Fremgangsmåde
Indikation:
- Nodøs toksisk struma (solitært toksisk adenom og multinodøs toksisk struma). Initialt behandles med Thycapzol eller Propylthiouracil m.h.p. en nærnormalisering af stofskiftet . Det tilstræbes at serum værdier af T3 og T4 er normaliseret mens TSH fortsat er supprimeret. Ved kun let forhøjet stofskifte kan 131I gives uden forbehandling. Ca. 75% bliver raske efter en og 90% efter to behandlinger.
- Diffus toksisk struma. Antithyreoid medicinsk behandling er 1. valgsbehandling ved denne sygdom, hvorved ca. 50% bliver permanent raske. 131I behandling anvendes ved:
- Recidiv efter behandling med antithyreoid medicin. Forud for 131I-behandlingen normaliseres stofskiftet med antithyreoid medicin.
- Udvikling af allergi for antithyreoid medicin.
- Meget stor struma eller hvis stofskiftet er svært at styre, alternativt kan operation vælges
- Atoksisk struma med tryk og kosmetiske gener, hvor der ikke er mistanke om malign lidelse. Første valgsbehandling hos patienter med nodøs atoksisk struma. Anvendes til moderat til stor diffus atoksisk struma (Eltroxin behandling kan forsøges som alternativ, her skal stiles TSH lavt i normal området). Ved radioaktiv jodbehandling kan man forvente en reduktion af strumaen på ca. 50% over 1 år. Flere behandlinger kan være nødvendige. Ved meget stor struma bør operation overvejes.
TSH<0,1 mU/l skelner mellem atoksisk struma og struma med subklinisk hyperthyreose.
Forundersøgelser:
- Anti-TPO kan måles hos patienter med nodøs atoksisk struma. Høje værdier af anti-TPO øger risiko for komplikationer.
- Hos patienter med atoksisk struma og kun lette gener kan høje værdier af anti-TPO medføre at tilstanden i første omgang ses an.
- Jodoptagelse bestemmes hos patienter med atoksisk struma (dvs pt med s-TSH > 0,1mU/l), således at patienter med lav jodoptagelse (< 20 %) med større struma frasorteres og i stedet henvises til operation.
- Ved lav jodoptagelse kan det overvejes at forbehandle med Human Recombinant TSH - denne beslutning skal træffes på konference
- Graviditets test udføres på kvinder i den fødedygtige alder ved mindste tvivl.
Praktisk udførelse:
Behandlingen udføres en gang pr måned. Rent fysisk gives behanlingen på Klinisk fysiologisk /nuclearmedinsk afdeling - den behandlende læge er Endokrinolog fra medicinsk afdeling.
Den læge der stiller indikation for behandling anslår en dosis, denne dosis kontrasigneres af overlæge BN/FB/JF/LS. Der behandles med 3 faste doser på 200, 400 og 600 MBq (1 mCi = 37 MBq). Vurderet ud fra størrelse af struma og graden af aktivitet.
- Solitært toksisk adenom: 200-400 MBq.
- Større multinodøs struma: 400-600 MBq.
- Vælges behandling af diffus toksisk struma gives i de fleste tilfælde 600MBq for at sikre at en enkelt dosis er nok til at opnå euthyroidism/hypothyroidisme.
Ved udvikling af allergi eller såfremt stofskiftet er svært at styre gives 600 MBq uanset størrelse af kirtel mhp ablation.
Hos patienter som er i antithyreoid behandling planlægges pausering af den antithyreoid medicin fra 4 dage før til 7 dage efter behandling. Medicinen genoptages normalt i den dosering som patienten fik før pausering, men dette kan dog individualiseres. Såfremt stofskiftet på denne dosering er normalt ved kontrol 1 mdr. efter behandling kan nedtrapning af medicinen starte og denne bør ved normalt stofskifte senest starte 3 mdr. efter 131I behandling. Ved fortsat forhøjet stofskifte fortsættes med antithyreoid medicin. Er den medicinske antithyreoide behandling ikke seponeret efter 6-12 mdr., planlægges ny 131I behandling.
Såfremt der vælges 131I behandling til patienter med mistanke om oftalmopati planlægges prednisolon behandling (Se under ###NAVN###' orbitopati)
Gravide og ammende må ikke behandles, og kvinder (og mænd) der har ønske om graviditet, anbefales at udskyde denne i 4 måneder.
Patienten må efter 131I ikke have tæt og langvarig kontakt til gravide og småbørn i 4-7 dage efter behandlingen. Der er ofte behov for sygemelding og der kan blive behov for at mindre børn opholder sig udenfor hjemmet i disse dage.
SE patinetinformation 
radioaktiv-jodbehandling-af-sygdomme-i-skjoldbruskkirtlen[1].pdf
Patienten skal såfremt denne påtænker en rejse til udlandet inden for 3 mdr måneder efter behandling udstyres med et brev der oplyser om pt er behandlet med radioaktivt jod (standardbrev). Den radioaktive jod vil bevirke at udstyr til detektion af radioaktivitet (som f.eks i lufthavne i USA) vil alarmere.
Den læge som stiller indikation for behandling er ansvarlig for at patienten får skriftlig og mundtlig information om behandling, inklusiv bivirkning og strålehygiejniske foranstaltninger – det noteres i journalen at dette er gjort. ( Se patientvejledning til radioaktiv jodbehandling ).
Efterbehandling og kontrol:
- Kontrol af stofskifte efter henholdsvis 1, 3, 6 og 12 mdr., evt. oftere ved problemer.
- Såfremt stofskiftet er normalt og der ikke har været komplikationer kan patienten afsluttes et år efter 131I behandlingen til fortsat kontrol hos egen læge med anbefalede kontroller af stofskiftet 1 til 2 gange årligt.
- Patienter med komplikationer kontrolleres indtil tilstanden er blivende i ro. Patienter der udvikler hypotyreose kan afsluttes når Eltroxin vedligeholdelsesdosis er fundet.
Komplikationer:
- Let hævelse og ømhed af kirtlen i de første uger efter kan ses, dette behandles med analgetika. I sjældne tilfælde ses destruktionsthyreoiditis.
- Hypotyreose udvikles hos ca. 20% af de patienter med nodøs struma og ca. 80% af patienter med diffus toksisk struma.
- Forbigående opblussen af stofskiftet kan ses. Ca. 5% af patienter med nodøs struma udvikler TSH receptor antistoffer og en Graves’ lignende hypertyreose, som kan være associeret med GO (Graves Orbitopati). Risikoen er størst hos patienter med høje værdier af anti-TPO.
- Udvikling af GO ses hos op til 15% af patienterne med diffus toksisk struma (Graves' Disease), som behandles med radioaktiv jod. Patienter uden forudgående GO gives ikke profylaktisk prednisolon men informeres om at kontakte afdelingen ved gener hvorefter der startes behandling som anført under GO. Ved kendt GO forud for 131 I behandlingen gives profylaktisk prednisolon - hso de flest pt med GO vil totalthyroidektomi som regel foretrækks .
- Der er ikke evidens for øget risiko for cancer (der dog teoretisk set ikke helt kan afvises).
Indikation for højdosis / rekombinant humant (rh)TSH radiojod (skal altid diskuteres ved konference med BN)
Princip:
Strålehygiejniske regler tilsiger, at den maximale ambulante radioaktivitet er 600 MBq. Højere mængder radioaktivitet kræver indlæggelse på dertil indrettede hospitalsafdelinger. Patienter med meget stor struma (>100-150 ml) og/eller meget lav thyroidea-jodoptagelse (24 timers optagelse <20%) kan ikke behandles effektivt med en aktivitet på 600 MBq. Hvis målet med behandlingen er struma-reduktion, vil kirurgi derfor være førstevalg, med mindre man kan give mere end 600 MBq, eller thyroidea-jodoptagelsen kan øges betragteligt, fx. ved stimulation med rhTSH.
Der gives 0,1 mg rhTSH som en enkelt i.m. injektion 24 timer før RJ. En sådan ’høj-dosis’ RJ vil medføre en struma-reduktion på 30-40%, og derved i samme relative størrelsesorden som opnås ved konventionel RJ behandling af mindre strumaer. Behandlingen er ’off-label’.
Indikation:
Højdosis eller rhTSH-stimuleret RJ-behandling kan overvejes, hvis følgende forhold er til stede:
- Meget stor og symptomgivende struma
- 24t-jodoptagelse <20%
- Absolutte eller relative kontraindikationer mod thyroidea-kirurgi (tidligere thyroidea-kirurgi, alder, co-morbiditet)
Bivirkninger:
Akutte:
- Ved signifikant struma-betinget trachea-kompression gives profylaktisk 25 mg prednisolon dagligt i ca. 10 dage
- Ved thyrotoksisk struma bør patienten behandles til euthyroidisme med antithyroid medicin for at forhindre rhTSH-betinget flair-up af thyrotoksikosen