Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Undersøgelsesprincip
Indikationer
Kontraindikationer
Graviditet og amning
Patientidentifikation
Definitioner
Forberedelse
Fremgangsmåde
Fortolkning og svar
Ansvar og organisering
Formularer
Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Provokationstest, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer hos patienter hvor kardiologiske og neurologiske årsager er udelukket.
Målgrupper og anvendelsesområde
Sygeplejersker, bioanalytikere og læger på Afdeling for Nuklearmedicin, som arbejder med vippeleje.
Undersøgelsesprincip
Der tilsigtes at fremkalde patientens vanlige symptomer og beskrive de ændringer i hjertefrekvens og blodtryk, der relaterer sig hertil.
Efter lejring på vippeleje måles EKG og blodtryk kontinuerligt i hhv. liggende og stående stilling for at dokumentere abnorme ændringer med samtidig registrering af patientens symptomer.
Der kan suppleres med nitroglycerin ved manglende respons på vipning.
Hos patienter over 40 år suppleres med carotismassage i liggende og stående stilling, for at påvise en evt. hypersensitiv sinus caroticus.
Hos yngre patienter under 40 år suppleres testen i stedet med to vejrtrækningstest: Valsalva og dybe vejrtrækningsøvelser.
Indikationer
- Uforklarede tilbagevendende synkoper
- Gentagende synkoper, hvor betydende kardiel årsag er udelukket
- Enkeltstående med komplikationer/fald
- Differentialdiagnostisk ved epilepsi
- Mistanke om autonom dysfunktion/reflekssynkope (Parkinsons, Diabetes)
- Præsynkoper og svimmelhed, mistanke om ortostatisk hypotension
- Mistanke om sinus carotis udløst synkope
- Fald-episoder
Betydende kardiel eller neurologisk årsag til patientens symptomer bør være udredt og udelukket på forhånd.
Kontraindikationer
Ingen kontraindikationer til selve vippetesten.
Carotis massage er kontraindiceret ved TCI eller apopleksi inden for 3 måneder. Kendt carotisstenose eller erkendt plaques i carotiderne ved UL.
Nitroglycerin er kontraindiceret ved intolerance overfor nitroglycerin, brug af potensmidler Sildenafil (Viagra) og Vardenafil mindre 24 timer før undersøgelsen og Tadalafil (Cialis) mindre end 48 timer. Nitroglycerin er relativt kontraindiceret hos gravide og ammende.
Graviditet og amning
Nitroglycerin er relativt kontraindiceret hos gravide og ammende (pro.medicin.dk)
Patientidentifikation
Patienten identificeres ved undersøgelsens start. Kontrollen består i patientens egen angivelse af navn og personnummer, som sammenholdes med journaloplysningerne. Er dette ikke muligt grundet patientens tilstand, kontrolleres data på patientarmbåndet med journaloplysningerne og pårørende hvis muligt.
Definitioner
HR: puls
BT: blodtryk (primært systolisk blodtryk)
Forberedelse
Faste er ikke nødvendigt, men større måltider bør undgås i timerne inden undersøgelsen. Såfremt carotismassage og nitroglycerin provokation overvejes, sikres at der ikke er kontraindikationer herfor – se ovenfor.
Fremgangsmåde
- Patienten bedes lade vandet inden undersøgelsen
- Noter patientens vægt og højde
- Det sikres at patienten hænder er varme, ellers påbegyndes opvarmning(varmepude).
- Patienten lægges på vippelejet med fødderne på fodpladen.
- Hvile blodtryk bliver målt i højre og venstre overarm.
- Fingermanchet placeres på den arm med højeste systolisk BT, såfremt der er en forskel på mere end 25 mmHg.
- EKG-elektroder placeres (Rød, Gul, Grøn, Sort). Evt. impedanselektroder (sjældent – kun efter specifikt ønske fra lægen)
- 3 x velcrobånd og armslynge fæstnes og deres rationale forklares patienten.
- I hvile udspørges patienten om symptomer.
- Finger-blodtryksmanchet sættes på modsatte 2. og 3. finger, mærket ”Volar” vendes mod håndfladen. Det tilhørende blodtryksapparatur sættes på underarm. Puls og blodtryk måles kontinuerligt igennem hele undersøgelsen (tager ca. 1 min) Der kan skiftes mellem at måle på de to fingre ved at vælge dette i task force monitoren.
- Rapporteringsskema udfyldes undervejs af sygeplejerske/bioanalytiker.
Task Force Monitor:
Vælg task force ikonet på skrivebordet.
Vælg: New fra menulinien.
Indtast patientdata: Navn, cpr.nr., fødselsdato, køn, højde og vægt
Når patienten er tilkoblet via EKG og BT vælges Start Aquisition fra menulinien.
Fingerblodtryk og arm blodtryk kalibreres herefter automatisk – når værdierne optræder på skærmen (i menuen til venstre) kan der fortsættes.
Vælg Start Record fra menulinien
Herefter fremkommer dialogboks intervention/comment med beskeden start recording. Vælg Intervention. Herefter vælges de relevante interventioner (markeringer) jf. nedenstående i henhold til patientens alder og reaktioner på vippelejetesten.
Protokoller:
Patienter < 40 år:
- Patienten skal nu i siddende stilling udføre 2 vejrtrækningsøvelser:
- Valsalvamanøvren i 15 sek to gange med minimum 40 mmHg (”val 1” og ”val 2”).
- Dybe vejrtrækninger (6/min) i 2 min (”dybe vejrtrækninger”).
- Patienten ligger fladt i minimum 10 min inden næste intervention.
- Lejet vippes til 60 grader, ”Tilt up” markeres på task force monitoren.
- Efter 20 min. stående og uden signifikante HR eller BT ændringer gives 1 pust nitroglycerin (0.4 mg) under tungen, ”Nitro” markeres på task force.
- Efter yderligere 10 min afbrydes testen og patienten vippes ned (markeres ”Tilt down”).
- Patienten forbliver i liggende leje til BT og HR er normaliseret.
Patienter > 40 år:
Patienten ligger fladt i minimum 10 min inden første intervention. Der suppleres med stetoskopi/UL af carotiderne – ved mislyde eller mistanke om carotis plaques udføres ikke carotis massage:
- I liggende leje udføres carotis massage (se kontraindikationer) på højre side (markeres ”carotis dxt”) ved 10 sek. fast tryk over bulbus caroticus. Når EKG er normaliseret gentages på venstre side (markeres ”carotis sin”).
- Lejet vippes til 60 grader (markeres ”tilt up”). Stopuret nulstilles og startes.
- Når EKG, HR og BT er stabiliseret udføres carotis massage i stående stilling, som beskrevet i punkt 1. Markeres hhv. ”carotis dxt” og ”carotis sin”.
- 20 min efter ”tilt up” uden signifikante HR eller BT ændringer gives 1 pust nitroglycerin (0.4 mg) under tungen, nitro markeres på task force.
- Efter yderligere 10 min afbrydes testen og patienten vippes ned (markeres ”tilt down”).
- Patienten forbliver i liggende leje til BT og HR er normaliseret.
Modificerede protokoller:
Patienter med svær autonom dysfunktion eller mistænkt herfor (i.e. Parkinsson patienter eller ældre patienter med diabetes). Efter lægeligt skøn kan der her benyttes en 10-10-10 protokol, hvor patienten ligger i 10 min, herefter vippes i 10 min og til sidst ligger i 10 min igen –uden brug af nitroglycerin provokation eller carotismassage.
Hos ældre patienter kan man før undersøgelsen vælge at udføre ”active standing”: Når patienten har ligget roligt på lejet i 10 min beder man patienten rejse sig fra lejet ved egen kraft. Patienten skal stå op i 3 min. Derefter lejres patienten igen og resten af undersøgelsen forløber som ovenfor beskrevet.
Alle test afbrydes (leje vippes ned) ved synkope eller asystoli. Såfremt patienten oplever relevante symptomer og har signifikante ændringer i BT eller HR (ie. 50 mmHg fald i BT) kan testen også afbrydes før tid, uden der er regelret synkope.
Efter undersøgelsen anbefales rigeligt væskeindtag og tilbydes en sandwich ved behov.
FORHOLDSREGLER VED ASYSTOLI:
Ved både carotis massage og ved vippe testen kan der udløses asystoli. Ved carotis massage vil asystolien ophøre når trykket fjernes fra carotis. Ved asystoli under vippelejetesten vil det, at vippe patienten ned og hæve benene oftest afbryde asystolien. I få tilfælde vil asystolien kunne være på 1-1½ min, hvor der kan være behov for yderligere handling.
Ved asystoli:
Patientens vippes straks ned, og der lægges stor pude under benene. Patienten monitoreres fortsat via EKG og BT måling. Der sikres frie luftveje og velcrobånd kan løsnes. Såfremt asystolien er kortvarig (<15 sek) gøres ikke yderligere.
Såfremt asystolien fortsætter tilkaldes ekstra personale, der gives ilt på næsekateter (5 l/min). Der kan optræde kramper – patientens hoved støttes, men fastholdes ikke.
Såfremt asystolien er langstrakt og nærmer sig 60 sek meldes hjertestop via sædvanlig procedure (Telefon 2222 -Hjertestop på klinisk fysiologisk afd, Q3, rum 19) og en person sendes ud for at tage imod hjertestopsholdet. Samtidigt påbegyndes basal hjerte-lungeredning.
Efter asystoli:
Efter langvarig asystoli kan patienten opleve udtalt træthed, kvalme eller anden ubehag (vagus udløst). Patienten tilbydes en seng at ligge i, og der kan opsættes isoton NaCl. Som oftest vil symptomerne klinge af efter ½-1 time. Kardiologisk BV informeres telefonisk i tilfælde af asystoli >30 sek, og evt. indlæggelse til monitorering vurderes.
Arcus
Undersøgelsen startes og afsluttes i arcus
Vælg rediger svar, vis resultat og vælg ret svar.
Rengøring
Elektroder, velcrobånd og slynge aftørres med grønne wetwipe efter endt US.
Ved dagsafslutning lægges velcrobånd og armslynge til vask ved 80 grader.
Fortolkning og svar
Testen karakteriseres som negativ hvis ingen af patientens symptomer fremkaldes.
Testen opfattes som negativ hvis velkendte symptomer ikke udløses, men der er signifikante puls og blodtryksfald.
Testen karakteriseres som positiv såfremt vanlige symptomer udløses i forbindelse med signifikante puls- og blodtryksfald.
Printscreen af kurver (HR og BT) samt ”heart rate variability” sættes ind i svararket.
En test er positiv såfremt der udløses signifikant puls og blodtryksrespons (se nedenstående tabel) og at symptomerne der opleves under vippetesten er tilsvarende de symptomer patienten oplever i forbindelse med anfald/besvimelser.
Puls og blodtryksrespons beskrives (hvile BT og HR og mindste målte BT og HR under testen) både ved hhv. vippetest og carotis massage og tolkes jf.:
###TABEL_1###
Til besvarelsen hører også beskrivelse af, hvor længe patienten var vippet inden der optrådte symptomer/HR og BT ændringer, hvilket symptomer patienten oplevede og hvorvidt det var før eller efter nitroglycerinprovokation.
Derudover beskrives evt. rytmeforstyrrelser under testen.
Eksempel på svar:
Indikation: XXXXXXX
Beskrivelse: Hvile EKG med SR uden tegn på SA-blok eller AV-blok.
Hvile BT: xxx.
Carotismassage udført efter normal stetoskopi/UL er uden patologiske ændringer i BT og HR. Patienten står vippet i 20 min. uden signifikante BT eller HR ændringer hvorefter der provokeres med 0,4 mg sublingual Nitroglycerin. Patienten står yderligere 10 min. uden der udvikles symptomer eller synkope.
Konklusion: Normalt puls- og blodtryksrespons ved vippelejetest.
Ansvar og organisering
Superbrugerne har ansvaret for at indholdet i denne instruks er korrekt og fyldestgørende. Den enkelte medarbejder har ansvaret for at kende og følge denne vejledning.
Formularer
Ikke relevant.
Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis
Nitroglycerin ”DAK”
Ingen brug af radioaktive nuklider.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)
Eur Heart J. Nov 2009; 30(21): 2631–2671. Published online Aug 27, 2009. doi: 10.1093/eurheartj/ehp298 PMCID: PMC3295536
Udredning ved mistanke om synkope. En opgørelse af 1.174 konsekutivt henviste patienter. Mehlsen A, Mehlsen J. Ugeskrift for læger 2008, side 723-727.
LOV nr. 23 af 15/01/2018
BEK 669 af 01/07/2019
BEK 670 af 01/07/2019
BEK 671 af 01/07/2019
Bilag
06.2.HEH.9.1.Bilag 1 Rappoteringsskema til vippelejetest.docx