Spondylodiskitis

Sikre ensartet behandling til patienter med spondylodiskitis

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Spondylodiskitis:

Bakteriel infektion i columna.

Omfatter vertebral osteomyelitis, diskitis og/eller epidurale abscesser.

Tilbage til top

Ætiologi

Staph. aureus er hyppigst og ses hos ca. 55%. Disse har ofte abscesdannelse og positiv bloddyrkning. Koagulase negative stafylokker ses oftest efter rygoperationer og ved fremmedlegemer. Hæmolytiske streptokokker gruppe B og G er især associeret med diabetes mellitus.  Pseudomonas aeruginosa og Candida species kan ses i relation til kateterinfektioner og ved intravenøst stofmisbrug. Hos disponerede patienter med relevant eksposition kan man se tuberkulose (Mycobacterium tuberkulosis), brucellose (Brucella melitensis) eller melioidosis (Burkholderia pseudomallei). Hos en hel del patienter finder man aldrig agens.

 

Præsentation

Hovedsymptomet er oftest

• rygsmerter hos en inficeret patient.
  • Da rygsmerter er et meget udbredt fænomen hos en stor del af befolkningen, og symptomerne oftest er progredierende over en længere periode, vil en stor del af patienterne have haft symptomer i flere måneder ved første kontakt til læge.
• Febrilia ses hos < 50 % af patienterne.
• Radikulære smerter forekommer, og hos ca. 1/3 af patienterne ses neurologiske deficit inkluderende svaghed i underekstremiteter og føleforstyrrelser.
• Paralyse og tværsnitssyndrom kan ses men ekstremt sjældent.

Spondylodiskitis sidder hos 60% af patienterne lumbalt, hos 20 % cervikalt og 10 % har multiple foci. Man kan også se paravertebral affektion med epidural absces, prævertebral absces og/eller psoasabsces. Ni procent har samtidig endokarditis, og i sjældne tilfælde kan sygdommen debutere med meningitis.

Diagnose

Sygdommen verificeres med MR-scanning af columna, evt PET-CT og fund af bakterier i blod eller biopsier.

 

Disponerende faktorer

Hovedparten af patienterne har komorbiditet, der disponerer til infektion: høj alder, diabetes, immunsupprimerende sygdom/tilstand, i.v. misbrug, alkoholisme, levercirrose, malign sygdom, dialyse eller operation / fremmedlegemer i columna.

Visitation

Patienter med positiv bloddyrkning og mistanke om spondylodiskitis overflyttes til afsnit for infektionssygdomme på Herlev eller Gentofte efter aftale med en infektionsmedicinsk speciallæge.

Patienter med mistanke om spondylodiskitis på baggrund af klinik, paraklinik og/eller radiologiske fund konfereres hurtigst muligt med infektionsmedicinsk speciallæge med henblik på tilsyn og/eller overflytning til afsnit for infektionssygdomme på Herlev eller Gentofte.

På Gentofte kontaktes infektionsmedicinsk hotline (###TELEFON###) i dagstid.

På Herlev kontaktes infektionsmedicinsk hotline (###TELEFON###) i dagstid.

Undersøgelsesprogram

Ved indlæggelsen

Lægen udfører altid indledningsvis grundig objektiv undersøgelse med henblik på fokusjagt og neurologisk undersøgelse – obs. medullær kompression.  Ved gennemgang tages der stilling til yderligere udredning, smertebehandling, mobilisering og ernæring.

 

Parakliniske undersøgelser

Bloddyrkning mindst 2 gange (fra 2 forskellige indstikssteder eller x timers interval mellem prøvetagning) og før start på antibiotisk behandling. Hos upåvirkede patienter kan antibiotisk behandling udskydes.

Urin dyrkning og resistensbestemmelse

Hæmoglobin leukocytter + differentialtælling, CRP, lever-, nyre- og væsketal, HbA1c.

 

Billeddiagnostik

Ved mistanke om spondylodiskitis er den primære billeddiagnostiske undersøgelse MR-skanning af columna. I tilfælde af kontraindikation mod MR eller en inkonklusiv undersøgelse anbefales 18F FDG PET/CT-skanning. Ved mistanke om anden inflammatorisk sygdom/malignitet og/eller ved mistanke om andre infektionsfoci har PET/CT har sin berettigelse i den primære udredning.

Ved fund af bløddelsaffektion overvejes ultralydsvejledt punktur eller drænage (mhp. dyrkning). MR-scanning hos patient med pacemaker foregår ved akutte behov indtil videre på RH, på Gentofte er der kapacitet til 4 tider/uge (skal aftales per telefon) ikke akut

 

Andre undersøgelser

Ekkokardiografi – transøsofageal ekkokardiografi (TEE) for at udelukke endocarditis

Rgt. Af thorax

Ultralyd/CT af abdomen obs psoasabsces

Diagnostisk biopsi/drænage af knoglefokus se næste afsnit (Rygkirurgisk vurdering)

 

Rygkirurgisk vurdering (MDT-konference)

Alle patienter skal drøftes med rygkirurger på Rigshospitalet, så tidligt i forløbet som muligt (ofte ved gennemgang) og ved forværring, med henblik på vurdering af diagnosen, samt afklaring af:

• Mulighed og indikation for diagnostisk biopsi - helst før start på antibiotika
• Mulighed og behov for drænage af abscesser epiduralt/paravertebralt/psoas
• Behov for kirurgi ved instabilitet og behov for stabiliserende operation, fjernelse af fremmedlegemer som kan vedligeholde infektionen, eller aflastende ved neurologiske tryksymptomer
• Indikation og mulighed for CT-vejledt biopsi, der kan laves på Herlev
• Ved negative bloddyrkninger anmodes som udgangspunkt om diagnostisk biopsi. (Alle biopsier sendes til dyrkning, samt evt. patologi. Ved negative fund suppleres med16S rRNA PCR, der detekterer bakterier, og 18S rRNA PCR, der detekterer svampe, samt med patologisk undersøgelse og ved mistanke altid materiale til undersøgelse for tuberkulose på Statens Serum institut.
• Antibiotikabehandling udskydes, hvis biopsi/punktur er muligt og kan arrangeres hurtigt. Selv hos patienter i antibiotikabehandling er der ofte diagnostisk udbytte og derfor indikation for diagnostisk biopsi
• Endvidere konfereres der i tilfælde af manglende effekt af konservativ behandling

Patienten henvises af speciallæge til vurdering ved Ryg Kir MDT-konference ved at lave en ambulant best ord i SP; Henvisning til rygkir ort kir RH. Alle punkter i den ambulante best ord.  skal udfyldes, se vejledning (Bilag 1)

https://www.rigshospitalet.dk/for-fagfolk/henvisningsskabeloner/Sider/Rygkirurgi-henvisningsskabelon.aspx

 

Principper for antibiotikabehandling

Behandlingslængde:

Ved ukompliceret spondylodiskitis, (ingen større knogledestruktion og paravertebrale /psoasabcesser < 1 cm), er behandlingstiden 6 uger (2 uger IV + 4 uger p.o.)

Ved kompliceret spondylodiskitis, (behov for kirurgisk revision, ikke-reviderede større (> 1 cm) abscesser paravertebralt eller i psoasmuskulaturen, ikke-reviderede abscesser epiduralt, større knogledestruktion eller fremmedlegemer), er behandlingstiden 12 uger (4 uger IV+ 8 uger p.o.). I tilfælde af kompliceret spondylodiskitis eller f.eks. recidiv fastlægges behandlingstiden individuelt og den endelige behandlingslængde fastlægges på konference.

 

Behandlingsforløbet på sengeafsnit og PAL

LÆGEN:

I samarbejde med Ryg Kir RH (MDT-konference) tages stilling til konservativ behandling med antibiotika eller primær kirurgisk behandling suppleret med antibiotika.

Antibiotisk behandlingsplan og længde fastlægges ved infektionsmedicinsk og mikrobiologisk konference. Evt empirisk behandling (se Bilag 2)

Patienterne tildeles en PAL ved udskrivelsen (Patient ansvarlig overlæge) .

 

FYSIOTERAPEUTEN

• Vurdering ved fysioterapeut og evt. ergoterapeut mhp. status ved baseline og rehabiliteringsplan

Indledende 1. gangsvurdering med særligt fokus på:

• • Anamnese, hjemlige forhold og habituel funktionsevne
  • Funktionsvurdering
  • Mobiliseringsplan/hjælpemidler
  • Status respiratorisk og i forhold til dysfagi
  • Tværfaglige opmærksomhedspunkter – udskrivelse, smertebehandling m.m.

Patienterne skal have fast tilknyttet terapeut, der løbende er i dialog med pleje og PAL omkring status for behandlingen.

Der skal dokumenteres status og plan for forløb én gang ugentligt – med inddragelse af tværfaglige overvejelser.

SYGEPLEJE

Indledende 1. gangsvurdering med særligt fokus på:

• • Anamnese, hjemlige forhold og habituel funktionsevne
  • Funktionsvurdering
  • Mobiliseringsplan/hjælpemidler
  • Status respiratorisk og i forhold til dysfagi
  • Tværfaglige opmærksomhedspunkter – udskrivelse, smertebehandling m.m.

 

Stuegang, kontrol under antibiotisk behandling og opfølgning

• Der følges op på den primære vurdering og tages stilling til videre smertebehandling, mobilisering, behov for neurologisk vurdering mv., og hvor i.v. og p.o. antibiotika behandling kan foregå (Under indlæggelse eller via Akut kommunalt team (AKT) – ved sidstnævnte henvisning til Inf Amb, Herlev)
• Skema for udredning, monitorering og behandling af kompliceret og ukompliceret spondylodiskitis samt blodprøvekontrol (se Bilag 3)

 

Neurologisk vurdering

• Hyppighed af neurologisk vurdering ved læge og sygeplejerske fastlægges ved den fælles stuegang.
  • Neurologisk vurderes kraft i ekstremiteter, pareser, refleksforhold, anal sfinkterfunktion og sensibilitetsforhold.
  • Grundig undersøgelse er specielt vigtigt, hvis patienten ikke selv kan redegøre for problemer. Ved klager og mistanke om forværring gentages neurologisk vurdering hyppigt, og læge orienteres med det samme.

 

Smertebehandling

Forslag til medikamental smertebehandling:

• Paracetamol 1gram x 4. Mod smerter.
• Ibuprofen 400mg x 2 i 14 dage. Mod muskelrelaterede smerter. Denne kan seponeres ved kontraindikationer på baggrund af patientens komorbiditeter.
• Pantoprazol 40mg x 1 i 14 dage om morgenen. Til forebyggelse af NSAID-relaterede ulcus.
• Oxycodon depot 5 eller 10 mg x 2 dgl. (morgen og aften) afhængig af alder og vægt. Kan øges ved manglende effekt af mindre dosis.
• Oxycodone hurtigvirkende 5 mg p.n max. X 6 dgl. Kan øges til 10 mg max x 6 PN afhængig af alder og effekt.
• Gabapentin 300mg x 1 om natten. Mod neuropatiske smerter. Denne kan øges ved manglende effekt.
• Samt laksantia
• Magnesia 1gram x 1 om aftenen. Til forebyggelse af forstoppelse
• Toilax 5mg x 1 om aftenen. Til forebyggelse af forstoppelse. Denne kan fravælges hvis mave-tarm funktion er i orden, da Magnesia er det foretrukne præparat.

 

Status efter 2 uger eller tidligere hvis patienten kan udskrives :

• Resume af sygehistorien og det klinisk forløb, status på smerter, neurologiske symptomer og infektionstal og ernæring. Brug smarphrase i SP til spondylodisictis.
• Antibiotikaplan (regime, oral/i.v., varighed)
• Plan for rehabilitering, hjemmehjælp. Hjælpemidler mv.
• Henvisning til ambulant opfølgning med klar plan for blodprøver og klinisk kontrol
• Patient ansvarlig læge.
•  Kontrol MR – udføres ikke rutinemæssigt, men kan være indiceret, efter konference med speciallæge:

Efterkontrol

Patienten kontrolleres løbende efter udskrivelsen, se Bilag 3.  Billeddiagnostisk opfølgning er som hovedregel ikke indiceret - (se ovenfor). Eventuel opfølgning i rygkirurgisk regi aftales med rygkirurger

 

 

Sygepleje til den indlagte patient med spondylodiskit

Modtagelse

Ved modtagelse af patienter i sengeafsnit skal der foretages vurdering af smerter, neurologisk status samt funktionsniveau. Desuden udleveres der skriftligt materiale om spondylodiskit.

Vurdering af smerter

Akutte og evt. habituelle kroniske smerter vurderes med egnet smerteredskab.

Smertens kvalitet beskrives yderligere som angivet i VIP-vejledning:

Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for hvor der bla. beskrives:

Systematisk smertevurdering

Smertevurderingen skal afdække smerternes:

• Lokalisation (hvor gør det ondt?)
• Intensitet (hvor ondt gør det?)
• Debut (hvornår og hvordan startede smerten, har den været der før?)
• Effekt af evt. smertebehandling (hvordan har det virket?)
• Bivirkninger til evt. analgetika (har der været bivirkninger?)

Smertevurderingen kan yderligere indeholde en beskrivelse af:

• Smertens karakter (hvordan gør det ondt – f.eks. jagende, stikkende, udstrålende, murrende)
• Ændret følesans i det smertefulde område (algesi – hypo og hyperalgesi – allodyni?)
• Smertens varighed og evt. mønster (konstant/periodisk, hyppighed - evt. døgnvariation)
• Faktorer, der udløser, forstærker eller lindrer smerter.

 

Derudover inddrages patientens egen vurdering og erfaring

• Patientens erfaring med smerter
• Patientens forventning til smertelindring

Smertens karakter er vigtig at klarlægge ved patienter med spondylodiskit, da smerterne kan være både neurogene, nociceptive eller begge. Det har betydning for den rette smertebehandling, at smerterne er systematiske og korrekt beskrevet. Desuden viser et dansk kvalitativt pilotstudie, at det er smerteproblematikken, der opleves som det største problem.

Smerten dokumenteres i forbindelse med Indledende sygeplejevurdering og der tilbydes smertestillende jvf lægens ordination

Neurologisk status

Der vurderes om der er neurologiske udfald. Hvis der siden journaloptagelsen ved læge er sket forværring i neurologiske udfald, kontakt læge.

Eks.vis ved ændring i neurologisk status:

• • Sensibilitet
    • Kan patienten mærke berøring. Er der nogle områder, hvor patiensens evne til at mærke berøring er påvirket.
  • Parestesier
    • Har patienten en prikkende, stikkende fornemmelse uden ydre påvirkning, eller varme/kulde fornemmelse også uden årsag.
  • Nedsat /ændret kraft i ekstremiteter.
    • Viser sig ved bla. ikke at kunne stå på tæer eller hæle eller ikke at have kræfter i armene
  • Hvis patienten får problemer med at holde på afføring og vandladning (og dette ikke er et habituelt problem) kontaktes lægen omgående.

Disse punkter gennemgås grundigt af læge, ved første stuegang.

Funktionsniveau

• Mobiliseres til smertegrænsen (se næste afsnit) med mindre andet er ordineret. (eksvis ved ustabil fraktur, hvilket vil være sjældent da disse oftest overflyttes til kirurgisk behandling)
• Der indsamles data om der er funktionsstab op til indlæggelse og der bestilles fysioterapeutisk vurdering

Under indlæggelse

• Smerte
  • Daglig smertevurdering med egnet og ens redskab i hver vagt (se Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for)
  • Smertecore efter PN-medicinering og gentages indtil mål er opnået
  • non-farmakologisk smertebehandling anvendes hvis det har effekt
• Neurologi
  • Daglig neurologisk status vurderes og dokumenteres (se under modtagelse af pt)
• Mobilisering
  • Mobiliseres til smertegrænsen med mindre andet er vurderet af læge.
  • Stillingtagen til gangredskaber og evt. genoptræningsbehov i samarbejde med fysioterapeut.
  • Stillingtagen til hjælp i hjemmet eller hjælpemidler, evt. inddragelse af ergoterapeut, ved påvirket ADL-funktion.
• Psykisk tilstand
  • Håndtering af smerter, funktionstab, akut sygdom.
•  Fysioterapi
  • Patienterne må mobiliseres under hensyntagen til smertegrænsen, med mindre der er udtalt instabilitet i columna. Korset kan have smertelindrende effekt hos nogle patienter, men der er ingen evidens for dette.

Ved udskrivelse

• Smerter
  • Stillingtagen til om patient er informeret og afklaret omkring smertebehandling ved udskrivelse og kan gengive hvordan og hvornår smertestillende PN-medicin kan tages.
  • Hvis patient ikke kan håndtere smerte behandling iværksættes hjemmesygepleje
  • Stillingtagen til patientens smertebehandling ved udskrivelse? (EL, revurdering ved ambulant besøg, eller henvisning til smerteklinik)

 Rehabilitering:

• Pt vurderes ved fysioterapeut og evt ergoterapeut med vurdering af funktionsniveau og behov for rehabilitering. Der udfærdiges genoptræningsplan (GOP) mhp kommunal genoptræning.
• I forbindelse med udskrivelse til eget hjem tager terapeuten stilling til mobiliseringshjælpemidler, og i samarbejde med pleje og ergoterapeut plejehjælpemidler. I særligt komplekse udskrivelser kontaktes Følge-hjem team.
• Ved behov for genoptræning under indlæggelse, evt neurologisk tilsyn til vurdering af patient til forløb på Center for rygmarvsskadede (Hornbæk).
• Patienter overflyttet til Hornbæk er ikke en udskrivelse, hvorfor der IKKE udarbejdes GOP, og hvorfor der IKKE medgives hjælpemidler.

 

Ergoterapi

• Der kan henvises til ergoterapi ved dysfagi, samt problemstillinger relateret til ADL – både under indlæggelse og i forbindelse med udskrivelse eller overflytning.

 

Ernæring

• Patienter med spondylodiskit kan have nedsat appetit og være i risiko for underernæring. Derfor skal der rutinemæssigt planlægges en ernæringsindsats inden for det første døgn af indlæggelsen.  

 

Sygepleje til den ambulante patient med spondylodiskit

• Ved særlige forhold kontaktes sygeplejerske i ambulatoriet. ###TELEFON###/###TELEFON###
• Patienten fortsætter med samme gennemgående overlæge fra stuegang, som PAL læge hvis muligt og får en kontaktsygeplejerske i ambulatoriet ved første kontakt.
• Plan for blodprøver og klinisk kontrol koordineres af sygeplejersker i Inf AMB. HUSK at blodprøver i hjemmet SKAL bestilles 5 hverdage før.
• Ved kontakt med patient følges op på de sygeplejefaglige problematikker, der er identificeret fra indlæggelsen og altid på følgende områder:  
  • Smerter
  • Neurologiske symptomer
  • Ernæring

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Guidelines fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin: http://www.infmed.dk/guidelines

Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. CID 2015; 61: 859-63.

Aagaard T et al. Microbiological and therapeutic challenges in infectious spondylodiskitis: a cohort study of 100 cases, 2006-2011. Scand J Inf Dis; 2013;45:417-424.

Bernard L et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82

Park Ki-Ho et al. Optimal duration of antibiotic therapy in patients with hematogenous vertebral osteomyelitis at low risk and high risk of recurrence. CID 2016;62: 1262-1269

Cornett C, Vincent S, Crow J, Hewlett A. Bacterial spine infections in adults: Evaluation and management. J AM Acad Ort Sur 2016;24:11-1814

Park Ki-HO et al. Therapeutic outcome of hematogenous vertebral osteomyelitis with instrumented surgery. CID 2015;1330-1338

Agarwal V, Wo S, Lagemann GM, Tsay J, Delfyett WT. Image-guided percutaneous disc sampling: impact of antecedent antibiotics on yield. Clin Radiol 2016;71:228-34

Thwaites, Guy EScarborough, Matthew et al. Adjunctive rifampicin for Staphylococcus aureus bacteraemia (ARREST): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32456-X

Spondylodiscitis – et pilotprojekt med fokus på patienternes oplevelser, fra tidskriftet ”klinisk Sygepleje” . årgang 2016, 02, p 101-113.

Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

http://neurous.dk/

Tilbage til top

https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/hovedorto/videncenter-for-reumatologi-og-rygsygdomme/for-fagfolk/Documents/akut-henvisning-til-rygkirurgisk-afsnit.pd

VIP SD Bilag antibiotika 2 a og b_Jan 20 2022.pdf

Spondylodiscitis_Bilag_3 20 Jan2022.pdf

Tilbage til top