Thymoglobulin er et polyklonalt antistof udviklet ved injektion af humane thymocytter i kaniner. Thymoglobulin er lymfocytotoksisk via binding til en lang række antigener i lymfocytcellemembranen og inducerer komplementafhængig lysering af T-celler.
Thymoglobulin anvendes ved akut steroidresistent T-celle medieret (cellulær) rejektionsbehandling (oftest BANFF type IB, II eller III).
Målgruppen er lægerne på Afdelingen for Nyresygdomme, Herlev hospital.
Indikation og retningslinier for anvendelse af thymoglobulin
Kontraindikationer: akut infektion; allergi overfor kanin (HUSK at spørge patienten); anafylaktisk shock efter tidligere indgift af thymoglobulin.
Dosering: Thymoglobulin 1,5 mg/kg/dag. På 6 dagen og dagligt derefter måles TBNK celler idet der tilstræbes at CD3 tal < 0.05 mia/l i minimum 14 dage efter kurens start. Ved CD3 tal > 0.05 mia/l gives fornyet dosis. TBNK celler måles ikke i weekenden. Der vejledes i stedet ved differentialtælling hvor ny dosis gives ved lymfocyttal > 0.3 mia/l. Behandling med Thymoglobulin gives oftest i 5-7 dage, højst 14 dage.
Dosisjustering: Halvering af thymoglobulin dosis, hvis B-Thrombocytter < 80 x 109/L og/eller B-Leukocytter < 2,5 x 109/L. Behandlingspause, hvis B-Thrombocytter < 50 x 109/L og/eller B-Leukocytter < 1,5 x 109/L.
Forbehandling: Thymoglobulin kan udløse cytokinfrigørelsessyndrom med feber og kulderystelser. For at modvirke dette forbehandles med steroid, antipyretika og antihistamin, som alle gives ca. 1 time før thymoglobulin:
- Inj. methylprednisolon 250 mg før første dosis. Hvis første dosis Thymoglobulin tåles uden komplikationer gives 80 mg methylprednisolon forud for anden dosis og kan derefter seponeres
- Inj. Tavegyl (clemastin) 2 mg i.v. som éngangsdosis. Efter 1. behandling kan Tavegyl evt erstattes af Tbl Alnok 10 mg
- Tbl. Pamol (paracetamol) 1g
Øvrig immunsuppressiv behandling
- Vanlige per os Immunsuppression forstættes uændret
Infektionsprofylakse: Intensiveringen af immunsuppression øger risikoen for infektioner.
- Profylakse mod CMV-infektion med tbl valganciclovir (Valcyte) i 3 mdr. Dosis justeres iht GFR.
- Profylakse mod Pneumocystis carinii med tbl Sulfotrim i 3 mdr. Dosis justeres iht GFR.
- Enestue tilstræbes
Øvrig medicin: Profylaktisk behandling med tbl. Pantoloc 40 mg x 1 dgl
Administration: Thymoglobulin tørstoffet (25 mg per ampul) opløses i medfølgende diluent (5 ml sterilt vand). Omrystes indtil det er helt opløst. Skal anvendes maks. 4 timer efter opblanding. Tilsættes igennem et sterilfilter (0,22 um) til 50 - 500 ml isotonisk saltvand. Skal minimum blandes i forholdet 1 hætteglas til 50 ml isotonisk saltvand. Infusionsvæsken gives intravenøst i et velfungerende centralt venekateter. Infusionstiden er over mindst 6 timer ved den første indgift og mindst 4 timer ved de efterfølgende doseringer.
Monitorering efter indgift af thymoglobulin
Fast vagt på stuen i den første ½ time efter infusionens start m.h.p. anafylaksi.
Måling af puls og BT hver ½ time i de første 2 timer af infusionen, derefter måling hver 2. time. Temperaturmåling x 2 under infusionen.
Daglig måling af B-Leukocytter, diff og B-Thrombocytter.
Bivirkninger
- Anafylaktisk shock. Meget sjældent (se særskilt vejledning). I tilfælde af Anafylaktisk shock stoppes infusionen øjeblikkeligt. Vagthavende læge tilkaldes og der gives inj Adrenalin 0,5 ml i.m. samt eventuelt yderligere glukokortikoid og antihistamin.
- Cytokinfrigørelsessyndrom med feber, kulderystelser, hypotension, tachycardi, kvalme, opkastninger og diaré. Bivirkningerne er mest udtalte ved første dosis og aftager herefter (se forbehandling)
- Serumsyge-lignende sygdomsbillede med feber, udslæt, hudkløe, muskelsmerter og ledsmerter kan ses 1-2 uger efter behandlingsstart.
- Neutrocytopeni og trombocytopeni (se dosisjustering)
- Infektioner (se infektionsprofylakse)