Ekstrapulmonal TB udredning og diagnostik

Sikre systematisk og ens udredning og behandling af disse patienter 

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale i Afdelingen for Medicinsk Sygdomme.   

Tilbage til top

Tuberkulose (TB) er en sygdom, der forårsages af mykobakterier, som tilhører M.tuberkulosis komplekset (M.tuberkulosis, M.bovis og M.africanum). Mykobakterier er syrefaste stave, som kan overleve i ventrikelsekret uden at blive nedbrudt.

Lungetuberkulose er den hyppigste manifestation med 80% af tilfældene. Her ses klassisk feber, vægttab, hoste, hæmoptyse, brystsmerter, åndenød og nattesved. Tuberkulose kan manifestere sig i alle andre organer end lungerne, kaldet ekstra-pulmonal TB (EPTB): Disse former udgør de øvrige 20%.

Glandel og plural TB er de hyppigste former for EPTB, men EPTB kan også præsentere sig som recidiverende dyrkningsnegative abscesser, samt i nyrer-urinveje, mave-tarm-kanal, knogler, led, i hud og underhud, samt i centralnervesystemet, hvor tuberkuløs meningitis er en livstruende tilstand. Erythema nodosum kan være en tidlig manifestation af tuberkulose. EPTB må mistænktes ved langvarig uforklaret sygdom.

Tilbage til top

Visitation  

Patienter med feber af ukendt årsag eller med mistanke om kræft grundet uforklaret langvarig sygdom udredes ofte initialt i diagnostisk enhed eller infektionsmedicinsk afdeling eller ambulatorium. Andre patienter udredes i gastromedicinsk regi på mistanke om inflammatorisk tarmsygdom eller på ørenæsehalsafdelingen på grund af glandelsvulst og mistanke om lymfom.

Ved påvist eller kraftig mistanke om tuberkulose, henvises patienten sub-akut til tuberkulose-ambulatoriet eller akut til indlæggelse på lungemedicinsk afdeling Y Herlev Gentofte Hospital, Gentofte afhængigt af den kliniske tilstand.

HIV-positive patienter med tuberkulose, patienter med tuberkuløs meningitis eller patienter med multiresistent tuberkulose behandles på infektionsmedicinske afdelinger.

Isolation og smitteopsporing

Patienter med ekstrapulmonal tuberkulose smitter som hovedregel ikke. Patienter, hvor tuberkulose i lungerne ikke kan udelukkes, skal være isolerede indtil der foreligger 3 negative mikroskopiundersøgelser fra velegnet materiale.

Diagnostik og udredning af tuberkulose  

Tuberkulose ses hos personer, der kommer fra et tuberkulose højendemisk område (f.eks. det sydlige Afrika, Grønland, Asien), eller som tilhører lokale risikogrupper i DK, som f.eks. socialt udsatte, alkoholikere eller hjemløse. Øget risiko for at udvikle tuberkulose ses hos personer med immundefekt på grund af HIV-infektion, behandling med immunsupprimerende biologiske lægemidler, terminal nyreinsufficiens og dialyse, immunsuppression i forbindelse med organ eller stamcelle-transplantation.

Sikker diagnose stilles ved

En eller flere dyrkninger med vækst af M. tuberkulosis fra relevant materiale

Indirekte stilles diagnosen ved

• Påvisning af syre-alkoholfaste stave ved mikroskopi.
• Positiv Polymerase Chain Reaction (PCR) for M. tuberkulosis.
• Typiske histologiske forandringer i prøven. Epitheloidcellegranulomer +/- central nekrose
• Typisk klinik og respons på Anti-tuberkuløs behandling

Prøveudtagning og bestilling

I Sundhedsplatformen bestilles: Mycobacterium(TB)(mikroskopi,PCR og dyrkning) nummer ###TELEFON###

• Mikroskopi og PCR svar kommer i løbet af de første 24 timer (hverdage).
• Positivt dyrkningssvar kommer ofte efter et par uger, men der går 56 dage før man får et endeligt svar. Dyrkning er pos i 80% af alle tilfælde, mikroskopi kun hos 61%. Dvs. at man i 20% af tilfældene må stille diagnosen på klinikken alene.

Hastemikroskopi

• Ved behov for akut mikroskopi kan mykobakterieafdelingen kontaktes direkte på tlf. ###TELEFON### eller ###TELEFON###, Hverdage kl. 8-20, lørdage kl. 9-14. 

 

Detaljer vedrørende prøvetagning og forsendelse, SSI:

• Prøverne rekvireres i Sundhedsplatformen, de sendes til Klinisk mikrobiologisk afdeling, som videresender prøverne til SSI. Prøve nummer ###TELEFON### i sundhedsplatformen.
• Prøver taget i tuberkuloseambulaoriet/eller lungemedicinsk afdeling sendes direkte til SSI. Mykobakteriologisk laboratorium SSI: Tlf. ###TELEFON### eller ###TELEFON###
• https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/m/ 144

 

Prøveopsamling

• Ekspektorat i ekspektoratdåse x 3, OBS at der er velegnet og fra nedre luftveje
• Trakealsekret x 3 i sterilt plastrør, OBS at der er velegnet og fra nedre luftveje.
• Ventrikelskyl x 2-3, se instruks. (Ventrikelskylning)
• Bronchialskyllevæske x 1, sterilt plastrør
  • NB! husk værnemidler ved ventrikelskyl og trakealsug. Ved trachealsug er kirurgisk maske ikke tilstrækkeligt sikker.
• Spinalvæske: Sensitivitet proportional med prøvemængde, helst >2 ml i tørt sterilt plastrør. Altid inkl. PCR.  Ved TB-meningit ses lymfocytose, lavt glucoseindhold og højt proteinindhold i spinalvæske, men dette kan også ses ved Listeria meningitis og abscesser.
• Pleura-, pericardie-, peritoneal- eller led-væske: så meget som muligt helst 10-15 ml i tørt sterilt glas. Pleuravæske er kun positiv hos 25% selv ved gentagne dyrkninger. Dyrkning af pleurabiopsi er derimod næsten 100 % diagnostisk.
• Urin: ved mistanke om urogenital-TB (”steril pyuri”), >40 ml urin x 3. Morgenurin. Sterilt plastrør.
• Fæces: Ved mistanke om tarm-TB, fæces max. 5 ml. i medfølgende fæcesrør.  
• Blod: 10 ml. i heparinglas. Kan være positiv ved svært immunsuppressimerede patienter
• Knoglemarv: 10 ml, eller så meget som muligt i heparinglas ved mistanke om miliær-TB uden andet egnet materiale.  
• Biopsier (lymfeknuder, lever, pleura, tarm, obduktionsmateriale) I Tørt sterilt plastrør eller vævsdåse. Optimalt sendes materiale til både patologer og Mykobakteriologisk afdeling SSI. (aftales med Mykobakteriologisk afdeling SSI).
• Pus/sårsekretet: så meget som muligt i sterilt plastrør
• Formalin fikseret materiale: Hvis ikke der er sendt frisk materiale til undersøgelse på SSI, kan et formalinfikseret præperat undersøges med PCR efter særlig aftale med Mykobakteriologisk Laboratorium SSI eller med patologisk afdeling.

 

Histologi

• Påvisning af epitheloidcellegranulomer med central nekrose og eventuelle kæmpeceller taler for tuberkulose, men kan også ses ved sygdom forårsaget af andre mykobakterier, og ved  sarcoidose, som fremmedlegeme reaktion og ved Mb. Crohn.

Mantoux og Quantiferon.

Positiv test kan støtte mistanke om Tuberkuloseinfektion, hvorimod ingen af de to test, kan adskille aktiv tuberkulose fra infektion med M. tuberkulosis. Der kan desuden forekomme falsk negative svar og derfor udelukker et negativt svar ikke Tuberkulose hos personer, som er meget syge/immunsupprimerede. Konferer med speciallæge i infektionsmedicin eller lungemedicin med tuberkulose kompetencer.

 

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax tages på alle patienter, også ved EPTB for at be- eller afkræfte pulmonal involvering og evt. smitsom lungetuberkulose.

Andre former for billeddiagnostik såsom CT, MR og PET CT og ultralydsscanning kan komme på tale for at vurdere udbredning af sygdom, ved mistanke om ekstrapulmonale foci og ved behandlingssvigt.

CT-thorax er mere sensitiv og er bedre til at visualisere udbredning i lunger og mediastinum, samt til at finde ekstrapulmonale foci end konventionel røntgen af lunger. MR-scanning er bedst ved knogle og led TB da MR er kan visualisere såvel infektion i knogle som udbredning til de omkringliggende bløddele herunder spinalkanal og epiduralrum. MR anvendes endvidere ved CNS TB.  

CT eller MR kan bruges til at demonstrere perikardie effusion og perikardie fortykkelse.

FDG-PET/CT kan anvendes til visualisere  ekstrapulmonal tuberkulosefoci og anvendes ofte i udredning af patienter med feber af ukendt årsag. PET/CT kan muligvis diagnosticere meget tidlig TB, samt måske bruges til monitorering af behandling. Der er dog ingen guidelines for brug af 18F-FDG-PET/CT til diagnostisk og monitorering af TB.

HIV test:

Skal tilbydes alle med påvist Tuberkulose og indgår i udredning af patienter med OBS ekstrapulmonal tuberkulose.

Smitteopsporing:

Al smitteopsporing foregår via Gentofte Hospital. Det gælder også for hiv-positive patienter og patienter med EPTB .

Samtidig med indsendelse af anmeldelse skal kopi af denne samt oplysninger om arbejdsforhold, familiære kontakter og andre nære kontakter, samt oplysninger om tilknytning til institutioner sendes/faxes til Lungemedicinsk afdeling Gentofte Hospital. Her foretages kontaktopsporing, som har til hensigt at afklare, hvordan patienten er blevet smittet, om patienten har smittet andre og om muligt at bryde en aktiv smittekæde.

Fax nr. Gentofte Hospital Lungemedicinsk afdeling: ###TELEFON###. Evt. kan afdelingen kontaktes på ###TELEFON### (dagtid).

Tilbage til top

For implementering står afdelings- og områdeledelsen for.  

Tilbage til top

 

Tuberkulose, diagnostik og behandling af patienter med (SFR VIP):  Tuberkulose - diagnostik og behandling af patienter med (NBV)

Smittefare og isolation  (HGH VIP): Lungetuberkulose
Tuberkulosebehandling National Klaringsrapport:

https://www.ssi.dk/-/media/arkiv/indhold/dk-dansk/syg domsleksikon/tb-guideline_dk_2018.pdf?la=da

Smitteopsporing HGH VIP:  Tuberkulose, smitteopsporing ved patienter med (NBV)

Ventrikelskyl HGH VIP:  Ventrikelskylning

Latent tuberkulose hos immunsupprimerede- screening og behandling af (HGH og NOH VIP): 

Latent tuberkulose hos immunsupprimerede- screening og behandling af

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top