Hæmodialyse, opstart af ny fistel
Resume:
Gennemgang af:
Formål:
At sikre optimal opstart af en AV- fistel med minimale komplikationer
Udvikling:
En ny fistel skal udvikles min. 6-8 uger efter anlæggelsen, før den kan tages i brug. Hvis patienten kun har en AV fistel som adgangsvej, kan patienten med undtagelse starte dialyse 4 uger efter anlæggelsen. Før start vurderer sygeplejersken om fistlen er parat til brug. Dette kan gøres ved at scanne fistlen. Karrets diameter skal være mindst 0,4 cm.
Det foretrækkes dog at fistlen er 0,6 cm. Er fistlen ikke tilstrækkelig udviklet efter 8 uger skal genhenvisning til karkirurgerne overvejes med henblik på revision.
Forberedelse:
Sygeplejersken tilbyder patienten Emlacreme/plaster og det aftales, hvor der skal stikkes, og det markeres evt. på huden.
OBS! Emlacremen/plasteret skal sidde på minimum 1 time for at opnå optimal virkning. Da cremen virker let karkontraherende skal den fjernes 10 min. før kanylering. Vi udleverer Emla fra afdelingen indtil fistlen er velfungerende eller max. 3 måneder.
Der udarbejdes en stikkeplan, hvor der planlægges 4– 6 dialyser frem, hvem der skal kanylere. Det bør være en erfaren hæmodialyse-sygeplejerske der kanylerer de første gange, ligesom det bør være en sygeplejerske som patienten er tryg ved.
Lejring af arm:
Sygeplejersken tilbyder patienten puder o.lign. til støtte under armen, således at armen hviler godt.
Valg af kanyle:
Ved de første dialyser skal der anvendes små kanyler, 17 G. Når fistlen fungerer problemfrit, vælges en større kanyle, 16 G, og senere 15G.
De fleste kanyler findes i 3 længder. Lange (25 mm), almindelige (20 mm) eller korte (15 mm).
Korte kanyler kan bruges ved spinkle fistler eller fistler der bugter sig.
Lange kanyler bruges ved dybtliggende fistler f.eks. overarmsfistler eller fistler / grafter i låret.
Stikketeknik:
Der findes 3 teknikker:
Arealteknik: Kan ikke anbefales pga. stor risiko for udvikling af anurismer over tid. Har patienten kun et lille stikkeområde, bør det overvejes at overgå til knaphulsteknik.
Knaphulsteknik: Der kanyleres i de samme to huller ved hver hæmodialyse. Et veletableret knaphul kanyleres med en stump nål. Ikke alle patienter er dog velegnet til denne teknik.
Rebstigeteknik: Stikkestedet varieres med mindst ½ - 1 cm mellem stikkestederne hver gang, i hele fistlens længde.
Anlæggelse af kanyle:
En ny fistel er meget sart og der opstår meget let hæmatom. Derfor bør der manipuleres mindst muligt med kanylen, både under anlæggelse, under fiksering og under gennemskylning med isotonisk saltvand.
Patienten er måske (meget) nervøs, hvilket udløser stressrespons, som medfører karret hurtigere kontrahere.
For at undgå blodet koagulerer sprøjtes der hurtigt, efter anlæggelsen, igennem med isotonisk saltvand. Ved fistler der hurtigt koagulerer kan der også installeres isotonisk saltvand eller heparin 100ie/ml i kanylerne inden man stikker.
Staseslangen må ikke være for stram og man må ikke stase forlænge af gangen. Det kan godt tage lidt tid at vurdere, hvor stikkestederne skal være.
Det kan evt. aftales med patienten, at armen fikseres under de første dialyser.
Hent en kollega, hvis det ikke lykkedes at anlægge kanylen i andet forsøg.
De første dialyser:
De første 3 dialyser køres med blodflow på 200 ml/min.
Hvis der efter 14 dage ikke er problemer, skiftes der til større kanyler. På sigt skal flowet være 340 – 400 ml/min.
Alarmgrænser:
Alarmgrænserne på dialysemaskinen sættes snævert, især den øvre venetryksalarm, bør kun være 30 - 40 over det aktuelle venetryk.
Komprimering:
De første 3 gange fistlen anvendes skal sygeplejersken/patient komprimere mindst 15 minutter med 2 fingre for at fordele trykket. Man bør aldrig trykke hårdere end at pulsen stadig kan mærkes.
Det ses ofte ved nye fistler at hudlæsionen er lukket, men at det fortsætter med at sivebløde under huden, evt. med store hæmatomer til følge.
Komplikationer:
Ansug:
Forsøg at dreje kanylen 180 °, træk evt. kanylen få mm. tilbage eller anlæg en ny nål
Hvis oplagt årsag ikke findes, overvejes UL scanning eller fistelflow måling m.h.p afklaring af evt. stenose.
Højt venetryk:
Er venetrykket > 175 mmHg, bør der lægges en ny kanyle.
Hæmatom:
Pumpen stoppes. Kanylen fjernes.
Is lægges på, komprimer med flad hånd, så hæmatomet fordeles.
Der kan være behov for, at lade et område med et stort hæmatom i fred i nogen tid. Find derfor andre stikkesteder eller hold pause i en periode, hvis patienten har en anden adgangsvej..
Kanyleringsproblemer:
Er der vedvarende problemer med anlæggelse af nåle, skal dialysesygeplejersken sikre at der bliver handlet på problemet. Det tages op til stuegang eller der kan lægges en seddel omkring problemstillingen i kontaktlægens dueslag. Ved hastesager eller akut opstået problem kontaktes bagvagten samme dag som patienten er i dialyse, m.h.p. kirugisk revision eller ballondilation (PTA) eller om karkirugerne på RH skal kontaktes.
Blødning:
Dialysesygeplejersken instruerer patienten i forholdsregler ved evt. blødning fra fistel, der springer op hjemme. Dialysesygeplejersken skal sikre at patient får/har ekstra krøller og plastre hjemme.
Fjernelse af kateter:
Midlertidige dialysekatetre:
Dialysesygeplejersken eller en plejepersonale på 109, hvis patienten er indlagt, seponerer det midlertidige dialysekateter iht. instruks, når patienten har kørt 3-6 problemfrie dialyser i træk.
Permanent dialysekateter:
Fjernelse af kateter kan ske, når patienten har kørt ukompliceret på fistlen i 2 uger.
Lægen udfylder rekvisition "fjernelse af permanent dialysekateter". Tid bestilles hos sekretærerne i anætesiologisk afdeling på lokal 8 3574 (så vidt muligt på en ikke dialysedag). Sekretærerne i dialysen giver patienten besked om tid og evt. pausering samt bestiller relevante blodprøver (fremgår af rekvisition) til ca. 2-3 dage før. PTB lægges i kardex.
Seponeringen af perm. kath. foregår ambulant i 54K2.
Bilag:
Hæmodialyse, seponering af permanent dialysekateter
Hæmodialyse seponering af midlertidigt dialysekateter