Indikation	PICC-line anlægges, hvor en perifer venøs kateter ikke er sufficient. PICC-line anvendes primært til patienter, der har behov intravenøs medicinering eller ernæring af mere end en måneds varighed. PICC-line kan anlægges på patienter i antitrombotisk behandling uden at pausere AK-behandlingen. PICC-line kan ligge i op til 1 år eller længere. Anlæggelsen er en lægeordination og skal begrundes og dokumenteres i patientjournalen.
Rekvisition af PICC-line	Anlæggelse af PICC-line rekvireres af stamafdelingens læge efter aftale med kateterklinikken i bookingkalenderen for Enheden for Permanente katetre. Ved rekvirering skal følgende informationer være til stede: Der skal foreligge en Best/Ord Navn på ordinerende læge samt direkte telefonnummer til denne og afdelingen Patientens navn og CPR Indikation for PICC-line Kontraindikationer: Allergi mod anvendte materialer Tidligere stråleterapi med synlig hudskade ved indstikssted DVT i samme arm Tidligere kirurgi med fjernelse af lymfeknuder på katetersiden
Forberedelse af patient	Forberedelse af patient inden anlæggelse af PICC-line: Patientjournal skal indeholde informeret samtykke og indikation. Som hovedregel er det ikke nødvendigt med blodprøver Hos indlagte patienter bestiller Kateterklinikken portør til afhentning af patient Patienten skal være synligt ren svarende til indstikssted Patienten skal have rent tøj på Sengetøj skal være rent Ambulante patienter møder direkte i Kateterklinikken (beliggende i behandlingsbygningen G6 på 4. sal) Ambulante patienter kan gå direkte hjem efter anlæggelsen med mindre, andet er aftalt Efter anlæggelse opretter stamafdeling en LDA for Picc-line i Sundsplatformen
Patientinformation	Bilag 1: Patientinformation PICC line MST 17.8.23.pdf
Pleje af PICC-line	Generelle principper og forholdsregler: Al omgang med PICC-line indledes og afsluttes med hånddesinfektion. Begræns til- og frakoblinger Begræns blodprøvetagning Alle adgange skal være beskyttet af en prop med desinficerbar membran, også adgange der ikke anvendes. Krav til prop med desinficerbar membran: Skal have positivt frakoblingstryk Skal være gennemsigtig, så det kan ses om den er skyllet ren Membranen bør være flad og have tætsluttende kanter Desinficerbar membran skal desinficeres før og efter anvendelse med hospitalssprit 70-85 % eller klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder, alternativt anvendes desinficerende hætter. Desinficerbar membran skiftes ved synlig forurening eller synligt blod (fx efter blodtransfusion eller blodprøvetagning), efter indgift af parenteral ernæring (TPN), samt hvert 4. døgn.
Bad	Karbad, svømmehal og havbadning, sauna og Spa frarådes. Ved brusebad skal indstikssted med forbinding og adgangsporte beskyttes mod vand med badeplaster eller anden vandafvisende forbinding. Vigtigt at det klæber helt tæt opadtil Er forbindingen våd/løs efter brusebad anlægges ny forbinding ved aseptisk teknik
Valg af forbinding, skift af forbinding og skift af fikseringsplaster	Indstiksstedet dækkes af en steril og tætsluttende forbinding. Steril transparent, semipermeabel forbinding og StatLockplaster skiftes minimum hver 7. dag, både under indlæggelse og hvis patienten er udskrevet/ hjemme med kateter. Forbindingen skiftes også hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag. Ikke transparent forbinding f.eks. sterilt gazeplaster skal skiftes minimum hver 2. dag Procedure ved fjernelse af gammel forbinding: Hånddesinfektion Med usterile handsker fjernes den gamle forbinding Forbindingen fjernes ved forsigtigt at løsne/trække forbindingen af, fra den ene side imod den anden. Der må ikke forekomme træk i selve katetret. Observer kateterets placering, det må max være 3 cm. ude af venen. Observer for infektionstegn og huden omkring Afslut med hånddesinfektion Procedure ved påsættelse af ny steril forbinding Huden renses og desinficeres fra indstiksstedet og ud med klorhexidinsprit 0,5 % uden glycerol i et område, svarende til minimum plasterets størrelse. Ved koagler og skorpedannelse afvaskes først med isotonisk NaCl/sterilt vand. Ved hudproblemer kan der evt. anvendes klorhexidinsprit 0,5 % med glycerol. Kateterslangen desinficeres i retning væk fra huden, svarende til hvad der ”ligger” under forbindingen med hospitalssprit 70-85 % eller klorhexidinsprit 0,5 % uden glycerol Det desinficerede område lufttørrer. Hvis StatLock ikke skal skiftes – går videre til punkt 11 Procedure med skift af StatLock plastret: Sæt steristrips på kateterslangen for at holde kateterslangen på plads, når StatLock skiftes. Åbn StatLock-låsen, løft forsigtig kateteret ud og læg det ud til siden. Fjern StatLock-pladen og desinficer huden med klorhexidinsprit 0,5 %, i et område svarende til det sterile transparente plasters størrelse Lad det tørre godt. Smør huden med Skin Protectant, og lad det tørre godt. Sæt vingerne på kateteret ned over de små tapper over StatLock-låsen. Låsen lukkes ved, at siderne klikkes ned over vingerne. Sæt StatLockplastret fast på huden, en side ad gangen Der påsættes ny steril forbinding. Forbindingen må ikke stramme, men skal sidde tæt omkring kateterslangens udgang nedadtil under forbindingen Herefter udføres hånddesinfektion Der dokumenteres skift af forbinding i patientjournalen Se bilag 2: Brug og pleje af PICC-line i eget hjem LR.pdf, hvor der er en billedserie med skift af forbinding Ved huddesinfektion og anlæggelse af ny steril forbinding anvendes aseptisk teknik med medicinske sterile engangshandsker eller non-touch teknik med sterile instrumenter. Indstiksstedet må ikke berøres, når forbindingen skiftes.
Tilsyn med PICC-line og indstikssted	Indstiksstedet skal palperes dagligt gennem den intakte forbinding Hvis der er ømhed svarende til indstiksstedet, skal indstiksstedet inspiceres under forbindingen for hævelse og rødme Kan patienten ikke give udtryk for ømhed og smerte bør en transparent forbinding anvendes Kateterets beliggenhed og fiksering kontrolleres. Hvis kateteret er gledet ud, må det aldrig skubbes tilbage i armen. Er kateteret gledet mere end 3 cm. ud, skal kateteret seponeres.
Principper ved enhver åbning og lukning af PICC-line	Grundprincippet er, at PICC-line-studsen under hele proceduren forbliver steril. Væsker/medicin/blodprodukter etc. klargøres og optrækkes efter følgende principper: Sprøjtestuds og kanyler skal forblive sterile under hele proceduren Alle membraner som gennembrydes, skal før og efter anbrud desinficeres med hospitalssprit 70-85% eller klorhexidinssprit 0,5 % i min. 5 sekunder Skift af desinficerbar membran: Hånddesinfektion udføres Der anvendes aseptisk teknik med sterile handsker eller non touch teknik med sterile instrumenter Ved andet kateter end PowerPICC solo sikres det at kateteret er lukket med klemskruen. Kateterstudsen holdes omgivet af en ”stor” spritserviet eller en steril gazeserviet gennemvædet med hospitalssprit 70-85 % eller klorhexidinsprit 0,5 % Studsen desinficeres med stor spritserviet 70 – 85 % eller /klorhexidinsprit 0,5 % i minimum 5 sekunder. Studsen skal være synligt ren. Det samme gør sig gældende, når kateteret igen lukkes/proppes Ny desinficerbar membran påsættes når desinfektionsmidlet er tørret.
Infusioner	Infusionssæt, tilkoblinger og desinficerbare membraner skal skiftes hvert 4. døgn. Hvis producenten anviser hyppigere skiftefrekvens, skal denne følges Transfusionssæt og desinficerbare membraner anvendt til blod og blodprodukter må højst anvendes i 6 timer Infusionssæt, tilkoblinger til lipidopløsninger og desinficerbare membraner anvendt til lipidopløsninger skal skiftes inden for 24 timer, med mindre, andet er angivet på opløsningen.
Funktion og kontrol af PICC-line	Principper for gennemskyl af kateteret: Skyl med 2-3 ml. isotonisk NaCl, aspirer roligt ca. 2 ml. Hold trykket til der kommer tilbageløb af blod. Kateteret må ikke anvendes til indgift – uden man har sikret et tilbageløb. Anvend altid min. 10 ml. sprøjter ved skylning Skyl med min. 20 ml. isotonisk NaCl før injektion/infusion Skyl med min. 30 ml. isotonisk NaCl efter injektion/infusion Benyt ”start-stop teknik” – Skyl med 3 ml. efterfulgt af pause ca. 1 sekund, gentag indtil sprøjten er tom. Ved manglende funktion er det første, som evalueres, det fortsatte behov for et sådant kateter. Ofte er en dysfungerende PICC-line tegn på begyndende fibrin- og thrombedannelse i kateterlumen. Tegn på DVT kan skyldes fibrin udenfor kateterlumen. Dette er ikke nødvendigvis årsag til tilstopning af kateteret, med mindre, det er ved spidsen. Andre årsager til katetrets dysfunktion kan være: Forkert type desinficerbar membran med negativt frakoblingstryk Mekanisk (kink, kompression osv.) Malplacering (kateterspids ikke i cava superior) Defekt kateter Lejringsbetinget Manglende tilbageløb: Tilbageløb i katetret er en enkel måde at konstatere, om katetret ligger i et blodkar, og dermed om det indgivne produkt løber ind i blodbanen, som det er ønsket. Kontrol af tilbageløb kræver behersket og følsom aspiration. Kan der ikke aspireres blod på katetret, kan tilbageløb oftest reetableres ved forsigtig skylning med isotonisk NaCl i 5 ml sprøjte. Forsøg skylning ved ”positiv flush metode”: Skyl 3 ml. efterfulgt af pause ca. 1 sekund. Afslut med positivt tryk. Herved skal man være opmærksom på, at katetret i sjældne tilfælde kan revne ved brugen af for store kræfter. I nogle tilfælde vil det være nødvendigt at tage et røntgenbilled af thorax for at kontrollere placering. Okkluderet eller delvist okkluderet kateter Katetre, som yder modstand mod skylning og aspiration, er eventuelt delvist eller fuldstændigt okkluderet. Undlad at skylle, når der er modstand. Hvis lumen hverken tillader skylning eller aspiration, og det er blevet afgjort, at katetret er okkluderet med blod, bør katetret seponeres. Væske ved indstikssted: Ved udsivning af infusionsvæske omkring katetrets indstikssted skal man være opmærksom på evt. thrombosedannelse. En sådan PICC-line bør seponeres. Mulige komplikationer og behandling Ved mistanke om komplikationer kontaktes stamafdelingens læge. Trombose Symptomer: Ødem af arm, skulder, nakke og ansigt. Rødme, skuldersmerter og øget halsvenekartegning. Behandling: Når trombosen er diagnosticeret ved radiologisk undersøgelse, skal der tages stilling til AK-behandling jf. stamafdelingens retningslinjer.
Lukning af PICC-line	Katetre der ikke er i brug dagligt, skylles med 30 ml. isotonisk NaCl hver 7. dag
Blodprøvetagning	Blodprøvetagning via PICC-line bør begrænses. Fjern desinficerbar membran Påsæt laboratoriets adaptersystem. Fyld ”spildglasset” med blod eller aspirer min. 5 ml. blod som kasseres. Træk derefter blodprøver. Fjern adapteren Påsæt ny desinficerbar membran Skyl med min. 30 ml. isotonisk NaCl
Mistanke om kateter-relateret infektion	Ved indstikssted Der podes med e-swab og sendes til D+R (dyrkning og resistensbestemmelse) til Afdeling for Klinisk Mikrobiologi (KMA). Ved mistanke om bakteriæmi/sepsis Der bloddyrkes fra en perifer vene OG fra minimum ét kateter-ben. Blod og væske trækkes ud af PICC-line-benet før bloddyrkning ved anvendelse af tomt prøveglas eller en 10 ml. sprøjte. Hud desinficeres 2 gange inden prøvetagning af veneblod. PICC-line-studs og gummimembranen på bloddyrkningskolberne desinficeres 2 gange. Ved tegn på kateter relateret infektion skal infusionssæt og –væske fjernes, og PICC-line bør seponeres. Følgende procedure følges: Katetret fjernes som vanligt (se afsnit om seponering), undgå at katetret berører hud eller andet under seponeringen. 4-5 cm af kateter-spidsen klippes af med en steril saks og lægges i sterilt spidsglas, som sendes til D+R (dyrkning og resistensbestemmelse) til KMA. Husk at anføre klokkeslæt, klinisk problemstilling og evt. antibiotikabehandling på prøvesedlen.
Seponering af PICC-line	Det skal dagligt vurderes, om der er indikation for bevarelse af PICC-line, ellers skal denne fjernes. Procedure: PICC-line fjernes efter lægeordination. Patienten informeres om proceduren Der udføres håndhygiejne Den gamle forbinding fjernes med rene handsker Med sterile handsker/non touch teknik desinficeres huden ved og omkring indstiksstedet med klorhexidinspritserviet (0,5 %) Fiksering fjernes efter sterile principper Der holdes steril tør meche mod indstiksstedet, når kateret trækkes ud Katetret trækkes ud i et forsigtigt jævnt træk. Kan katetret ikke trækkes ud pga. svær modstand, tilkaldes vagthavende læge eller eventuelt anæstesilæge Der komprimeres ved indstiksstedet til hæmostase - minimum 5 minutter Steril forbinding lægges på. Denne kan fjernes efter 1 døgn Den ukomplicerede patient kan evt. udskrives umiddelbart efter PICC-linefjernelse med information om at kontakte afsnittet, såfremt der opstår blødning, utilpashed eller temperaturforhøjelse.
Orlov/udskrivelse til eget hjem	Patienter kan kun udskrives/gå på orlov, såfremt de og deres pårørende eller hjemmesygeplejersker er undervist i korrekt håndtering af kateteret samt sufficient problemløsning i tilfælde af komplikationer. Den udskrivende klinik har ansvaret for at sikre, at enten patienten, pårørende eller hjemmesygeplejerske er kvalificerede til at håndtere PICC-line. Oplæringen dokumenteres i patientjournalen. Se retningslinjer for IV-behandling i kommunalt regi: Patienter henvist til IV-behandling i kommunalt regi
Brug og pleje af PICC-line i eget hjem	Der udleveres/medsendes retningslinjer for brug og pleje af PICC-line i hjemmet til hjemmesygeplejerske eller evt. pårørende Brug og pleje af PICC-line i eget hjem LR.pdf
Uddannelse af personale	Personale, der anlægger og håndterer PICC-line skal have gennemgået særligt oplæring. Oplæringen foregår i stamafdeling af erfarent personale. Oplæringen skal indeholde: Forbindingsskift Skift af fikseringsplaster Inspektion af indstikssted Indgift af lægemidler Blodprøvetagning Håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og til- og frakoblinger Seponering
Vejledning vedrørende power-injektion ved eksempelvis RTG/CT-scanning	• Maksimal flowhastighed er 5 ml/sek, 300 psi • Desinficerbar membran BD MaxZero er godkendt til 325 psi. Check trykgrænsen ved brug af anden membran. • Skift membranen efter undersøgelsen hvis den ikke kan skylles synligt ren Se afsnittet “Funktion og kontrol” inden Picc-linen tages i brug • Manglende kateteråbenhed inden power-injektionsundersøgelse kan resultere i kateterdefekt. Derfor gennemskylles kateteret med sterilt NaCl i 10 ml. sprøjte inden brug • Opvarm kontraststoffet til kropstemperatur før power-injektion • Brug lumen, der er mærket “Power Injectable”, til power-injektion af kontraststoffer • Power-injektormaskinens trykbegrænsende funktion kan muligvis ikke forhindre overtryk i et tilstoppet kateter, hvilket kan forårsage kateterdefekt.

Mulige komplikationer og behandling