Definitioner
Baggrund
Paracetamol optages næsten fuldstændigt efter peroral indgift, og metaboliseres for 80-90% vedkommende i leveren til atoksiske metabolitter som udskilles renalt. En mindre andel metaboliseres dog via cytokrom 450 enzymsystemet med produktion af en reaktiv potentielt toksisk metabolit: N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI). NAPQI inaktiveres ved normal dosering af gluthation, men ved overdosering af paracetamol øges produktionen af NAPQI, som dermed overstiger mængden af gluthation i leveren. NAPQI bindes i stedet til makroproteiner i levercellen, hvilket forårsager levercelleskade og levercellenekrose.
Indtagelse af mere end 4 g er potentielt levertoksisk, og der skal på meget vide indikationer indledes behandling af patienter mistænkt for paracetamolforgiftning.
Farlig dosis: > 10 g (voksne)
Risikofaktorer: kronisk alkoholmisbrug, malnutrition/faste, leversygdom, behandling med visse cytokrom P450-inducerende lægemidler (carbamazepin, phenytoin, phenobarbital).
Fremgangsmåde
Behandling
Indledes alene på mistanke, må aldrig forsinkes af anamnese/blodprøvetagning!
- Initialt (0-12 timer efter indtag) kan der være kvalme, opkastning, madlede.
NB! Selv efter indtagelse af meget store doser paracetamol vil patienten ofte i første døgn fremtræde upåvirket med stort set normale biokemiske parametre. - Efter den initiale ”gastrointestinale” fase følger ofte en symptomfri periode
- Efter 12-48 timer evt tegn på toxisk hepatitis: enzymstigning, faldende PP/stigende INR, ikterus, misfarvning af urin og afføring, smerter under højre kurvatur, kvalme, træthed.
- I svære tilfælde ses på 2.-5. dagen tegn på leversvigt med encephalopati, hypoglykæmi, blødningstendens og acidose. ATIN, pancreatitis og myokardienekrose kan forekomme. Nyrepåvirkning ses ofte ved svær forgiftning, og kan være dialysekrævende, også efter at leverfunktionen er normaliseret.
-
- Ved mistanke om akut forgiftning (> 6 gram, børn > 125 mg/kg) eller længerevarende overdosering (> 4 gram/døgn, børn > 90 mg/kg/døgn [børn som vejer > 50 kg betragtes som voksne]) indledes behandlingen umiddelbart
- Der anbefales behandling med aktivt kul, hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer
- Behandling med N-acetylcystein (NAC) påbegyndes straks
Dosering:
- 200 mg NAC/kg i 500 ml isotonisk glukose over 4 timer
- herefter 100 mg NAC/kg i 1000 ml isotonisk glukose over 16 timer
NAC dispenseres som infusionskoncentrat 200 mg/ml. Må aldrig gives ufortyndet!
NAC-behandlingen kan gives i en perifer venekanyle.
Infusionen doseres via dråbetæller.
Der ligger i SP færdige blandinger med acetylcystein i henhold til ovenstående skema.
Der er størst effekt af behandlingen indenfor de første ca. 10 timer, men der er vist effekt af antidotbehandling flere
døgn efter indtagelse, selv ved manifest leverskade
Grundet usikker absorption kan S-paracetamol ikke anvendes før 4 timer efter indtagelsen.
Dosering se 
Paracetamolforgiftning - skema- marts 2015 rettelse.pdf
Behandlingsvarighed:
Stopregel 1
- Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 U/L), samt en P-paracetamol < 0,150 mmol/L, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling).
- Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT > 70 U/L) og/eller en P-paracetamol > 0,150 mmol/L fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelsen af Dosering 2
Blodprøver (samme som ved behandlingsstart) måles hver 6-8. time.
Stopregel 2
Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller
stationært niveau, og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.
NB! Acetylcystein kan i sig selv inducere (en måleteknisk) lav PP/høj INR (i størrelsesorden PP fra 0.95 til 0.62). Der bør derfor altid tillige måles ALAT ved indlæggelsen og en gang dagligt. Er ALAT normal og der i øvrigt ikke findes andre holdepunkter for leverskade, er en isoleret, lettere og stabil påvirkning af PP/INR sansyndligvis et rent biokemisk fænomen induceret af acetylcystein.
Tegn på dårlig prognose
Af de anvendte blodprøver er INR den bedste prognostiske indikator. Ved INR > 1,6 øges risikoen for svært leversvigt med encephalopati. Patienter der får encephalopati har en dårlig prognose og kræver specifik behandling. Det samme gælder ved nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose – også hvis dette skulle være til stede trods endnu ikke påvirkede koagulationsfaktorer.
Kontakt til hepatologisk specialafdeling
Ved de omtalte tegn på dårlig prognose kan hepatologisk specialafdeling kontaktes med henblik på planlægning af videre overvågning, behandling og eventuelt overflytning. Tilsvarende tages kontakt ved tvivl om ophør af behandlingsregimet.
Rigshospitalet (Afdeling A) ###TELEFON### / ###TELEFON### (Bagvagt)
Rigshospitalet (Afdeling GGK, børn < 16 år) I dagtiden indtil kl. 21:00: ###TELEFON### (Bagvagt), derefter ###TELEFON### (Mellemvagt)
Særlige problemstillinger
• Gravide: Behandles ligesom ikke‐gravide
• Vægt >110 kg: NAC doseres = vægt 110 kg
• Risikopatienter som fx kroniske alkoholikere eller malnutrierede patienter. Grænsen for
påbegyndelse af NAC behandlingen er hos disse patientgrupper lavere (indtagelse af > 4
gram paracetamol)
Børn
• NAC‐behandling ved indtagelse > 125 mg/kg paracetamol som engangsdosis
• Gentagen overdosering med > 90 mg/kg i mere end 2 døgn. Hvis P‐ALAT > 70 U/L
startes NAC‐behandling. Ved normal P‐ALAT gentages prøen efter 16 timer
• Gentagen overdosering behandles på samme måde uanset administrationsvej (oralt,
rektalt eller i.v.)
• NAC‐behandling
Supplerende behandling
Dyspeptiske symptomer kan behandles m antacida/protonpumpe-hæmmer (PPI)
- Ved opkastninger suppleres evt med parenteral væske
Anamnese
Journalen bør indeholde oplysninger om
- indtaget mængde (retardpræparat?)
- tidspunkt for indtag
- sidemisbrug (f.eks. alkohol)
- evt opkastning
- begyndende symptomer og anden sygdom
- tidsrum fra tabletindtagelse til opstart i antidotbehandling
- samtidig indtagelse af CNS-deprimerende stoffer
- evt risikofaktorer
- intenderet/uintenderet overdosering (ved intenderet: affekt eller suicidalforsøg?)
- CAVE: forkert angivelse af selvforgiftningstidspunkt og dosis
Monitorering
- Ved ankomst: AMA-prøver inkl amylase, blodsukker, a-punktur, S-paracetamol (dog tidligst 4 timer efter indtag), evt andre forgiftningsprøver hvis anamnesen taler herfor
- Kontrol af creatinin- og levertal x 4 dgl (se sygepleje skema)
- A-punktur kontrolleres x 1 dgl ved leverpåvirkning
- Bevidsthedsniveau vurderes løbende (obs hepatisk encephalopati)
Overflytning til medicinsk afdeling A, RH, mhp evt plasmaferese/levertransplantation bør overvejes, hvis blot èn af følgende betingelser er til stede:
- Faktor II,VII,X < 0.40 (INR > 1,50)
- Metabolisk acidose med pH < 7.3 (og forhøjet laktat)
- S-creatinin > 300 mikromol/ml
- Begyndende cerebral påvirkning
Hos patienter, der progredierer til hepatisk encephalopati grad II eller mere, er overlevelsen 50%. Ved arteriel pH < 7.3 eller PP < 0.1 (INR > 4) sammen med s-creatinin > 300 mikromol/ml og comagrad III-IV findes mindre end 20% overlevelse. Blod lactat > 3.0 mmol/l forudsiger fatalt spontanforløb.
Øvrigt
- Psykiatrisk tilsyn. Psykiater tilsted på Herlev tirsdag og fredag og kan komme på tilsyn, alternativt kontakt til psykiatrisk afdeling Ballerup
mhp vurdering på psykiatrisk afdeling. Personer under 18 år skal ved udskrivelse ses på børne/ungdomspsyk. på Glostrup - Efterkontrol er ikke nødvendigt
- Alkoholindtag frarådes indtil normalisering af transaminaser
- Børn behandles som voksne
- Gravide behandles som andre, dog under obstetrisk kontrol: risiko for intrauterin fosterdød
Overfølsomhed
- Ses hyppigst under bolusinfusionen
- Oftest i form af urticaria og kløe eller gastrointestinale gener, men kan også optræde som respiratorisk påvirkning (bronkospasme) og sjældnere som anafylaktisk shock/præshock med kredsløbspåvirkning
- Ved mistanke om allergi/overfølsomhed afbrydes infusionen og der gives inj Tavegyl 2 mg i.v. samt inj Solumedrol 80 mg i.v.
- Efter 10 min kan NAC-infusionen genoptages.
- Ved svære anafylaktiske symptomer, der ikke kuperes med ovennævnte behandling, anbefales peroral Methionin 2.5 mg x 4 dgl indtil PP stiger