Synacthentest/ACTH stimulations test
Indikation:
Mistanke om binyrebarkinsufficiens (primær, sekundær eller iatrogen)
Forberedelse:
Hydrokortison pauseres 24 timer før test. Prednisolon pauseres 48 timer før test.
Det tilstræbes at inhalationsmedicin indeholdende glukokortikoid pauseres 24 timer før testen.
Systemiske østrogenholdige produkter pauseres 6 uger før test.
Procedure:
1. Anlæg perifer venekateter.
2. Blodprøve til T=0 mhp måling af p-kortisol
3. Indgift af iv. Synacthen 250 µg
4. Blodprøve til T=30 mhp måling af p-kortisol.
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
P-kortisol stigning til over 420 nmol/l udelukker med stor sandsynlighed binyrebarkinsufficiens.
Værdier omkring cut-off grænsen ± 10 % udgør en gråzone og her vil stillingtagen til evt. substitutionsbehandling afhænge af klinik.
Synaktentest foretaget mindre end 4 uger efter injektion af glukokortikoid i led eller bløddel kan give falsk normal resultat
Skema:
Insulin tolerence test (ITT)
Indikation:
Undersøge for væksthormonmangel og/eller sekundær binyrebarkinsufficiens. Beslutning om udførsel af testen træffes efter konference.
Absolutte kontraindikationer: Iskæmisk hjertesygdom, arytmi, epilepsi, graviditet.
Relative kontraindikationer: Abnormt EKG uden kliniske symptomer, høj alder.
Forberedelse:
Før udredning af GH-mangel bør øvrige hypofyseakser være sufficient substituerede.
Såfremt HPA-akse undersøges skal hydrokortison og glukokortikoidholdig inhalationsmedicin være pauseret 24 timer før testen og prednisolon 48 timer før testen.
Systemiske østrogenholdige præparater skal være pauseret 6 uger før testen. Udføres testen uden forudgående østrogenpause er kun insufficient testrespons sikkert diagnostisk.
Evt. GH substitutionsbehandling pauseres 2 uger før stimulationstesten.
Procedure:
- Patienten møder fastende fra midnat.
- Ved testen skal der være en læge tilgængelig.
- 50 % glukose til i.v. administration skal ligge klar til brug under testen i tilfælde af svær symptomgivende hypoglykæmi og bedside-glukose under 2,5 mmol/l (kalibreret til p-glukose), se afsnit angående ”fasten afbrydes”
- Der anlægges 2 lyserøde perifere venekatetre til blodprøvetagning og evt. glukoseinjektion/-infusion.
- Blodprøver til T=0 mhp måling af p-glukose, p- kortisol og p- GH og måling af bedside-glukose
- Insulin Aspart (NovoRapid) gives som i.v. bolus injektion.
Der doseres 0,15 IE insulin Aspart (NovoRapid) pr kg legemsvægt. Ved adipositas med BMI > 35 eller akromegali doseres 0,20 IE insulin Aspart (NovoRapid) pr kg legemsvægt.
Dosis udregnes af to personer uafhængigt af hinanden.
- Blodprøver mhp måling af p-glukose, p- kortisol og p- GH og bedside-glukose tages til tiderne T=15, T=30, T=45, T=60, T=75 og T=90 min.
- Ved symptomer på hypoglykæmi måles bedside-glukose.
- BT og puls måles til tiderne 0, 15, 30, 45, 60, 75 og 90 min.
Angående blodprøveglas: se PTB
Fasten afbrydes ved:
1) Svære hypoglykæmiske symptomer og samtidig bedside-glukose under 2,5 mmol/l.
2) Bedside-glukose < 1,5 mmol/l.
3) Bedside-glukose <2,5 mmol/l i mere end 15 minutter.
- I øvrige tilfælde afventes spontan recovery til normalværdier (typisk efter 15-30 minutter).
- I tilfælde af at fasten skal afbrydes, kan der gives bolus indgift af 20 ml 50% glukose i.v. efterfulgt af 20 ml 10% glukose langsomt i.v. eller peroralt sukker efter behov.
Fortsæt blodprøvetagning i fulde 90 minutter.
Hvis der ikke er tegn på hypoglykæmi efter 45 min., og bedside-glukose er >2,5 mmol/l, gentages insulin stimulation med samme dosis og testen (dvs blodprøvetagningen) starter forfra.
Patienten indtager den medbragte madpakke og de sukkerholdige drikke/madvarer efter testen eller hvis/når fasten afbrydes.
Patienten observeres i 2 timer efter at fasten af sluttet/afbrudt.
Fortolkning:
- Sufficient test kræver at p-glukose har været under 2,5 mmol/l, og at pt har haft symptomer på hypoglykæmi.
- P-kortisol stigning til over 420 nM udelukker med stor sandsynlighed binyrebarkinsufficiens.
- Væksthormonmangel ses ved værdier < 3 µg/l. Væksthormon > 5 µg/l udelukker mangel. Værdier ml 3-5 µg/l betragtes som gråzone.
Skema:
Oral glukose tolerence test (OGTT) med måling af væksthormon
Indikation:
Undersøgelse for akromegali.
Forberedelse:
Eventuel opstartet substitutionsbehandling og vanlig medicin fortsættes uændret op til testen.
Procedure:
Patienten møder fastende fra midnat.
- Der anlægges perifert venekateter til blodprøvetagning.
- Patienten skal ligge og hvile i cirka 1 time.
- Blodprøve til T=0 mhp måling af p-glukose, p-GH og p-IGF-1.
- Der gives 250 ml glukoseopløsning svarende til 75 gram glukose. Skal drikkes over max 5 minutter.
- Blodprøve til T=30, T=60, T=90, T=120 mhp måling af p-glukose og p-GH.
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
GH < 0,4 µg/L udelukker diagnosen.
Oral østrogenbehandling øger GH og kan medføre falsk positiv test
BMI og GHnadir er omvendt korreleret.
Skema:
Pyridostigmin GHRH test
Indikation:
Undersøge for væksthormonmangel.
Kontraindikationer:
Absolutte: ingen
Relative: Pyridostigmin (Mestinon®) til patienter med astma, epilepsi, hypotension, hjerteinsufficiens (bradykardi) og mekanisk tarmpassagehindring eller ureterpassagehindring.
Bivirkninger:
GHRH: 50% oplever let utilpashed med flushing og ændring af smags- og lugtesans, der optræder inden for de første minutter og svinder igen efter yderligere et par minutter.
Pyridostigmin: 10% oplever muskeltrækninger og forbigående (timers varende) mave-tarmbesvær med halsbrand, kvalme, mavesmerter og meteorisme.
Forberedelse:
Såfremt patienten er i behandling med væksthormon, pauseres dette 4-6 uger inden testen.
Procedure:
Patienten møder fastende fra midnat.
- Patienten måles og vejes og det registreres i vurderingsskema
- Tbl. Pyridostigmin 120 mg indtages (svt T=-60 ifht indgift af GHRH)
- Der anlægges perifert venekateter til blodprøvetagning og medicininjektion.
- Blodprøve til T=-30 mhp måling af p-GH og p-IGF-1.
- Blodprøve til T=-15 og T=0 mhp måling af p-GH.
- T=0 (1 time efter indtagelse af tbl. Pyridostigmin) gives iv. GHRH, 1 µg per kg. legemsvægt (maks. 100 mikrogr.) som bolus over 30 sek.
- Blodprøve til T= 15, 30, 45, 60, 90 og 120 min mhp måling af p-GH
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
Testen er meget følsom overfor overvægt, hvorfor der skal anvendes BMI korrigerede grænseværdier.
Væksthormonmangel ses ved:
- Peak GH < 12 (11.5) ug/l ved BMI < 25 kg/m2,
- Peak GH < 8 (8.0) ug/l ved BMI 25–30 kg/m2
- Peak GH < 4 (4.2) ug/l ved BMI > 30 kg/m2
GHRH stimulerer hypofysen direkte, hvorfor et falsk normalt GH-respons kan ses ved hypothalamisk ætiologi til GH mangel.
Skema:
Arginin-GHRH test
Indikation:
Undersøge for væksthormonmangel.
Kontraindikationer:
Allergi overfor arginin.
Bivirkninger:
GHRH: 50% oplever let utilpashed med flushing og ændring af smags- og lugtesans, der optræder inden for de første minutter og svinder igen efter yderligere et par minutter.
Arginin: Generelt sjældne. Der kan forekomme Irritation/ubehag ved infusionsstedet. Asymptomatisk blodtryksfald. Meget sjældent forekommer kvalme og opkastning.
Forberedelse:
Såfremt patienten er i behandling med væksthormon, pauseres dette 4-6 uger inden testen.
Procedure:
Patienten møder fastende fra midnat.
- Patienten måles og vejes og det registreres i vurderingsskema
- Der anlægges PVK
- Under testen er patienten liggende.
- Der måles blodtryk og puls
- Blodprøve T=-15 min mhp måling af p-GH og p-IGF-1
- Blodprøve T=0 min mhp måling af p-GH
- T=0 gives i.v. GHRH 1 µg/kg legemsvægt (maks. 100 µg) som bolus over 30 sek., og der startes infusion af 300 ml Argininhydroclorid (100 g/l). Infusionen bør være afsluttet efter 25 min. Der kan evt. anvendes infusionspumpe.
- T=30, 45, 60, 75, 90, 120 min udtages blodprøver mhp måling af p-GH.
- Der måles blodtryk og puls
Efter hver blodprøve skylles med ca. 3 ml NaCl og de første ca. 2 ml blod fra hver prøvetagning kasseres.
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
Testen er meget følsom overfor overvægt, hvorfor der skal anvendes BMI korrigerede grænseværdier.
Væksthormonmangel ses ved:
- Peak GH < 12 (11.5) ug/l ved BMI < 25 kg/m2,
- Peak GH < 8 (8.0) ug/l ved BMI 25–30 kg/m2
- Peak GH < 4 (4.2) ug/l ved BMI > 30 kg/m2
GHRH stimulerer hypofysen direkte, hvorfor et falsk normalt GH-respons kan ses ved hypothalamisk ætiologi til GH mangel.
Overnight dexametason suppressionstest (ONDST)
Indikation:
Undersøge for øget kortisol produktion
Procedure:
Dag 0: indtag af tabl. dexamethason 1 mg kl. 23
Dag 1: blodprøve kl. 8-9 mhp måling af p-kortisol
Fortolkning:
Normal værdi: p-kortisol < 50 nmol/l.
Medicin som øger CBG eller ændre metabolisering af dexametason kan påvirke niveauet af s-kortisol.
Skema:
Tidstabel Overnight dexametason suppressionstest (ONDST) 310521.docx
Lav dosis dexamethason suppressions test (LDDST)
Indikation:
Undersøge for øget kortisol produktion.
Procedure:
Døgn 1: døgnurinopsamling for frit kortisol
Døgn 2: døgnurinopsamling for frit kortisol
Døgn 3: 0,5 mg tbl. dexamethason kl. 9, 15, 21 og 3
Døgn 4: 0,5 mg tbl. dexamethason kl. 9, 15, 21 og 3 + døgnurinopsamling for frit kortisol
Døgn 5: testen afsluttes kl. 9 med måling af p-kortisol (6 timer efter sidste tabl. dexametason)
Fortolkning:
Normalværdi: p-kortisol <50 nmol/l.
Normalværdi for suppression af døgnurin frit kortisol er usikker og døgnurinopsamling kan evt. undlades.
Medicin som øger CBG eller ændre metabolisering af dexametason kan påvirke niveauet af p-kortisol.
Skema:
Dexametason-CRH test
Indikation:
Skelne mellem Pseudo-Cushing og ACTH-afhængigt (specielt hypofysært) Cushing Syndrom.
Bivirkninger:
CRH kan efter injektion give flushing, hjertebanken, kortvarigt BT-fald og fornemmelse af uro og hjertebanken, som svinder efter 15-30 min.
Procedure:
Dag 1: Tabl. dexamethason 0,5 mg kl. 12, 18, 24
Dag 2: Tabl. dexamethason 0,5 mg kl. 6, 12, 18, 24
Dag 3: Tabl. dexamethason 0,5 mg kl. 6 (8. dosis)
- Der anlægges perifert venekateter til blodprøvetagning og medicininjektion
- T=0 kl. 8: blodprøve til p-kortisol
- T=0 gives bolus iv. CRH 1 mikrogram/kg
- T=15: blodprøve til p-kortisol
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
p-kortisol >87 nmol/l synes at udelukke pseudo-Cushing.
Medicin som øger CBG eller ændre metabolisering af dexametason kan påvirke niveauet af s-kortisol.
Skema:
Tidstabel Dexamethason- CRH test 310521.docx
Høj dosis dexamethason suppressions test (HDDST)
Indikation:
Skelne mellem ektopisk og hypofysær årsag til ACTH-afhængig Cushings syndrom.
Kan udføres såfremt sinus petrosis katerisation er kontraindiceret eller inkonklusiv.
Procedure:
Dag 0: p-kortisol kl. 8
Tabl. Dexamethason 8 mg kl. 24
Dag 1: p-kortisol kl. 8
Fortolkning:
Suppression af p-kortisol på >50% af udgangsværdien peger i retning af hypofysært Cushing Syndrom.
Medicin som øger CBG eller ændre metabolisering af dexametason kan påvirke niveauet af s-kortisol.
Skema:
Tidstabel Højdosis dexametason suppressionstest (HDDST) 310521.docx
Perifer CRH test
Indikation:
Skelne mellem ektopisk og pituitær årsag til ACTH-afhængig Cushings syndrom.
Skelne mellem ACTH-uafhængig fra ACTH-afhængig Cushing syndrom.
Kontraindikation:
Ingen specielle forholdsregler
Bivirkninger:
CRH kan efter injektion give flushing, hjertebanken, kortvarigt BT-fald og fornemmelse af uro og hjertebanken, som svinder efter 15-30 min.
Procedure:
Patienten møder fastende fra midnat.
HUSK at ACTH- prøverne straks skal på is. ACTH skal afleveres i O4 efter senest en ½ time.
- Der anlægges perifert venekateter til blodprøvetagning og medicininjektion.
- blodprøve til T=0 mhp måling af p-kortisol og p-ACTH
- Der indgives iv. 100 µg CRH som bolus
- Blodprøve til T= 15, 30, 45 og 60 min. mhp måling af p-kortisol og p-ACTH
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
ACTH stigning på > 50% og/eller kortisol stigning på >20-30% af udgangsværdien taler for hypofysært frem for ektopisk Cushing syndrom. En negativ test udelukker ikke hypofysært Cushing.
Hvis testen anvendes til at differentiere mellem ACTH-uafhængigt og ACTH-afhængigt Cushing Syndrom, vil en negativ test pege i retning af ACTH-uafhængig cushing syndrom.
Medicin som øger CBG eller ændre metabolisering af dexametason kan påvirke niveauet af s-kortisol.
Skema:
Tidstabel CRH-test 130821.docx
Captopril suppressionstest
Indikation:
Anvendes som bekræftende test i udredning af primær hyperaldosteronisme
Forberedelse:
Forudgående sanering af lægemidler, fødevare mv som kan påvirke aldosteronniveuaet (se NBV primær hyperaldosteronisme)
Der tilstræbes at kalium er i normalområdet.
Procedure:
Patienten sidder i 30 minutter inden start af testen og fortsat siddende under testen.
T=0: Blodprøve til måling af p-aldosteron og p-renin. Indtagelse af tbl. captopril 25 mg.
T=120: Blodprøve til måling af p-aldosteron.
Fortolkning:
Suppression af p-aldosteron med mere end 30% af udgangsværdien afkræfter diagnosen. Dog skal man være opmærksom på muligheden for falsk negative resultater.
Skema:
72 timers fasteprøve
Indikation:
Undersøge for insulinom. Beslutning om udførsel af testen træffes efter endokrinologisk konference.
Kontraindikationer:
Relative: Iskæmisk hjertesygdom og epilepsi. Patienter i behandling med betablokker kan have maskering af symptomer på hypoglykæmi.
Forberedelse:
Der tages kontakt til sengeafdeling med henblik aftale tid for opstart samt fremmøde i endokrinoloigsk sengeafsnit.
Procedure:
- Patienten starter mandag aften med at faste efter aftensmåltid kl. 18
- Patienten må kun indtage vand, kaffe / te (uden mælk / sukker /kunstige sødestoffer)
- Tirsdag morgen kl. 10 indlægges patienten (fortsat fastende) i stationært afsnit
- Der anlægges PVK /husk LDA dokumentation
- Patienten bør være under opsyn (fast vagt dog sjældent indiceret), og opfordres til at være oppegående i dagtiden. Patienten må ikke forlade afsnittet. (Ej heller ved rygning, evt. tilbyd nikotin-plaster)
- POC-glucose måles kl. 8,16 og 24 samt ved symptomer.
- Urinen stixes for ketonstoffer hver morgen (ketonuri som udtryk for faste)
- Ved POC-glucose <2,5 mmol/l og oplagte hypoglykæmiske symptomer (bleghed, rysten, sveden, svaghedsfornemmelse, hjertebanken, uro, koncentrationsbesvær) tages straks
- Blodsukker fra øret eller finger
- Plasma insulin
- Plasma proinsulin
- Plasma C-peptid
- Blodprøver bringes til klinisk kemisk afdeling, husk at notere dato og tidspunkt på glas
- Først når man telefonisk har sikret modtagelse af prøverne på klinisk biokemisk afdeling kan der gives 50 ml 50% glucose og herfter mad.
- Testen ophører altid efter 72 timer og der tages følgende blodprøver ligegyldigt hvad blodsukkeret er, husk at notere dato og tidspunkt på glas
- Blodsukker fra øret eller finger
- Plasma insulin
- Plasma proinsulin
- Plasma C-peptid
- Blodprøver bringes til klinisk kemisk afdeling
- Telefonisk sikres modtagelen af blodprøverne på klinisk biokemisk afdeling inden der gives mad.
Fortolkning:
Hos normale personer er der under 72 timers faste observeret faste blodsukkeret værdier ned til 2,7 mmol/l for mænd og 1,9 mmol/l for kvinder.
Hypoglykæmisymptomer skal svinde på glukoseindgift.
Insulinom: Lavt blodglukose og højt insulin, proinsulin og C-peptid samt symptomer.
Exogen insulinindgift: Lavt blodglukose, højt insulin, men lavt proinsulin og C-peptid.
Arginin copeptin test
Indikation:
Differentiering mellem polydipsi og central diabetes insipidus (partiel som komplet).
Forberedelse:
Desmopressin pauseres mindst 24 timer forud for test
Pt. skal være fastende fra kl. 24:00, og ikke have indtaget væske fra kl. 06:00
Kontraindikationer:
Allergi overfor arginin.
Bivirkninger:
Generelt sjældne. Der kan forekomme Irritation/ubehag ved infusionsstedet. Meget sjældent forekommer kvalme og opkastning.
Procedure:
1. Patienten møder kl. 08:00. Skal være fastende fra kl. 24:00, og ikke have indtaget væske fra kl. 06:00.
2. Pt. vejes.
3. Der anlægges et PVK i albuevene.
4. Under testen er patienten liggende på ryggen med hovedgærde eleveret til maksimalt 30 grader.
5. T=-30 min:
- Måles BT og puls.
6. Volumen af Argininopløsning (0,5 g/kg) som skal anvendes klargøres:
ArgHCl 100 g/L (10 %) dosis, svarende til 0,5g/kg kropsvægt udregnes:
DOSIS(arginin): Kropsvægt x 0,5 g = _____g (max 40g)
VOLUMEN(arginin): Dosis(arginin) x 10 ml/g = ______ ml
7. Argininopløsningen gøres klar til infusion over 30 min via dråbetæller.
8. T=0 min:
- BT og puls (fra modsatte arm af infusion),
- Der tages blodprøve mhp copeptin baseline værdi (NPU28405) samt væsketal. Blodprøvetagning starter med spildglas.
9. Infusion af arginin startes.
10. T=30 min: Måling af BT og puls (fra modsatte arm af infusion)
11. T=60 min:
- Blodprøve (fra modsatte arm af infusion) mhp. måling af copeptin (NPU28405). Blodprøvetagning starter med spildglas.
- BT og puls.
Angående blodprøveglas: se PTB
Fortolkning:
60 min værdi af copeptin > 5.2 pmol/l udelukker central diabetes insipidus.
Værdier ≤ 3.0 pmol/l er forenelig med central diabetes insipidus
Værdier af Copeptin mellem 3 - 5,2 er diagnostisk usikre. Resultater af arginin copeptin test drøftes ved konference (fortrinsvist lokal hypofysekonference)
Skema: