Fissura ani

Læger i Gastroenheden

Tilbage til top

En længdegående defekt i anodermen analt for linea dentata i analkanalen. Fissuren sidder hos 90 % af patienterne omkring kl. 6 (i stensnitleje) og ellers kl 12. Akutte fissurer heler indenfor 6 uger på konservativ terapi og kroniske fissurer er symptomgivende i mere end 6 uger.

Tilbage til top

Symptomer
Analfissur må mistænkes ved skærende, krampelignende eller sviende analsmerter under og efter defækation. Disse kan persistere minutter til timer.  En del patienter oplever soiling, pruritus og hæmatokesi. Symptomerne kan være fluktuerende. De hyppigst udløsende årsager til analfissurer er forstoppelse, langvarig diarre, partus, overdreven analhygiejne og analkirurgi, såsom mariskektomi og hæmoroidektomi.

Differentialdiagnoser

Hæmorroider, cancer, Mb crohn, infektiøse tilstande såsom syfilis, HIV i analkanalen.

Diagnose

Fissuren ses ved inspektion af anus. Den akutte analfissur ses som en overfladisk vulnerabel lineær defekt i anodermen med skarpt demarkerede kanter. Den kroniske analfissur danner en dybere defekt med indurerede kanter med en glat epitelialiseret overflade i bunden eller synlige tværgående fibre fra den interne sphincter. En kronisk analfissur ses ofte med en sentinel tag som er en ødematøs marisk i den anale ende af fissuren og evt. en hypertrofisk analpapil som er en fibrøs polyp i den orale ende ved linea dentata.

Undersøgelse

Analinspektion i stensnitsleje hvor anus krænges ud og anodermen og linia dentata inspiceres.  På grund af smerter er rektaleksploration og anosko­pi ikke mulig. Såfremt smerter eller udtalt sphincterspasme umuliggør analinspektion, kan diagnosen i første omgang sandsynliggøres ved påvisning af lokaliseret ømhed kl. 6 i analkanalen med en vatpind. Resterende undersøgelser kan foretages i forbindelse med evt. behandling i universel anæstesi.

HUSK: Biopsi ved mistanke om cancer ani eller mb. Crohn og podning ved mistanke om infektiøse tilstande

Behandling

Behandlingen stiler mod at ophæve de udløsende faktorer og sænke hviletrykket i interne sphinkter.

50 % af de akutte anal fissurer heler på konservativ behandling med væske, motion og afføringsregulering. Derudover behandles med non-invasiv lokalbehandling med Diltiazemgel 2% eller Glyceryl trinitratsalve 0,2%. Begge har en helingsrate på ca. 49%. [1]. Diltiazemgel er et magistrelt præparat (håndskreven recept). Glyceryltrinitrat salve er dyrt (500kr), bivirkning er hovedpine.

Akut fissur 

1. Afføringsregulering med tabl. Magnesia 1g x 1-2 dgl.

2. Lokalbehandling med Diltiazemgel 2% eller Glyceryltrinitratsalve 0,2% x 2 dgl. samt efter defækation i 6-8 uger.

 Ambulant kontrol efter 6-8 uger.

Kronisk fissur 

Behandlingen baserer sig på samme principper som ved akutte fissure. Ved manglende effekt efter 6 ugers non-invasiv lokalbehandling bookes patienten til Botox behandling. Dette kan gentages efter 3 mdr. Ved manglende effekt af Botox bookes patienten til lateral intern sphincterotomi.

Anal dilatation anbefales ikke, da der er en stor risiko for  sphinkterskader og manglende effekt[2,3,4].

Botox injektion

Botulinum neurotoxin A er et neurotoxin, som denerverer sphinkter, indtil de motoriske endeplader er vokset ud igen. Virkningen indtræder efter dage til uger, og den maksimale effekt ses efter 6 uger og varer ca. 12 uger. Botox kan gentages efter 12 uger ved behandlingssvigt eller begrænset effekt. Helingsraten er 49-96%[4]. Bivirkningerne er temporær inkontinens minor (flatus) i 10 % tilfælde. [1]

Kontraindikationer:

• graviditet
• amning: mælken udmalkes og bortkastes et døgn efter Botox injektionen, amning kan herefter genoptages.
• andre anallidelser (hæmorroider, analabsces, analfistel).
• neurologiske lidelser med affektion af den neuromuskulære transmission som myasthenia gravis og pågående behandling med aminoglycisider
• ved AK behandling skal man sikre sig aktuel INR er i niveau, skal ikke pauseres.

Procedure

1. stensnits leje i UA i dagkirurgisk.
2. TRUS, udelukkelse af andre anallidelser
3. 50IU injiceres i den intersphinkteriske kløft fordelt på 4 indstikssteder. Ultralydsvejledt.
4. Fjernelse af sentinel tag og evt. oprensning af fissuren

Sphincterotomia lateralis interna (LIS)

Ved LIS deles de anale fibre af interne sphinkter (kl 3). Indikationen er behandlingsrefraktære kroniske fissure. LIS anbefales ikke til patienter med inkontinens, og risikoen for inkontinens er større hos ældre og adipøse patienter. Der skal altid konfereres med en speciallæge inden bookning.

Helingsraten er ca. 96%, men 6-9% oplever inkontinentia minor (flatus, soiling) og 1- 4% har inkontinentia major (fæces)[2,4].

Operationsmorgenen klyx 240 ml.

1. Stensnitleje i UA.
2. Ultralydsvejledt. Diatermi / Beavers kataraktkniv indføres kl. 3 svarende til furen mellem m. sphincter ani externus og internus. Bladet indføres med fladen parallelt med rectum og spidsen føres op i højde med linea dentata (fig. 2).
3. Interne sphinkter isoleres med en lille krum pean. Diatermi / kniven indføres igen og vendes 90 grader, så den skærende kant vendes mod rectum og M. sphincter ani internus gennemskæres. Rektalslimhinden efterlades intakt.
4. Incisionsåbningen lades åben

 

Postoperativt

Udskrives samme dag eller dagen efter, tilrådes Husk 15 ml dgl.

Ambulant kontrol

3 måneder postoperativt.

Udspørges om symptomer, anal inspection og exploratio rectalis.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Nelson R, Thomas K, Morgan J et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:3–5.

2. Nelson R, Chattopadhyay A, Brooks W, m.fl. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011;11.

3. Herzig DO, Lu KC. Anal Fissure. Surg Clin North Am 2010;90:33–44.

4. Bundgaard NS, Hagen K, A. Nordholm-Carstensen Behandling af anal fissurer. Ugeskr laeger 2017. oct 23;179(43)

Tilbage til top

 

Tilbage til top