Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Beskriver hvor sygeplejen i Afdeling B dokumenteres og læses. Sådan at der arbejdes videre med eksisterende data på tværs i afdelingen samt mellem Nefrologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Journalsystemet der anvendes til dokumentation er Sundhedsplatformen.

Tilbage til top

Definitioner

Aktuel: Nuværende, gældende (helbredstilstand/helbredsproblem).

Habituel: Sædvanlig eller tidligere (helbredstilstand/helbredsproblem).

Indledende Sygeplejevurdering: (ISV) Består af de sygeplejefaglige problemområder, der skal indsamles, vurderes og dokumenteres for indlagte patienter.

Sygeplejefaglige problemområder (vurderingsområder): Der er 12 problemområder, som bidrager til den samlede sygeplejestatus i den Indledende Sygeplejevurdering samt i de efterfølgende vurderinger for indlagte såvel som ambulante patienter.

Nefro amb status: Et vurderingsskema i SP indeholdende de 12 problemområder, som skal anvendes ved den sygeplejefaglige gennemgang af den ambulante patient.

Vurderingsskema og problemområder: Her dokumenteres vurderinger (observationer, handlinger, aftaler og koordinering)

Patientplaner: Patientplaner er SP’s begreb for plejeplaner. I patientplaner dokumenteres identificerede sygeplejefaglige problemstillinger, målsætninger, de iværksatte interventioner og evaluering

Planer: Behandlingsplaner, udskrivningsplaner, genoptræningsplan mv.

Screeninger: Vurderingsredskaber til screening og revurderinger f.eks. ernæring, funktion og faldrisiko, tryksår og selvmord.

Senest gemt: En kolonne i de fleste vurderingsskemaer i SP. Ved at klikke på ”Senest gemt” er der mulighed for at ”kopier kolonne til sidste kolonne”.

SP: Sundhedsplatformen

PD: Peritoneal-dialyse

HD: Hæmodialyse

LC: Limited Care

SC: Self Care

HHD: Hjemme hæmodialyse

LDA: Luftveje, dræn og adgange og sår

AVATAR: Er en virtuel og grafisk repræsentation af patienten i SP hvor på LDA registreres/ses

PFP: Pleje forløbs plan

Tilbage til top

Fremgangsmåde

I Afdeling B dokumenteres sygeplejen i henhold til Region H’s VIP: ”Sygeplejefaglig vurdering og journalføring”.

For afdeling B er der følgende tilføjelser samt tidsfrister til ovenstående VIP:

###TABEL_1###

###TABEL_2###

For alle nefrologiske patienter skal AVATAR ajourføres og kontaktoplysninger udfyldes/opdateres i SP ved første kontakt, og ved hver systematiske gennemgang af problemområderne.

Ved gennemgang af ”Nefro amb status”

Er der ikke ændringer/afvigelser fra det sidst dokumenterede, kopieres fra ”Senest gemt” (kopier kolonne til sidste kolonne) eller hele dokumentationen skrives igen. Dermed har man godkendt indholdet af sidste dokumentation.

Problemområder i SP

Problemområder tilgås i SP under ’Status’ / ’Problemområder’ /”Nefro amb status” hos den ambulante pt. (inkl. dialysepatienter) og i ’navigatorer’ hos den indlagte patient.

I ’Status’ / ’Problemområder’ og ’navigatorer’ kan læses de sidste 3-5 dokumentationer. Er der behov for data længere tilbage, klikkes på blå link ’vurderingsskema’ og alle data kan ses (der skal søges ved at vælge fx sidste 12 måneder).

Problemområderne er samlet i vurderingsskemaet ’Vurdering/pleje’.

Hos indlagte patienter anbefales det at anvende ’navigatorer’.

Ved at bruge ’Status’/ ’Problemområder’ og ’navigatorer’ kan dokumentation fra andre afsnit også ses.

For hele afdelingen gælder

At der ved ændringer i patientens tilstand dokumenteres i henhold til problemområderne.

Dokumentation

Følgende notattyper anvendes i Afdeling B (Beslutning i henhold til fælles regional beslutning):

###TABEL_3###

Patientplaner i sengeafsnittene

Patientplaner er SP’s begreb for plejeplaner. Anvendes her synonymt med standard plejeplan. En plejeplan skal sikre sygeplejefagligt fokus i patientplejen og er struktureret ud fra sygeplejeprocessen (sygeplejediagnose, mål, interventioner og evaluering).

I sengeafsnit 1 anvendes de generiske patientplaner i SP indenfor tre overordnede områder med følgende for valgte problemstillinger:

Ernæring (ID-nummer 76)
- Patienten er i ernæringsmæssig risiko
- Risiko for fejlindgift af patientens føde via nasalsonde
- Patienten er i risiko for at få komplikationer ved sondeernæring.
- Patienten er i risiko for refeeding syndrom ifm. Ernæringsterapi.
Hud og slimhinder (Tryksår og andre sår) (ID-nummer 69)
- Tryksår relateret til immobilisering
- Risiko for tryksår relateret til immobilisering
- Arterielt betinget (iskæmiske) sår/tørt gangræn på tæer, fod eller crus (SÅR)
- Diabetisk fodsår (SÅR)
Hud og slimhinder (Mundpleje) (ID-nummer 69)
- Patienten er i risiko for at udvikle komplikationer i forhold til mund- og tandstatus.
- Patienten er i risiko for at udvikle komplikationer ift. mund- og tandstatus med behov for supplerende mundpleje.
- Patienten har behov for hjælp til protesepleje.

Den enkelte sygeplejerske er selv ansvarlig for at tilpasse den generiske patientplan til den enkelte patients sygeplejediagnose, mål og interventioner.

Patientplanernes interventioner dokumenteres i vurderingsskemaer mens evaluering i forhold til målene dokumenteres i patientplaner løbende mindst én gang om ugen.

Ved udskrivelse kan patientplanen kopieres over i PFP’en ved behov.

Plejeplaner i Hæmodialyse/Peritonealdialyse

For nuværende findes der ikke generiske plejeplaner for dialyseområderne i SP.

Plejeplan: Anvendes her synonymt med standard plejeplan. En plejeplan skal sikre sygeplejefagligt fokus i patientplejen og er struktureret ud fra sygeplejeprocessen (sygeplejediagnose, mål, handlinger og evaluering)

Der skal altid udarbejdes plejeplan i forbindelse med:

P-rør; Pleje og behandling ag exitsite
Observation af ny AV-fistel/Graft (Fra anlæggelsesstidspunktet til ibrugtagning)
Opstart af ny AV-fistel/Graft inkl. stikkeplan
Kanyleringsteknink, desinficering og plaster til AV-fistel/Graft
Pleje af exit-site ved hæmodialysekateter

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygeplejefagligt personale:

Er ansvarlig for ikke at afvige fra den givne instruks.
Er ansvarlig for at sikre tidstro og korrekt dokumentation af kliniske observationer og overvejelser i patientens journal

Områdeledelsen:

Oversygeplejersken og afsnits SSFU sikrer at det sygeplejefdaglige personale er bekendt med og forstår indholdet i ovenstående instruks.
Oversygeplejerske og SSFU fører tilsyn med, at det sygeplejefaglige personale følger instruksen.
Punktet "sygepledokumentation" drøftes ved alle medarbejderudviklingssamtaler.

Tilbage til top