Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Milten vejer ca. 100-200 g og kan ikke palperes. Først ved en 3 gange forstørrelse kan den eventuelt palperes under venstre kurvatur. Ved splenomegali kan vægten øges til mere end 5 kg.

Indikation/årsager til splenomegali

Hæmatologiske sygdomme. Kongenitte hæmolytiske anæmier (sfærocytose), Mb. Hodgkin, Non-Hodgkin lymfom, akut eller kronisk leukæmi, idiopatisk myelofibrose, polycytaemia vera.

Primære leversygdomme. Cirrhosis hepatis, kronisk hepatitis, Wilsons sygdom.

Ekstrahepatisk v. portae eller v. lienalis trombose. Infektioner. Akutte: mononukleose, tyfus, paratyfus. Kroniske: tuberkulose, malaria, brucellose, Kalaazar, syfilis, histoplasmose.

Kollagene sygdomme. LED, Feltys syndrom. Sygdomme som infiltrerer milten. Amyloidose, Mb. Gaucher. De hyppigste årsager til udtalt splenomegali i Danmark er kronisk lymfatisk og myeloid leukæmi og myelofibrose.

Symptomer og kliniske fund

Patienten er oftest præget af grundlidelsen. Lokale mekaniske symptomer er lidet udtalte selv ved store milte.

Diagnose

Klinik, ultralydscanning og CT-scanning.

Hypersplenisme

Syndrom med splenomegali og cytopeni (af røde blodlegemer, hvide blodlegemer, trombocytter, eller alle tre) hvor cytopenien korrigeres ved splenektomi.

Behandling. Den tilgrundliggende lidelse søges behandlet. Splenektomi kan komme på tale ved idiopatisk hypersplenisme (eksklusionsdiagnose), kongenit sfærocytose, myelofibrose, Feltys syndrom, isoleret v. lienalis trombose. Af og til foretages palliativ splenektomi (mekanisk besvær og smerter i milten).

Procedure

Som første valg tilbydes pat. Lap. Splenektomi med mulighed for konvertering hvis der nødvendigt.

Pat. Lejres på hø. side med lidt nyreknæk .

Først port indføres ca 10 cm under ve. Curvatur der gøres pneumoperitoneum . Optikken indføres og under synets vejledning indføres 3 hjælpe porte i samme område. A. og ve. Liealis mobilisereres centrali i milthilus og deles med endogear eller over klips .

Derefter færdig gøres disektionen af milten og fjernes fra abdomen med endoback evt. i gennem en snit over symfysen.

Ved konvertering eller Åben operation lægges snit under ve. Curvatur.

Ligamentum splenocolicum deles og ligeres.

Venstre colonfleksur løsnes herved og man får adgang til milthilus.

Milten disloceres fremad og medialt, hvorved det splenorenale ligament kan incideres, og milten lukseres frem i operationsfeltet

A. og v. lienalis deles og ligeres dobbelt med vicryl 2-0 (ved elektiv spenektomi, splenomegali) bør a. lienalis ligeres først, autotransfusionseffekt.

Ligamentum gastrolienalis deles og ligeres (vasa brevia).

Ved stor intraperitoneal blødning eller peroperativ blødning komprimeres miltkarrene digitalt svarende til milthilus.

Ved store hæmatologiske milte ligeres a. lienalis på oversiden af pancreas ved adgang gennem lille sæk.

NB. Ved dårlig oversigt med anbringelse af peaner “blindt” er der risiko for læsion af cauda pancreatis og curvatura major ventriculi.

Sugedræn, som fjernes efter 24 timer

Miltbevarende operationer

Hæmostaticum

Der forsøges primært kompression + Surgicel, Lyostypt eller fibrinklæber.

Sutur af kapsellæsioner:

Sutur 2-0 eller 3-0 atraumatisk vicryl som madrassutur eller U-sutur.
Suturerne skal anlægges mindst 1 cm fra læsionen og så vidt muligt i miltens længdeakse eller diagonalt pga. miltens karforgrening.
Suturer kan efterlades lange for evt. omentsnipsdække.

Polresektion

Er oftest kun teknisk muligt ved nedre pol.

Milten mobiliseres (jvnf. ovenfor) og milthilus frilægges, således at der påsættes karklemme.

Polarterie ligeres, og der fremkommer hurtigt en demarkationslinie.

Miltkapsel incideres svarende til demarkationsområdet, og med “finger fracture” teknisk dissekeres polen fri.

Større kar ligeres, “klipses” eller koaguleres

Resektionsfladen dækkes med omentsnip.

Autotransplantation (bør udføres ved alder <50 år)

Den fjernede milt deles i 3-4 stykker

Hver del findeles (<5 mm) i alt ca. 3-4 ml, men kapselvæv må ikke komme med.

Det findelte miltvæv lægges i et tyndt lag på omentum majus, som herefter foldes som en lomme, sutureres med 2-0 vicryl.

Såfremt omentus majus ikke kan anvendes (inficeret eller fjernet) kan samme procedure udføres på bursa omentalis.

Indikation for vaccination

Planlagt eller udført splenektomi.

Pneumokokvaccination: hos personer på 2 år og derover, idet børn under 2 år almindeligvis ikke responderer på vaccinationen.

Haemophilus influenzae type b (Hib): alder fra 0-15 år.

Kontraindikationer

Graviditet.

Vedrørende pneumokokvacine - alder under 2 år.

Tidligere pneumokokvaccination. Dette gælder dog ikke, hvis patienten på baggrund af foretagen antistofbestemmelse foreslås revaccineret (se nedenfor).

Procedure

Anvendt præparat: Pneumovasc (MSD) 0,5 ml. subkutant eller intramuskulært.

Anvendt præparat angående Hib: Act-Hib.

Cave i. v. eller intradermal injektion.

Anafylaksiberedskab skal være til stede i form af adrenalin.

Tidspunkt for vaccination

Elektiv spenektomi: 2 uger præoperativt.

Akut splenektomi: 3 uger postoperativt hos praktiserende læge.

Vaccinationskort

Splenektomerede patienter udstyres ved udskrivelsen med et kort, hvoraf operationstidspunkt og tidspunkt for pneumokokvaccination fremgår. Dette kort skal udfyldes af den udskrivende læge.

Kortene findes i GIO.

Rekommandationer til splenektomerede patienter

Ved febrilia bør patienterne omgående påbegynde penicillinbehandling, hvilket i praksis indebærer, at patienterne har penicillin hjemme, hvorfor patienten må kontakte egen læge efter udskrivelsen.

Anbefalinger fra Statens Seruminstitut

Alle patienter bør ca. 5 år efter splenektomi have foretaget bestemmelse af pneumokokantistoffer via egen læge. Antistofsvaret vil fremkomme med rekommandation om evt. revaccination.

Tilbage til top