Delirbehandling

Denne vejledning har til formål at støtte afdelingens læger og sygeplejersker i, så tidligt som muligt, at kunne diagnosticere begyndende delir, herunder at kunne identificere risikogrupper, risikofaktorer, træffe forebyggende foranstaltninger samt yde pleje og behandling på specialiseret palliativt niveau.

Tilbage til top

Læger & sygeplejersker, Lindrende behandling.

Tilbage til top

Baggrund

 

Delir er en tilstand karakteriseret ved akut indtræden af fluktuation i den mentale tilstand. Tilstanden har altid en medicinsk fysisk årsag, optræder oftest i forbindelse med akut sygdom eller medicinpåvirkning, og er således en konsekvens af denne.

Delir er hyppigt forekommende hos akut syge og ses hos op mod halvdelen af de ældre indlagte patienter.

Delir er som hovedregel en reversibel tilstand, hvorfor forebyggelse er vigtig i forhold til at sikre patientens basale behov. Delir øger risikoen for komplikationer under indlæggelsen, herunder forlænget indlæggelsestid, øget morbiditet samt mortalitet, ligesom den ældre vil opleve tab af funktionsniveau. Kognitive senfølger er hyppige i efterforløbet.

Patienter med delir har en dårlig prognose med markant øget risiko for død, funktionstab og længerevarende kognitive problemer.

De patofysiologiske årsager til udviklingen af delir er komplekse, dog står det klart, at delir udløses af somatisk sygdom eller den behandling, der gives mod den, hvorfor udredning og behandling skal målrettes disse.

Delir er en meget hyppig tilstand hos den snarligt døende patient, og rapporteres hos op mod 80% af alle døende. Det er derfor ikke meningsfuldt at tale om et terminalt delir som en selvstændig diagnose, men tilstanden skal opfattes som, at de delirøse symptomer er en naturlig del af dødsprocessen.

Når patienten er uafvendeligt døende er årsagsrettet behandling af delir sjældent nødvendigt.

I forhold til identifikation af delir skal vi have en opmærksomhed på fænomenet ” End-of-life- dreams and visions” som er et velkendt fænomen blandt mennesker hvor døden er nært forestående. Det som oftest rapporteres er, at patienten ser levende som afdøde venner/ familiemedlemmer samt kæledyr såvel under søvn som i vågen tilstand.

Til forskel fra hallucinationer ved deliret som ofte kan fremkalde angst og uro, fremkalder end-of-life dreams and visions som oftest ro, trøst, hjælper patienten til at se på det liv der har været, ligesom en accept af dødens komme. Vi skal således hele tiden holde os for øje, om det patienten oplever, giver ubehag og uro eller om det frembringer ro og tryghed.

 

WHO´s Delir definition

Ifølge WHO´s internationale sygdomsklassifikation (ICD-10) beskrives symptomerne på delir som følgende: 

1. Bevidsthedssløring med nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed.

 

2. Kognitive forstyrrelser

1. Svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse samtidig med relativ bevaret langtidshukommelse
2. Desorienteret i tid, sted og egne data

   

    C.  Psykomotorisk forstyrrelser med mere end  
      én af følgende:
       1.Hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
       2.Øget reaktionstid
       3.Øget eller nedsat talestrøm
       4.Tendens til at fare sammen
 

     D. Forstyrret nattesøvn med mere end én af
     følgende:
       1.Søvnløshed eller inverteret søvnrytme
       2.Natlig forværring af symptomer
       3.Urolige drømme og mareridt, evt. med
          hallucinationer eller illusioner
 

E.  Akut indsættende og fluktuerende forløb

F.  Evidens for fysisk eller hjerneorganisk ætiologi
 
 
      

​​​​​CAM score -Confusion Assessment Method (CAM)

Tilbage til top

Tilbage til top

 

Ætiologi

Der skelnes mellem disponerende og udløsende årsager, som ofte vil være multifaktorielle i forhold til udvikling af delir.

###TABEL_1###

 

Opmærksomhed på at overdosering af opioider er den hyppigste udløsende årsag til delir hos patienten i det palliative forløb.

 

Det kliniske billede og karakteristika ved delir kan inddeles i 3 typer

Det hyperaktive delir:

• Pillende, motorisk urolig, højtråbende, udadreagerende samt senge- og afdelingsflygtig, rastløs, samt præget af hallucinationer og vrangforestillinger

Det hypoaktive delir:

• Døsig, svarer langsomt på spørgsmål, tager sjældent initiativ til at foretage sig noget – (overvej depression som differentialdiagnose)
   

Blandings delir – den hyppigste form

• kombination af de to ovenforstående typer

 

Identifikation af delir

Til identifikation af delir i Enheden for Lindrende behandling anvendes CAM, som er et valideret screeningsredskab.

Når patienten vurderes begyndende anderledes i deres kognitive funktion, vurderet af spl, læge, eller andre tværfaglige samarbejdspartnere eller på baggrund af pårørendes informationer - opmærksomhed på risikofaktorer, screenes patienten x 1/ vagten. Herudfra vurderes, ved tværfaglig stuegang, patientens kognition ud fra sygeplejerskens vurderingerne over hele døgnet, og behandlingsplan lægges i forhold hertil.

 

CAM - skema (Confusion Assessment Method)

###TABEL_2###

 

CAM til VIP.docx

CAM scoren dokumenteres i SP

 

Behandlingsstrategi ved delir

• Identificere og behandle den/ de udløsende årsager i overensstemmelse med goals of care for patienten.
• Optimering af den somatiske tilstand
• Skabe ro og stabilitet omkring patienten – reorientering – NON FARMOKOLOGISK
• FARMAKOLOGISK behandling

 

Nonfarmakologisk behandling af delir

Opmærksomhed på de basale sygeplejeobservationer der ligger lige for som urinretention og obstipation

Herudover bør altid foretages nonfarmakologisk multikomponent intervention både i forhold til forebyggelse samt lindring af et allerede opstået delir

• Enkel, rolig og anerkendende omgang med patienten
• Mobilisering – understøt rutiner og døgnrytme
• Kontinuitet i plejen
• Rolige omgivelser
• Reducere forstyrrende stimuli, eks TV, radio, mange besøgende
• Re-orientering og tilpasset stimulation af kognitive funktioner (f.eks. ur, kalender og velkendte ting) 
• Bilag Delirblomst med vejledning.pdf
• Bilag Delirblomst uden tekst.pdf
• Personlige velkendte ting omkring patienten
• Sikre at briller og høreapp. fungerer og anvendes 

 

Kommunikation med patienten i delir

• Tal med patienten om, hvis patienten er i stand hertil at delir ikke er en "sindssyge" men en almindelig forekommende tilstand på baggrund af multifaktorielle patofysiologiske årsager
• Vær rolig og undgå konfrontation og argumentation med patienten
• Forklar patienten hvad du gør, kort og præcist
• Undgå de åbne spørgsmål med for mange valgmuligheder
• Tal "fast" men venligt og med respekt for patienten, på den måde er du med til at signalere at der er styr på situationen, som giver tryghed for patienten.
• Fortæl patienten hvilken ugedag, måned og tidspunkt på dagen vi er - for at patienten kan orientere sig
• Undgå at overtrætte patientens i forvejen trætte hjerne med for mange aktiviteter i løbet af dagen.

 

Tværfaglig/ fysioterapeutisk intervention ved forebyggelse og behandling af delir

Hos patienten som er snarligt døende, er i stor risiko for at miste kropsfornemmelsen grundet manglende afferente input. Dette kan medvirke til forvirring samt udvikling af delir. For patienten i delir er rolige omgivelser vigtige, hvor verbal som nonverbal kontakt kan give patienten tryghed. Det kan således give patienten en god ro med faste tryk/ massage, ligesom en god lejring med støtte vil være med til at understøtte patientens kropsopfattelse, og på den baggrund være lindrende for patientens uro. Mobilisering kan afhjælpe delir.

Det er vigtigt, at have opmærksomhed på, at sanseopfattelsen kan ændre sig, når livet nærmer sig sin afslutning. Det som før gav patienten velvære, kan nu afstedkomme ubehag. Vær opmærksom på patientens reaktion på givne intervention.

 

 

Pårørende

At være nærtstående pårørende til en patient i delir er en stor belastning. I en udenlandsk undersøgelse fra 2004, hvori der indgik 300 pårørende til afdøde patienter med en cancerdiagnose, svarede 2/3 af de pårørende, at alle symptomer undtagen somnolens var belastende eller meget belastende, når de opstod ofte eller meget ofte, specielt symptomer som agitation, kognitive symptomer, de pårørende oplevede som særligt belastende.

​Tal med de pårørende omkring 

• Delir
• Behandlingsstrategien
• Hvordan støtter de som pårørende bedst - obs. kommunikation
• Delirblomsten som redskab til reorientering af patienten, ligesom det kan være værdighedsskabende i relationen.
• Udlever pjecen "Delirium - Vejledning til pårørende" med opfølgende mundtlig information 

 

Farmakologisk behandling af delir

Ved grundig gennemgang af aktuel evidens på området er der ikke stærk evidens for, at farmakologisk behandling afhjælper eller afkorter delir. Farmakologisk delirbehandling er til de patienter med hyperaktivt delir (motorisk uro) eller de med blandet delir med for patienten ubehagelige hallucinationer eller vrangforestillinger. Patienterne vil sjældent udtrykke, at de har vrangforestillinger medmindre de bliver adspurgt. Derfor er fast behandling indiceret.

Al farmakologisk behandling af delir skal revurderes ved hver stuegang.

I henhold til Sundhedsloven paragraf 19 kan patienten, som har udviklet delir, behandles uden forudgående samtykke, idet den farmakologiske behandling er påkrævet for øjeblikkelig lindring.

 

   1. Serenase

• Fast 1,25-2,5 mg s.c./p.o. fast X 3
• p.n. 1,25-2,5 mg s.c./p.o. (max 20mg/døgnet)
• Peak koncentration 2-6 timer p.o., 10-20 min s.c.
• Halveringstid 13-20 timer

 

   2. Olanzapin: (ved motorisk uro bør det overvejes som 1. valg)

• Fast 2,5mg-5 mg s.c./p.o. nocte eller x 2 dagligt.
• p.n. 2,5-5 mg s.c. kan gentages 1 gang efter 2 timer, og afvent effekt (max 40mg/døgn)
• Peak koncentration p.o. 5-8 timer/s.c. 15-45min.
• Halveringstid 24-48.timer.

 

1. Kombination af Olanzepin og Midazolam (ved fortsat motorisk uro) –    

          opmærksomhed på samtidig angst og smerter​​​​​​

• p.n. Midazolam 1-2,5-5 mg s.c.
• Obs! Der kan være paradoks virkning med agitation!

 

2. Nozinan (speciallægeordination!):

• Start med 12,5 mg s.c., revurder efter 30 min - ved fortsat uro gives yderligere 12,5 mg. Overvej Midazolam s.c. ved hver indgift.
• Max dosis 200 mg/døgn

 

 

Ved delir hos Parkinsons patienter:

Risperdal oral opløsning eller smeltetablet 1-2mg 1 gang i døgnet!

• Peak koncentration 2-3 timer. Halveringstid 24 timer.

 

 

Tilbage til top

Læge: Den stuegangsgående læge har ansvar for på baggrund af CAM scoring samt tværfagligt drøftelse at lave en behandlingsplan for patienten – evt. ordination af farmakologisk behandling

Sygeplejersken: Ansvar for at følge op på behandlingsplanen samt observation i forhold til revision af denne

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen

Afdelingsledelsen: Har ansvar for sammen med den Kliniske sygeplejespecialist at implementere vejledningen

Klinisk specialist: Har ansvar for implementering af vejledningen via undervisning og sparring samt revision af vejledningen sammen med øvrige forfattere.

 

Tilbage til top

Palliative faser og lindring af symptomer hos den døende patient

Confusion Assessment Method (CAM)

Forebyggelse og behandling af organisk delirium - National klinisk retningslinje - Sundhedsstyrelsen 2021

Interventioner hos voksne pårørende til delirøse patienter

Nonfarmakologisk forebyggelse af delirium

Farmakologisk behandling af patienter med delirium

Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

Delirum,vejledning til pårørende.pdf

CAM til VIP.docx

Sundhedsloven

Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial

End-of-life dreams and visions: a longitudinal study of hospice patients' experiences

 

Lærebog: Palliativ Medicin - en lærebog 2. oplag 2017 - Redaktion: Mette Asbjørn Neergaard & Henrik Larsen Kap.17 Delirium

Symptomkontrol i palliativ medicin - En quickguide 6. udgave, 2019 - Svend Saalbach Ottesen, Mette Asbjørn Neergaard, Bodil Abild Jespersen, Jonas Sørensen

Lærebog: Ergo- og Fysioterapi i den palliative praksis - 1. udgave, 1 oplag 2021- Line Lindahl- Jacobsen & Dorthe Varning Poulsen 

Inspiration fra vejledningen "Delirium hos den livstruende syge/ uafvendeligt døende" Hospice Søndergaard

Tilbage til top

Tilbage til top

 

Tilbage til top