kanten af operationsområdet.
Genbrug af delhudstransplantat – Kun i specielle tilfælde.
Delhudstransplantatet kan genanvendes, hvis det ved udpakningen ikke er slået an, og stadig er fugtigt og smidigt. Dette gøres i tilfælde, hvor en ekstra operation ikke er hensigtsmæssig af hensyn til patienten, samt for at undgå yderligere donorsteder på især meget udsatte patienter. Huden kan genanvendes en - to gange, hvis det fortsat er fugtigt.
Proceduren er som ved hudtransplantation, men fokus skal være på oprensning af sårbunden, samt oprensning af hudtransplantatet. Sårbunden renses op med skarpske til der fremkommer frisk blødende sårbund. Hudtransplantatet renses, på siden der vender ned mod sårbunden, med bagsiden af en pincet, så fibrinbelægninger og urenheder fjernes helt. Transplantatet lægges tilbage på sårbunden og bandageres med passende bolus. Udpakkes cirka 4. dagen.
Følger herefter almindelig transplantationsprocedure.
Solbadning:
Overdreven solbadning frarådes – specielt det første år, da den nye hud lettere skoldes, og derved kan fremstå mere mørk. Der er risiko for vedvarende stærkere brunfarvning af transplantatet og donorsted. Obs. anvend minimum solfaktor 20.
Ambulatoriet:
Her fjerner sygeplejersken bandagen og vurderer om læge skal tilkaldes.
På crus genanlægges Coban 2 lite eller anden kompression, og der lægges en plan for den videre behandling, som evt. kan udføres i hjemmet af pt., pårørende eller primærsektor.
Faktorer der påvirker sårhelingen:
Relevante patientinformationer: Delhudstransplantation; Fuldhudstransplantation; Efterbehandling af transplantat og donorsteder.
En intern kvalitetsundersøgelse i plastikkirurgisk afdeling V, Herlev, har vist at patienter der blev behandlet med kompressionsbandage og mobiliseret på 1. dag, havde signifikant færre indlæggelsesdage og efterfølgende ambulante besøg. Dette var uden at kompromittere transplantatanslaget. Der var ingen forskel i anslag hverken på 4. eller 10 dag. Der var stor patienttilfredshed med kompressionsbandagen, som blev gennemført på alle deltagere.
1. Ariyan S. Reconstructive surgery in melanoma patients. Surg Oncol Clin N Am 1996;5: 4: 785-807.
2. Bosworth C. Burns Trauma Nursing Procedures, Whurr, London.
3. Converse JM, Smahl J, Ballantyne DL jr.,Harper AD. Br J Plast Surg 1975; 28: 274-82
4. Coull A. Making sense of split skin graft donor sites. Nurs Times 1991; 87: 40: 52-4.
5. Coull A. Making sense of split skin grafts. Nurs Times 1991;87: 27: 54-5
6. Fowler A, Dempsey A. Split-thickness skin graft donor sites. J Wound Care 1998; 7: 8: 399-402
7. Grabb & Smith. Plastic surgery 4th edition 1991, Chap.:1 General
8. Kemble JVH, Lamb BE. Plastic Surgical and Burns Nursing, Balliére Tindall, London 1984.
9. Kirsner RS, Eaglstein Wh, Kerdel FA. Split-thickness skin grafting for lower extremity ulcerations. Dermatol Surg 1997; 23: 2: 85-91
10. Kirurgisk Kompendium, bind 1,1 udgave 1987. Kap: Korrektiv og rekonstruktiv plastikkirurgi, p 225
11. McCharty Plastic surgery Vol 1. General principles Chapt. 8, p 221-274
12. Ratner D. Skin grafting. From here to there. Dermatol Clin 1998; 16: 1: 75-90
13. Vindenes H. Transplantasjon. Tidskr Nor Lægeforen 1999; 119: 4050-3.
14. Young T, Fowler A. Nursing management of skin grafts and donor sites. Br J Nursing 1998; 7: 6: 324-34