Læger og sygeplejersker i nefrologisk afdeling.
Komplikationer til peritonealdialyse og forslag til behandling.
Emner: utæthed, indløbsproblemer, udløbsproblemer, p-kateters vending, fibrinudfældning, udvikling af hernier, pleuraeksudat, abdominalsmerter, ultrafiltrationsvigt, overhydrering, nul-prøve, CTP (CT peritoneografi)
PD: Peritonealdialyse
P-kateter: Peritonealdialysekateter
CTP: CT peritoneografi
Iomeron: Iodholdig kontraststof til røntgenundersøgelser
Peritonitis, Exit Site og Tunnelinfektioner: Se særskilt instruks
Gennemsivning/utæthed: Gennemsivning af dialysevæske langs p-kateteret kan ses hos patienter med nyanlagte p-kateter.
Behandling
1) Behandling af evt. exit site infektion/peritonitis
2) Hyppig skift af forbinding (evt. hjemmesygeplejerske)
3) Dialysepause 14 dage, hvis muligt.
4) eller kortvarigt (2-3 uger) skift til APD med reduceret indløbsvolumen (1.2 l, 80% Tidal), eller midlertidig skift til HD.
5) Hvis dette ikke hjælper, skiftes kateteret.
Indløbsproblemer : Manglende/langsom indløb. P-kateteret kan kun skylles under tryk. Displaceret p-kateter er ikke i sig selv nok til at forklare indløbsproblemer. Udredning: oversigt over abdomen med kontrast.
###TABEL_1###
Udløbsproblemer
Udredning
1) Hurtigt poseskift. (Det manglende udløb kunne jo skyldes negativ ultrafiltration).
2) Oversigt over abdomen. Hvis p-kateteret er velplaceret (både på antero-posterior og sideprojektion) suppleres med oversigt over abdomen med kontrast.
3) Nul-prøve (se nedenfor). Betydelig residualvolumen med velplaceret p-kateter tyder på at væsken ligger i ”lommer” omgivet af adhærencer.
###TABEL_2###
P-katetersvending
Indikation: Udløbsproblemer og smerter forårsaget af displaceret p-kateter. Displaceret, velfungerende p-kateter vendes ikke. Problemet skyldes ofte, at oment eller tarm har grebet fat i kateteret. Beliggenheden visualiseres ved røntgenoversigt af abdomen evt. med kontrast i kateteret.
Behandling:
1) Laksantia og mobilisering, stimulerer tarmmotiliteten.
2) Reposition af kateteret (P-katetersvending) aftales med røntgenafdelingen til samme/næste dag, og foretages af en PD-læge assisteret af en sygeplejerske fra N3. Indgrebet foretages med stilet under gennemlysning. (husk præmedicin med halcion/oxynorm per os givet ½-1 time før indgrebet). Evt. intraperitonealt lidokain 5% (10-20 ml). Hvis krøllen ”hænger fast” på omentet, kan den forsøges løsnet ved brug af fjedret guidewire (Flexfinder/Vaskat). P-katetersvending foretages ved brug af 40 cm ”strikkepind”, og ikke den 60 cm ”strikkepind”, som bruges til p-katetersanlæggelse. Efter P-kateters vending afprøves P-katetersfunktionen ved en 2-liters P-væske ind- og udløb. Hvis funktionen er tilfredsstillende gives herefter patientens sædvanligt indløb (hvis patienten altså har dagposer). Til sidst ingives Zinacef 750 mg opløst i 50 ml natriumklorid isotonicum/glukose isotonicum intraperitonealt, eller i 2 l dialysevæske. Zinacef skal forblive intraperitonealt i mindst to timer. Det er ikke nødvendigt med fjernelse af Zinacef.
3) Laparaskopisk korrektion af forholdene ved gas. kir. afd.
4) P-kateter skift over guidewire.
Fibrinudfældning
1) Ved nyanlæggelse af P-kateter instilleres 5 ml heparin (100 IE/ml) i P-kateteret.
2) P-kateter, som ikke bruges, skal ikke skylles rutinemæssigt, men tilses x1/ugen. Hvis der er synligt fibrin eller blod i slangen, indsprøjtes hurtigt 20 ml isotonisk saltvand. Der foretages ikke udløb p.g.a. risikoen for, at omentet sætter sig fast. Der instilleres 5 ml heparin (100 IE/ml)
3) Fibrinudfældning i dialysatet. Heparin modvirker fibrinudfældning i dialysatet. Skal lægeordineres : 1-2 l poser tilsættes 500 IE; 2,5-4 l poser 1000 IE og 5-6 l poser tilsættes 1500 IE.
Heparins holdbarhed efter anbrud: 100 IE/ml: 1 døgn ved stuetemperatur; 5000 IE/ml: 14 dage ved stuetemperatur (Husk at notere dato og tid for anbrud)
4) Fibrinudfældning i slangen. Behandling (skal lægeordineres):
· Kraftig spuling af kateter
· 5 ml heparin (1000 IE/ml) intraperitonealt, efterlades 2 timer. Aspireres, hvis muligt.
· 5 ml Urokinase (100000 IE opløst i 10 ml NaCl isot) intraperitonealt efterlades 2 timer. Aspireres hvis muligt.
· Oprensning med guidewire/”strikkepind”
· Overvej profylakse: heparin 100 IE/ml 5 ml i katetrets lumen x1/ugen til hvilende p-kateter, eller heparintilsætning til poserne, se ovenfor.
Hernie-udvikling: operation i reglen påkrævet, men mindre, ikke generende umbilikale hernier kan observeres. Se særskilt instruks. Patienter behandles med IPD eller natmaskine i 14 dage efter indgrebet efter aftale med N3. Operation skal aftales med afd. D som fremskyndet.
Pleuraeffusion: Oftest højresidigt, skyldes svaghed i diaphragma og forhøjet intraperitonealt tryk
Udredning
1) Vanlig medicinsk udredning m.h.p. hjertesygdom, lidelser i lunge og pleura mv.
2) Efter pleuracentese behandles patienten med Extraneal 1-2 poser dgl. som en del af vanlig PD regime. Når pleuraeksudat gendannes, foretages ny pleuracentese. Den udtømte væske farves med to dråber jod for at påvise tilstedeværelsen af stivelse. En blå farve er diagnostisk.
Behandling forelægges til konferencebeslutning
3) Evt CTP
4) Pause PD 4 uger
5) Pleurodese/thorakoskopisk lukning af defekt
6) Skift til HD
Abdominalsmerter
###TABEL_3###Som smertestillende kan evt. tilsættes:
- Natriumbicarbonat, 25 mmol / 2 liters pose, d.v.s. natrium bicarbonat (84 g/l) 5-10 ml/2 l pose.
- Lokalanalgetikum f. eks. inj. Lidocain 1% uden adrenalin, 10 ml pr. liter dialysevæske eller Carbocain 0,5% uden adrenalin 2½ - 5 ml pr. liter dialysevæske.
Blødning
Peritonitis, menstruation, mekanisk påvirkning af abdominalorgan af kateterspids. Forsvinder ofte uden behandling.
Behandling
1) Skylning.
2) Ved massiv blødning : transfusion og akut gastro‑kirurgisk tilsyn med henblik på eksplorativ laparotomi
3) Pause Marevan, Magnyl, Persantin m.m.
4) Ved vedvarende blødning, udredning m.h.p. malign lidelse, skleroserende peritonitis m.m.
Ultrafiltrationssvigt og Overhydrering
Lidt om Væskebalance : Patienter, som starter dialysebehandling, har oftest en GFR omkring 7 ml/min, og en diurese på 1500-2000 ml, og har en vis bevaret vandhomeostase. Denne falder gradvis indtil patienten er anurisk efter 2-4 år. Patienten anbefales derfor at begrænse væskeindtagelsen til en volume svarende til diuresen, som søges maksimeret med Furix. (I princippet kunne patienten indtage svarende til diuresen + perspiratio (= 800 ml), men i praksis medfører dette overhydrering idet patienten oftest har svært med at indregne al væskeindtagelse, herunder væske-indholdet i føde.). De færreste evner at drikke mindre end 800 ml dgl., så med diureser <800 ml, er det nødvendigt med positiv dialyse UF for at forebygge overhydrering. Denne opnås nemt for HD patienter med væsketræk til tørvægten ved hver HD, men det overlades til PD patienten selv at sikre normohydrering. Diurese + UF skal være >1000 ml/d, medmindre pt. har tendens til dehydrering.
Der skelnes imellem sand og falsk UF svigt.
Sand UF Svigt
Definition: <400 ml UF efter 4 timer med 2 1 stærk (3,86%) pose, eller negativ UF efter 4 timer med 2 l svag (1,36%) poser. Årsager:
1) Hurtig transporter (se Peritonealdialyse, transport). P.g.a. hurtig transport af glukose over peritoneum, mistes hurtigt den osmotisk trykforskel, og derfor UF evnen.
2) Peritoneal ”slitage”. Efter flere års PD tilkommer forandringer i peritoneum i form af neoangiogenese, fortykkelse af interstitium, og muligvis ændringer i aquaporin funktion, som medfører tab af UF evne.
3) Høj plasma osmotisk tryk, fortrinsvis p.g.a. hyperglykæmi hos patienter med DM
4) Displaceret P-kateter med betragtelig (>500 ml) residualvolumen. Patienten har permanent 2,5-3,5 l i abdomen med øget intraabdominaltryk til følge.
5) Lækage/hernie. Kan ofte erkendes klinisk, men specielt adipøse patienter kan skjule endda store mængder extraabdominale væskedepoter.
Falsk UF Svigt
Definition: overhydrering uden sand UF svigt. Årsager:
1) Non-komplians med væskeordination
2) Nylig fald i diuresevolumen
3) Fejlagtig PD ordination, f. eks. for svag tonicitet i forhold til patientens transportegnskaber, for lang dwelltider (>5 timer)
4) Medicinske sygdomme (Mb. Cordis incomp., cirrhose m.m).
Definitionen er mindre praktisk i kliniken: hyperglykæmi og displacering er ikke mere ”sand” end at de hurtig kan rettes. Det kliniske problem er oftest en PD patient med nytilkommen, uforklaret overhydrering.
Udredning
1) Anamnese. Manglende komplians? Pludseligt tab af UF evne tyder på P-katetersdisplacering
2) Ved mistanke om Mb. cordis incomp., EKG, Rtg. Thorax, echocardiografi
3) Dialysedagbog. Patienten vejer alle poser ved ind- og udløb i en uge. Som grundregel skal negativ UF for hver pose undgås ved enten øgning i tonicitet, forkortelse af dwelltid, eller skift til Extraneal
4) Kt/V (se dialysekvantitering). Væskeordination justeres i forhold til den målte diurese. Hvis (diurese + UF) > 1000 ml, bør patienten kunne vedligeholde væskebalancen med væskerestriktion alene.
5) Nul-prøve (se nedenfor). Hvis residualvolume >500 ml, da OOA m.h.p p-katetersdisplacering, adhærancedannelse.
6) PET (se Peritonealdialyse, transport). Herved diagnosticeres sand UF svigt, og rationel PD ordination kan foretages. Hvis overhydrering er et kronisk problem, og der foreligger frisk PET, kan denne bruges.
7) Udvidet PET (se Peritoneal Dialyse: Transport).
8) CTP med kontrast for at afsløre hernier/lækage
###TABEL_4###
Profylakse af UF-svigt
1) Hurtig peritonitis behandling
2) Undgå stærke poser
Nul-Prøve
Baggrund PD-patienter kan opleve problemer med dialysen i form af langsomt eller ufuldstændigt udløb, smerter ved udløb, eller manglende ultrafiltrationsevne. Disse problemer kan bl.a. skyldes et displaceret P-kateter eller, at PD-væsken ligger i ”lommer” i peritoneum og lader sig vanskeligt udskifte. Dette vil medføre, at uhensigtsmæssigt meget peritonealdialysevæske forbliver i abdomen efter udløb med ubehag og UF svigt til følge.
Fremgangsmåde
q Patientens ”gamle” PD-væske skal have været i abdomen i mindst 4 timer.
q Der foretages fuldstændigt dræn. Udløbsvæske sendes til carbamid- albumin- og kreatinin konc. bestemmelse. (= svar A)
q Der laves indløb med 2 l svage væsker. Indløbsvæske blandes med recidualvolumen ved, at pt. går rundt i et par min., eller ved at sygeplejersken masserer abdomen.
q Der fjernes 60-70 ml P-væske. De første 50 ml kasseres, resten sendes til carbamid- og kreatinin konc. bestemmelse. (=svar B)
Beregning : Residualvolumen (ml) = (2000 x B)/(A-B)
Værdier over 500 ml kan påvirke dialysens effektivitet.
CT peritoneografi (CTP)
Til udredning af pleuraeffusion, genital/skrotalødem, dialysatlækage ved hernier, katetertunnel og retroperitoneum samt mere præcis fremstilling af kateterplacering kan udføres CTP. CTP er kun indiceret såfremt det har kirurgisk/terapeutisk betydning.
Fremgangsmåde
Patientforberedelse: Patienten møder i 54N3 med tom mave eller der foretages udløb ved ankomst
54N3-forberedelse: 54N3 afhenter Iomeron 350 mg/mL 100 mL flasker fra røntgenafdelingen til eget lager (2-3 stk)
Læge i Hjemmedialysen laver bestilling på CT peritoneografi i SP (fra præferencelisten).
Ved akut behov kontaktes vagthavende radiograf på 82816 eller CT koordinator ###NAVN### på 89091 min 3 timer inden CT skanningen ønskes og senest kl 11.30. CT peritoneografi bestilles vanligvis til kl 1300-1330 hvis patienten møder i ambulatoriet kl 9.
Ved ikke-akut behov bestilles CTP som haster eller fremskyndet til udførelse ca kl 13.00 således at dialysevæsken tilsat kontrast kan ligge IP i ca 4 timer.
Patienten indkaldes til Hjemmedialysen ca kl 9.00.
Sygeplejersker i 54N3 fortynder 100 mL Iomeron 350 mg/mL i 2 liter dialysevæske
Dialysevæsken som er blandet med kontrastvæsken instilleres intraperitonealt gennem P-kateteret af sygeplejerske i 54N3
Væsken lades intraperitoneal i ca 4 timer, hvorefter patienten går til CT peritoneografi på røntgenafdelingen
Efter CT peritoneografien er udført, returnerer patienten til N3, hvor der foretages udløb og paitenten kan herefter ved behov sendes hjem
Forholdsregler:
Der er ingen særlige forholdsregler for sygeplejersker der håndterer Iomeron
Risikoen for allergisk reaktion ved intraperitoneal indgift af Iomeron er meget lille og kræver anafylaksiberedskab som ved indgift af anden intravenøs medicin.
Læger på Afdeling for Nyresygdomme: Udredning, diagnose og ordination
Sygeplejersker på Afdeling for Nyresygdomme: Udførelse af ordinationer
Der forventes kendskab til relevante kapitler ”Dialysen” eds. Eidemak I et al. Findes på alle afsnit på afdeling B
Peritonealdialyse, komplikationer
Peritonealdialyse, transport
Peritonealdialyse, væsker og ordination
Dialysekvantitering
Peritonealdialyse, akut, Home Choice
Peritonealdialyse, terapeutisk målsætning og månedsprøver