Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Fremgangsmåde
Indikationer
-
Bronkoskopi: diffuse eller lokaliserede forandringer på PET-CT eller CT-skanning af thorax, atelektase, recidiverende og/eller uafklaret pneumoni, lungeabsces, hæmoptyse, bronkiektasier eller suspekte infiltrater
-
EBUS: forstørrede og / eller PET positive lymfeknuder og andre forandringer i mediastinum og lungehili samt mediastinal staging af potentiel operable patienter. Kun cytologisk biopsi (19 – 22 G) er mulig.
-
EBUS i generel anæstesi ordineres, hvis indikationen er biopsitagning fra flere lymfeknudestationer (4R, 7, 4L), der er små (under 1cm), hvilket typisk er påkrævet ved præoperativ mediastinal stadieinddeling af lungecancer.
-
EBUS i midazolam / fentanyl rus ordineres, hvis indikationen er biopsitagning fra lymfeknuder/forandringer over 1 cm i mediastinum, hili eller tumor, hvilket typisk er indiceret hos en patient, der ikke er kandidat til operation.
-
EUS/EUS-B: forstørrede og / eller PET positive lymfeknuder (i stationer 3p, 4L, 7, 4R, 8, 9) eller andre forandringer i mediastinum og under diafragma (venstre leverlap, venstre binyre). EUS/EUS-B kan foretrækkes ved subkarinale eller ventresidige mediastinale forandringer, især hos patienter med dårlig lungefunktion. Kun cytologisk biopsi (19 – 22 G) er mulig.
-
Miniprobe/Radialprobe: Lungeinfiltrat, som ikke kan nås med bronkoskop eller EBUS, hvor der er en synlig bronkus, der løber ind i selve infiltratet.
-
Perkutan lungebiopsi: Lungeinfiltrat, der ikke kan biopteres ved de fire ovennævnte procedurer
-
I gennemlysning, hvis infiltratet kan ses i to plan på røntgen af thorax (typisk infiltrater > 2cm i diameter)
-
Ultralydsvejledt, hvis forandringerne er lokaliseret tæt på/i pleura eller thoraxvæggen
-
CT–vejledt, hvis de to førstnævnte skønnes at være eller har vist sig at være umulige
-
TBCB ved udredning af interstitielle lungesygdomme.
-
Medicinsk thorakoskopi: uafklaret recidiverende pleuraeksudat (ej transsudat) trods pleuracentese. Suspekte celler i pleuravæsken.
Kontraindikationer
-
Risikoen for komplikationer skal altid afvejes mod indikationen.
Risikoen er for eksempel øget ved manglende patientkooperation eller abnorm koagulationsstatus, der oftest skyldes antitrombotisk behandling. Se bilag 1.
-
Andre kontraindikationer er svær kardiel inkompensation, ustabil angina pectoris, hjertearrytmi, nyligt myokardieinfarkt (6 uger), dysreguleret diabetes, ustabil astma bronkiale, svært nedsat lungefunktion, hypoksæmi og svær ubehandlet hypertension. Iltbehandling 3-4 l/min og iltmætning under 87 % trods ilttilskud øger risikoen.
-
Transbronkial bioptering (TBB) fra det alveolære lungevæv må aldrig i samme seance foretages bilateralt og bør ikke udføres hos patienter i respirator på grund af risikoen for pneumothorax og hos patienter med sekvester, arteriovenøs malformation eller pulmonal hypertension på grund af risiko for blødning.
-
Transbronkial cryobiopsi (TBCB) særlige regler. Se bilag 2.
-
Medicinsk thorakoskopi kræver, at FEV1 er over 1 liter.
Forprøver
-
CT eller PET/CT
-
Spirometri
-
EKG uden betydende forandringer
-
Blodprøver inkl. hæmoglobin og væsketal kontrolleres, samt INR mindre end 1.5
-
Trombocytter mere end 40 mia / liter
-
Til medicinsk thorakoskopi kræves yderligere blodtype bestemmelse
-
Til transbronkial cryobiopsi kræves yderligere blodtype bestemmelse og BAC-test
-
Ved stærk mistanke om tuberkulose skal ét negativt ekspektorat (mik) foreligge.
-
Forholdsregler vedrørende risiko for trombose / blødning ved antitrombotisk behandling, se bilag 1.
-
Forholdsregler vedrørende diabetes, se regional vejledning i bilag 3.
Før undersøgelsen
Faste 6 timer og tørste 2 timer før.
Undersøgelsen må ikke indledes, før man har sikret sig, at det er den rigtige patient, at indikationen og forprøver er i orden, at der ikke foreligger nye undersøgelsesresultater som ændrer planen, at der ikke er kontraindikationer, og at man er i stand til at behandle eventuelle komplikationer.
Nedenstående punkter gennemgås umiddelbart før hver procedure:
ASA 1 fuldstændig rask fraset det planlagte
ASA 2 let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau
ASA 3 systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau
ASA 4 svær systemisk vedvarende livstruende lidelse (kræver anæstesipersonale)
ASA 5 forventes ikke at overleve et døgn (kræver anæstesipersonale)
De 5 trin:
Informeret samtykke i journalen, patientarmbånd påsat
Forprøver OK. Indikation OK.
Patient identificeret
Billeder og journal OK. To personer kontrollerer dette sammen
Time out: Rigtig patient og planlagt procedure. Højre Venstre
Under undersøgelsen
Sedation
Bronkoskopi, EUS og EBUS/EUS-B: Midazolam 5 – 10 mg intravenøst evt suppleret med Fentanyl 50 mikrog intravenøst (evt nedsat dosis hos ældre og patienter med nedsat nyrefunktion). Generel anæstesi kan anvendes ved bronkoskopi og EBUS, se indikation ovenfor.
NAPS kan anvendes ved bronkoskopi, EUS, EBUS. Se bilag 4.
Perkutan lungebiopsi: som regel ingen, medmindre undersøgelsen udføres i samme seance som bronkoskopi.
Thorakoskopi: Midazolam 5 mg iv og morfin 5 – 10 mg im, evt suppleret med Fentanyl 25-50 mikrog.
Overvågning
Sederingsgrad
Vejrtrækning
Puls
Pulsoxymetri
Blodtryk
Efter undersøgelsen
Patienten observeres på hvilestuen
Faste 1 time, hvis der er givet svælgbedøvelse
Efter perkutan lungebiopsi og bronkoskopi med TBB/TBCB tages røntgen af thorax efter en time
Efter thorakoskopi tages røntgen af thorax efter 2 timer og ved udfoldet lunge og intet flow på Thopaz kan drænet fjernes og pt kan sendes hjem ved fortsat udfoldet lunge efter kontrol røntgen og/eller efter lægelig vurdering
Bronkoskopi
Bronkoskopet indføres transnasalt eller oralt via bidering. Luftvejene efterses. Der kan tages
biopsier med følgende teknikker:
1. Bronkial lavage (BL). 10 – 20 ml isotonisk saltvand central i bronkietræet, der suges tilbage og sendes til cytologisk undersøgelse og mikrobiologisk diagnostik.
2. Bronkoalveolær lavage (BAL). Fraktioneret skylning med 3 x 50 ml saltvand ved at indkile
skopet typisk i en segmentbronkus, der leder til et segment med for eksempel et infiltrat.
Tilbagesugning med lavt sug. Returvolumen er typisk 30 - 60 % i alt. Væsken kan undersøges cytologisk (differentialcelletælling på mistanke om interstitielle lungesygdomme; sendes i specielle konvoluter (se pkt. 10), og mikrobiologisk, det vil sige dyrkning og
resistensbestemmelse suppleret med undersøgelse for svampe, Pneumocystis jirovecii,
Legionella, Cytomegalovirus mm.- sendes til Herlev, og mykobakterier - sendes til SSI.
3. Børstebiopsi (BB). En lille børste føres ud og skubbes frem og tilbage, hvorved celler til
cytologisk undersøgelse opfanges. Materialet udstryges på objektglas til cytologisk
undersøgelse og anbringes i spidsglas med saltvand til immunhistokemisk undersøgelse. En
lignende teknik gør sig gældende for EBNAB og TBNAB.
4. Endobronkial nåle aspirations biopsi (EBNAB) kan anvendes, hvis der er tumorvæv under
normal slimhinde, som buler frem i lumen. En kanyle føres gennem slimhinden ind i tumor,
hvorved celler kan aspireres til cytologisk undersøgelse.
5. Transbronkial nåleaspirationsbiopsi (TBNAB). Kanylen føres ”blindt” ud gennem
bronkievæggen til regionale lymfeknuder for at aspirere materiale til cytologisk undersøgelse.
6. Mukosa biopsi (MB). Biopsier tages med tangen fra den synlige del af bronkietræet. Vævet anbringes i formalin til histologisk undersøgelse. Husk at cytologiske præparater aldrig må
komme i nærheden af formalin eller formalindampe.
7. Miniprobe/Radialprobe: Lungeinfiltrat, som ikke kan nås med bronkoskop eller EBUS, hvor der på CT er en synlig bronkus, der løber ind i selve infiltratet. Infiltratet forsøges visualiseret med 360 gr. ultralyd. Hvis infiltratet visualiseres, fjernes miniproben, sheetet efterlades ved infiltratet og der tages histologiske biopsier med tang, børstebiopsier, ENAB samt BL.
8. Transbronkiale biopsier (TBB). Histologiske biopsier (10-12 biopsier) tages ved under
røntgengennemlysning at føre tangen helt perifert i bronkietræet til det alveolære væv.
Indikationen er radiologisk diffus parenkymatøs sygdom og lokaliserede forandringer
lokaliseret uden for det område, man med bronkoskopet kan overskue. Umiddelbart efter
biopsier foretages gennemlysning mhp pneumothorax.
9. Transbronkiale cryobiopsier (TBCB): se bilag 2
10. Rekvisition ved mistanke om interstitiel lungelidelse:
Undersøgelsen rekvireres elektronisk i SP som rutineprøve (ikke cancerpakke)
Rekvisitionen mærkes tydeligt ”Interstitiel lungelidelse obs pro”
Prøven (BAL-væske til diff. tælling) mærket med patientlabel samt stregkode sendes med Taxa umiddelbart efter prøvetagning i flamingokasse med ispose tydeligt mærket Rigshospitalet, Afdelingen for Patologi, afsnit 5442, Blå Team, Frederik d. V`s Vej 11, 2100 Kbh. Ø.
Hvis tvivl om malign lidelse versus interstitiel lungelidelse sendes prøven som cancerpakkeprøve ”Obs malign tumor, obs interstitiel lungelidelse”.
T-stadie bedømmelse via bronkoskopet
Der udføres niveau-diagnostik med fx mukosa-biopsier.
T1a: Overfladisk spredende tumorvæv i de centrale luftveje (begrænset til trakea-/bronkievæg)
T2: Tumorvæv i hovedbronchus
T4: Tumorvæv involverer carina
Behandling af intrabronkial blødning
1. Tranexamsyre 500 – 1000 mg i.v.
2. Patienten anbringes i sideleje med den blødende lunge nederst
3. Noradrenalin 0,5 mg i 5 ml isoton NaCl appliceres via bronkoskopet på det blødende sted
4. Bronkoskopisk tamponade 3 – 5 min.
5. Aflukning af bronkus med ballonkatheter
6. I tilfælde af vedvarende kraftig blødning trods ovenstående, kald anæstesi team/hjertestop
Medicinsk thorakoskopi
1. Pt bookes som første patient på dagen på undersøgelsesstue 6
2. Pt ultralydsscannes først på hvilestuen for at se om der er tilstrækkelig væske til anlæggelse af trokar.
3. Såfremt der ikke findes tilstrækkelig væske til dette, overvejes induktion af pneumothorax (lægelig vurdering) på undersøgelsesstuen inden anlæggelse af trokar.
4. Pt lægges i sideleje og huden desinficeres før og efter lokalanæstesi. Man sikrer sig, at der kommer luftbobler/væske i sprøjten i forbindelse med lokalanæstesien.
5. Sterilt afdækningsstykke
6. Hudincision cirka 10 mm med skalpel
7. Trokar indføres, og der suges luft/væske fra pleurahulen via denne
8. Thorakoskopet indføres og pleurahulen efterses
9. Der tages biopsier fra pleura parietale (ikke viscerale). Der tages mindst 10 biopsier, der sendes til histologisk undersøgelse og en enkelt til undersøgelse for Mykobakterier
10. Efter undersøgelsen anlægges pleuradræn 24 Fr som sutureres med tobaksposesutur. Drænet sættes til Thopaz med -5 til –10 cm sug.
11. Pt køres på observationsstuen og der tages kontrol røntgen af thorax efter ca. 2 timer.
12. Hvis røntgen af thorax findes med udfoldet lunge og der er intet flow på Thopaz, fjernes drænet på stue 1 og der tages endnu et røntgen af thorax.
13. Såfremt lungen fortsat er udfoldet og pt har pæne vitalparametre, sendes pt hjem.
14. evt. stillingtagen til smertestillende behandling.
15. Såfremt der er pneumothorax på det initiale kontrol røntgen, tages der stilling til indlæggelse til observation på Y-701 samt om drænet skal sættes til sug, efter lægelig vurdering.
16. Såfremt der er pneumothorax efter drænfjernelse eller ved andre komplikationer (vedvarende luftspild, subkutant emfysem, blødning, ustabil pt mm), tages der stilling til ny drænanlæggelse og pt indlægges på Y-701 efter lægelig vurdering.
16. Patienten skal tilses ved aftenstuegang af vagthavende læge
17. Stillingtagen til smertestillende behandling
18. Såfremt pt har pleuradræn, kan dette fjernes, når røntgen viser, at lungen er fuldt udfoldet, medmindre der skal foretages pleurodese.
Bilag
