Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale i Medicinsk afdeling O

Der anvises muligheder for at forebygge og behandle delirium.

Definitioner

Akut delir (= delirium = akut konfusion = akut hjernesvigt) er et hyppigt klinisk syndrom blandt ældre, indlagte, svækkede patienter. Det optræder oftest i forbindelse med akut sygdom eller medicinpåvirkning og ses hos op til 40 % af akut indlagte medicinske patienter.

Forebyggelse, tidlig udredning og behandling er essentiel for at modvirke de alvorlige konsekvenser af tilstanden.

Patienter med delir har øget dødelighed, øget risiko for plejehjemsanbringelse, længere indlæggelsestid, øget risiko for demensudvikling og øget forekomst af hospitalserhvervede komplikationer (infektioner, tryksår og fald).

Diagnose

Delirium er et syndrom karakteriseret ved akut debut og fluktuerende forløb med forstyrret opmærksomhed, hukommelse, orienterings- og opfattelsesevne, søvnmønster og psykomotorisk adfærd. Mange har hallucinationer (især synshallucinationer).

Inddeling og symptomer

Akut delir kan inddeles i nedenstående undertyper:

Hyperaktivt delirium – ca. 25 % - den dørsøgende, aggressive eller urolige patient
Hypoaktivt delirium – ca. 25% - det stille delir
Blandingsdelirium – ca. 50 %

Risikofaktorer for udvikling af delir

Høj alder
Strukturelle forandringer i hjernen (demens, apopleksi, parkinsonisme)
Tidligere delir
Sansedefekter (nedsat hørelse og/eller syn)
Multimorbiditet
Polyfarmaci (>3 præparater)
Nedsat almentilstand (dårlig ernæringstilstand, lavt funktionsniveau, søvnmangel)

Udløsende faktorer

Akut delir er altid en direkte følge af enten somatisk sygdom, forgiftning, lægemiddelpåvirkning eller abstinenstilstand. Derfor er det afgørende, at den/de udløsende årsag(er) findes og behandles.

Patienterne kan udvikle delirium på grund af:

Infektioner (UVI, pneumoni, sepsis)
Dehydrering og elektrolytforstyrrelser
Obstipation og urinretention
Smerter
Anæmi
Hypoxi og hypotension (hjerte- lungelidelser)
Medicin – både receptpligtig og håndkøbsmedicin
Immobilisering
Ændring af omgivelser, forstyrret søvn etc.

Fremgangsmåde

Identifikation og forebyggelse

Det er allerede ved indlæggelsen væsentligt at identificere patienter i risiko for at udvikle delir og derved igangsætte forebyggende foranstaltninger.

Det er væsentligt at være opmærksom på ændret mental tilstand hos patienten og indhente information hos pårørende om patientens habituelle mentale tilstand, adfærd og søvnmønster.

Således skal man være opmærksom på patienter, der enten er delirøse eller i risiko for at udvikle delir ved journaloptagelse, ved melding til og ankomst i stamafsnit, ved første stuegang i stamafsnittet og alle dage ved tavlemødet.

Delirium kan forebygges ved at sikre patienternes basale behov som nattesøvn, smertelindring, normal væske- og elektrolytbalance, tilstrækkelig ernæring, medicinsanering, vandladning og afføring, rolige omgivelser, sikre orientering med briller og høreapparat.

Patienterne kan scores med CAM-skema for at diagnosticere delir og efterfølgende vurderes med uroskema, der giver et overblik over døgnrytme og dermed bedring eller forværring af delirsymptomer. Vurdering skal foretages hos patienter med risikofaktorer for udvikling af delir. Patienten scores 1 gang i døgnet, hvis tilstanden ændrer sig yderligere, scores igen. (Bilag/link til CAM- og uroskema)

Behandling

Det er af afgørende betydning for forløb og prognose, så hurtigt som muligt at få afklaret den eller de somatiske årsager til det akutte delirium og behandle disse. Der er oftest flere konkurrerende årsager, og udredning og behandling skal rettes mod dem alle. Bedst dokumenteret behandling af delir symptomer er primært non-farmakologisk.

Identificer og behandl den/de udløsende årsag(er)

Tværfaglig opgave, såvel lægelig som sygeplejefaglig

Optimer den somatiske tilstand

Tværfaglig opgave, såvel lægelig som sygeplejefaglig

Forebyg om muligt komplikationer som fald, tryksår, dehydrering, underernæring og funktionstab.

Opmærksomhed på den somatiske stabilitet (herunder vitale parametre)
Sikre væske og ernæring. Hjælpe pt. med at spise og drikke
Sikre udskillelser (obs. urinretention og obstipation)
Daglig mobilisering: forebygge sengelejekomplikationer og funktionstab, fastholde døgnrytme
Fokus på at pt. er komfortabel (lejring, påklædning, genkendelige genstande/billeder/eget tøj/kendte dufte
Smerter: monitoreres, forebygges og behandles

Pauser al ikke livsnødvendig medicin

Lægelig opgave

Skab ro og stabilitet omkring patienten og undgå unødig støj

Primært sygeplejeopgave/-ansvar

God pleje med tæt personkontakt og kontinuitet, evt. fast vagt (lægeordineres)
Inddrag evt. pårørende som støttepersoner
Undgå stress og konfliktfyldte situationer
Reorientering og tilpasset stimulation af kognitive funktioner (ur, kalender, billeder etc.)
Gerne enestue
Sørg for god belysning (evt. dæmpet lys om natten)
Planlæg dagen så forudsigeligt som muligt og orienter patienten kontinuerligt
Sikre at briller og høreapparat fungerer og anvendes
Undgå at flytte patienten
Undgå unødig støj (f.eks. tændt TV/radio og snak omkring patienten, besøgende og /eller personale)
Informer både patient og pårørende om tilstanden (forventet reversibilitet)
Forsøg at sikre patientens nattesøvn

Farmakologisk behandling

Hvis ovennævnte tiltag ikke er tilstrækkelige, kan man overveje forsigtig støttende medikamentel behandling. Det er en lægelig opgave.

Medikamentel behandling er kun indiceret hvis patienten er svært forpint eller til fare for sig selv eller andre
- For at kunne udføre nødvendig udredning eller behandling
- For at forebygge fare for patient eller andre
- For at dæmpe stress hos svært agiterede eller hallucinerede patienter
Antipsykotika kan evt. afdæmpe symptomer som:
- Angst, tristhed, irritabilitet, vrede, hallucinationer og vrangforestillinger, MEN har alvorlige bivirkninger som: sedation, parkinsonisme og ortostatisme med risiko for fald og fraktur.
- Antipsykotika skal derfor anvendes med stor forsigtighed og så lidt som muligt. Hvis antipsykotika opstartes skal indikation for fortsat behandling dagligt evalueres.
- Ingen patienter må udskrives med antipsykotika opstartet under indlæggelse, uden der foreligger en plan for aftrapning.
Stille delir behandles non-farmakologisk

Følgende retningslinier følges ved behov for medikamentel antipsykotisk behandling:

Anvend Serenase i lavest mulig dosering, der skal foreligge EKG inden opstart - obs QTc - og der skal tages daglig EKG ved fast behandling.
Anvend fast dosering
- Søvnforstyrrelser: Mixt. eller tbl. Serenase 1,25 - 2,5 mg kl. 21 (lavest dosis til 80+)
- Psykomotorisk uro: Mixt. eller tabl. Serenase 1,25-2,5 mg kl. 18 + pn med 1 times mellemrum (højst 5-10 mg, lavest dosis til 80+)
- Svær psykomotorisk uro: 0,5-1 mg i.v gentages med ½-1 times mellemrum til patienten er rolig og sover, obs risiko for akut dystoni, max. dosering 5 mg/24 timer. Herefter fast dosering som anført.
- Ved forlænget QTc kan alternativt anvendes Olanzapin 2,5-5 mg - højst 15 mg i døgnet. Virkning er senere indsættende end for Serenase.
- Ved Parkinsons sygdom og Levy-Body demens skal antipsykotika anvendes med stor forsigtighed. Men Seroquel foretrækkes frem for Serenase. Dosis er 25-50 mg, lavest dosis til 80+.
Antipsykotika seponeres, når patienten har sovet 2 dage i træk, senest ved udskrivelsen. En lav dosis kan fortsætte få døgn ved udskrivelse til rehabilationsophold.

Indikation for psykiatrisk tilsyn:

Stærkt udadreagerende patienter, hvor der kan være behov for tvangsbehandling,
Mulig indikation for overflytning til (NCE)behandling i psykiatrisk afdeling. Skal overvejes ved manglende effekt af antipsykotisk behandling efter 3-5 dage.

Opfølgning:

Delirøse patienter bør som hovedregel ikke udskrives før behandling med antipsykotika er afsluttet. I særtilfælde kan patienter udskrives til fortsat medicinsk behandling og opfølgning via egen læge. I sådanne tilfælde bør aftrapnings- og seponeringsplan fremgå udførligt af epikrisen.

Der anbefales opfølgning af alle delirøse patienter - af hensyn til vurdering af kognitive og emotionelle sequelae. Både til hjemmepleje og i epikrisen beskrives det, at patienten har været delirøs, hvorledes tilstanden er ved udskrivelsen, og hvilken plan der er lagt for opfølgning