Hæmodialyse, Kanylering i knaphuller

Dialysesygeplejersker i Limited Care og specifikt udpeget dialysesygeplejersker i CHD på BA111, afdeling for Nyresygdomme.

Instruksen beskriver hvordan der kanylers i et allerede etableret knaphul i en AV-fistel.

Tilbage til top

AV fistel: En AV-fistel er en forbindelse imellem en pulsåre (arterie) og en blodåre (vene). Oftest laves den i armen. En AV-fistel kaldes også en arteriovenøs fistel. Forbindelsen imellem arterien og venen medfører, at venen gradvist modner og får en større diameter, så den bliver anvendelig til kanylering og dermed hæmodialyse.

Thrill/svir: Thrill er den snurrende fornemmelse man mærker, når fingrene lægges på AV-fistelen. Den snurrende fornemmelse skyldes den turbulens der opstår, når blodet går fra arterien (med højt tryk) til venen (med lavt tryk) igennem et lille vindue (forbindelsen).

Antegrad: I retning med blodflowet

Retrograd: I retning mod blodflowet

Knaphul teknik: Er en kanyleringsmetode hvor AV-fistlen bliver kanyleret på det præcis samme sted med den samme vinkel og dybde hver gang. Ved at anvende det præcis samme sted udvikles en ”arvævstunnel” (tunnel). Der anvendes udelukkende stumpe kanyler til kanylering i er ”knaphul”.

Vinkel: Indføringsvinklen for kanylen måles fra huden til nålenavet (Needlehub). En nål har tre dele, navet, skaftet og skråfladen. Navet er i den ene ende af nålen som går på, til vingerne på dialysenålen. 

 

 

 

Ren procedure: En arbejdsopgave, hvor man vil undgå at tilføre en forurening med mulige sygdomsfremkaldende mikroorganismer til udstyr, personer eller fødevarer, og hvor man arbejder med rent udstyr, der har en lav forekomst af mikroorganismer. Udstyr er rengjort og evt. desinficeret, men er ikke sterilt.

Non-touch teknik (”ikke-røre”): En arbejdsopgave, hvor der anvendes sterilt udstyr, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterilt udstyr.

Aseptisk teknik (Steril teknik): En arbejdsopgave der er tilrettelagt og udføres, så udstyr, personaleadfærd og evt. lufttilførsel er reguleret for at holde mikrobielle og partikulære forurening på et acceptabelt niveau under hele proceduren. Der anvendes sterilt udstyr inkl. sterile handsker og evt. steril kittel.

Tilbage til top

Anlæggelse af dialysnåle:

Observationer:

1. Ved hver hæmodialyse observeres om der er temperaturforskel, føleforstyrrelser eller andet på hånd/arm med AV-fistel. Ved afvigelser dokumenteres dette i ”Vurderingsskema”, ”Hæmodialyse”, ”Hæmodialyseadgang (Fistel/Graft)” under ”Håndens/armens udseende”
2. Før opstart af hæmodialyse på en AV-fistel skal der inden kanylering, tjekkes at der er mærkes og/elle høres svir i AV-fistlen. Ved afvigelser dokumenteres dette i ”Vurderingsskema”, ”Hæmodialyse”, ”Hæmodialyseadgang (Fistel/Graft)” under ”AV Fistel vurdering”

 

Arbejdsområde:

• Infektionshygiejne, generelle forholdsregler: Inden procedurestart afvaskes sygeplejerskens arbejdsbord med Triamin Desinfection (grøn Wetwipe).
• Maske, briller eller visir: Ved alle procedurer, hvor der er risiko for sprøjt og stænk af blod anvendes briller og maske eller visir.
• Sikre at kanyleboks er placeret i umiddelbar nærhed og kan tilgås med en god arbejdsstilling
• Udfør håndhygiejne jf. instruks
• Klargør nødvendige materialer
• Anvend rene handsker

 

Remedier:

• 1 Arbejdsbord med kanyleboks
• Desinfektionsmiddel: Chlorhexidinsprit (0,5 – 2 % chlorhexidin gluconat/70 % isopropyl alkohol). Hvis ovenstående ikke tåles, kan ren sprit3,10 (70 % isopropyl alkohol) anvendes.
  • Der kan IKKE anvendes steriltvand elle Iso. NaCl som desinfektion. Tåler patienten ikke klorhexidin eller sprit, kan der ikke benyttes ”knaphuller” hos patienten.

• 2 par rene handsker
• 2 stk. plaster (se fistelplejeplan for typen)

1 x Dialyse fistel sæt indeholdende:

• 1 x Omslagsdug
• 1 x Afdækning
• 10 x Gaze kompresser til desinfektion
• 10 x gazekugler til hæmostase
• 1 Bakke med 2 rum
• 2 x Forfyldte sprøjter NaCl 10 ml, LL
• 2 x Propper, blå

 

Håndtering:

Patienten skal umiddelbart inden kanylering klargøre sin fistelarm/lår med sæbevask.

Se i fistelplejeplanen hvordan patientens arm skal lejres inden kanylering.

 

Skorpefjernelse:

Inden skorpefjerneske, desinficeres i ca. 5 sekunder med Chlorhexidinsprit ved hvert knaphul.

 

• Desinfektionen udføres i en spiral indefra og ud (Ikke frem og tilbage).
• Start på det valgte kanyleringssted og bevæg dig udad i en cirkulær gnidningsbevægelse, der vil bære bakterier væk fra knaphullet.
• Efter fordampning/optørring gentages proceduren endnu en gang.

 

• Anvend stump optræks-kanyle eller anden ikke-skarp genstand til skorpefjernelse, herved undgås at huden læderes.
• Der skal anvendes en separat optræks-kanyle til skorpefjernelse ved hvert ”knaphul”
• Det er vigtigt, at hele skorpen fjernes pga. infektionsrisiko ved indføring af skorperester i forbindelse med kanylering.
• Man kan ”trække” i huden omkring knaphullet, så skorpen løsnes og derved lettere fjernes. Herved kan man evt. undgå, at skorpen smuldrer.
• Løsen skorpen i den ene side og vip den af.
• Skorpen kan eventuelt blødgøres før fjernelse. Det kan gøres ved at der lægges en gazeserviet vædet med desinfektionsmiddel eller steril NaCl på skorperne 5-10 minutter før skorpefjernelse.

 

Efter skorpefjernelse:

• Herefter desinficeres hvert knaphul igen i ca. 5 sekunder med Chlorhexidinsprit.
• Desinfektionen udføres i en spiral indefra og ud (Ikke frem og tilbage)
• Efter fordampning/optørring gentages proceduren endnu en gang.
• Røres der lige omkring eller ved selve knaphullet inden kanylering, skal desinfektionen gentages.

 

Staseslange:

• Læs I fistelplejeplanen om der er anvendt stase-slange ved etablering af ” knaphullet”
•  Er staseslange ikke anvendt, skal denne ikke benyttes efterfølgende.
• Ved brug af staseslange vær da opmærksom på om der skal anvendes let, medium eller stram stase.
•  Overhydrering, ødemer og stase kan have betydning for ”tunnelens” forløb ved den pågældende kanylering.
• Staseslange skal rengøres efter hver brug, inde den pakkes væk i en ren pose for sig.

 

Kanylering:

• I fistelplejeplanen er beskrevet vinkel (grader) og kl. (klokkeslæts-anvisning) for den enkelte tunnels placering ift. armens forløb (Sikre at patientens arm er lejret korrekt inden kanylering)
• Den stumpe kanyle holdes i slangen (ikke vingerne), for at sikre at kanylen selv finder vej i tunnelen.
• Anvend ”L” eller ”3-punkts” teknik til at sikre AV-fistlen, samt stabilisere adgangen til ”knaphullet”
• ”Nuller” forsigtigt slangen ind i tunnelen.
• Det skal undgås at anvende forceret kræfter ved indføringen af den stumpe kanyle.
• Hvis den stumpe kanyle må tages ud fra tunnelen under anlæggelse, SKAL der anvendes en ny steril stump kanyle forud gået af endnu en desinfektion.
• Når der ses tilbageløb i slangen, sænkes indføringsvinklen og kanylen føres ind midt i karret.
• Sikre korrekt placering af kanylen i karret ved at skylle forsigtigt på nålen.
• Herefter fikseres den stumpe kanyle, så navet er 1-2 mm væk fra selve knaphullet for at forebygge udvidelsen af ​​indgangshullet.
  • Dialysenålen fikseres ved indstiksstedet med minimum 3 stk. plastre:
    • 1. Til at fiksere vingerne.
    • 2. Herefter sættes plaster som går bag om vingerne og hen over plaster et, for at sikre at nålen ikke kan glide ud.
    • 3. På tværs af kanyleslangen ca. 5-6 cm fra indstiksstedet.

• Slangerne fikseres yderligere i en blød bue op ad patientarmen med et plaster, samt i en klemme som fastsættes på patienten. (Klemmen må IKKE sættes på puder, lagner, seng, stol etc.)

 

Tiltag ved problemer i forbindelse med kanylering:

• Ved problemer med kanylering (max 2 forsøg pr. knaphul/pr. spl) så skal anden sygeplejerske tilkaldes mhp. at overtage kanylering ved det enkelte knaphul.
• Ved anvendelse af mere end 1 nål til kanylering af knaphullet dokumenteres det i ”Vurderingsskema”, ”Hæmodialyse”, ”Hæmodialyseadgang (Fistel/Graft)” under ”Antal forsøg på”.
• Er det behov for at stikke et knaphul op med en skarp kanyle, skal det ske ved den sygeplejerske som oprindeligt anlagde knaphullet eller en sygeplejerske med megen erfaring i knaphuller. (sygeplejersker udpeget i samråd med karadgangssygeplejerske og SSFU)
• Skal der kanyleres med skarp nål i AV-fistlen uden for knaphullet, skal det være minimum 2 cm væk fra knaphullets tunnel

 

Seponering af dialysenåle og hæmostase tid:

Arbejdsområde:

• Infektionshygiejne, generelle forholdsregler: Inden procedurestart afvaskes sygeplejerskens arbejdsbord med Triamin Desinfection (gul Wetwipe).
• Maske, briller og visir: Ved alle procedurer, hvor der er risiko for sprøjt og stænk af blod anvendes briller eller maske/visir.
• Sikre at kanyleboks er placeret i umiddelbar nærhed og kan tilgås med en god arbejdsstilling
• Udfør håndhygiejne jf. instruks
• Klargør nødvendige materialer (Her anvendes resten af Fistelsættet fra opstarten)
• Anvend rene handsker

 

Seponering af dialysenålene:

• Stabiliser nålen og fjern forsigtigt alt tape/plaster, der forhindrer manipulation af kanylen.
• Den venøse nål skal fjernes først; undtagen hvis nålens placering udgør en risiko for at A-nålen stikker gennem karvæggen, når der anvendes kompression af V-hullet.
  • Hvis A-nålen allerede er fjernet, kan efterfølgende kompressionen ved V-hullet forårsage en genblødning ved A-hullet, subsidiært med efterfølgende hæmatom omkring A-hullet.
• Hver nål skal trækkes langsomt ud og holdes i samme vinkel som ved indsættelse, indtil hele nålen er fjernet. Kompression skal kun anvendes, når nålen er helt fjernet for at forhindre beskadigelse af karvæggen.
• For at undgå hæmatom, er korrekt anvendelse af kompression vigtig for en god hæmostase.
• Der skal placeres en finger over det ydre indstikssted (indgang i hudniveau) og en anden finger over det indre indstikssted (indgang til karret).

• Kompressionen skal være tilstrækkelig til at stoppe blødningen, men må ikke stoppe blodflowet gennem selve karret.
• Komprimering, der begrænser blodgennemstrømningen gennem karret, kan forårsage clotting/trombe og dermed skade AV-fistlen.
• Hæmostase tiden varierer mellem patienter. Hvis der tjekkes for blødning for tidligt, bremses sårdannelsen og hæmostase tiden forlænges. Hæmostasen er opnået, når der ikke er tegn på blødning efter frigivelse af kompressionen.
• Sterile plastre påsættes og bør forblive på knaphullet i 8-16 timer inden det fjernes.

Tilbage til top

Dialysesygeplejersken:

• Er ansvarlig for ikke at afvige fra den givne instruks.
• Er ansvarlig for at sikre korrekt dokumentation af kliniske observationer og overvejelser i patientens journal i forbindelse med anvendelse knaphulsteknik.

Områdeledelsen:

• Overlæge og oversygeplejerskerne fører tilsyn med, at sygeplejerskerne kender til samt følger instruksen

Tilbage til top

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/karsygdomme/subclaviastenose-subclavian-steal-syndrom/

https://dsr.dk/sites/default/files/2432/best_practice_knaphulskanylering_2011.pdf

https://www.edtnaerca.org/resource/edtna/files/Vascular_Access.pdf

http://cfkr.dk/media/355472/kanyleringsteknik_hos_patienter_med_arterioven_s_fistel_i_h_modialyse_offentlig_h_ring.pdf

Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top