Cytomegalovirus (CMV)-infektion hos patienter med svær aktiv colitis ulcerosa

At give praktisk vejledning om behandling af påvist CMV-infektion – oftest reaktivering - hos patienter med fulminant colitis.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker på Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme, Herlev Hospital.

Tilbage til top

Tilbage til top

Baggrund         

Hos patienter, der indlægges med svær colitis ulcerosa og som ikke responderer på systemisk steroidbehandling, skal klinisk betydende CMV-sygdom diagnosticeres og behandles. I teorien vil det være mest hensigtsmæssigt, at dette sker inden intensivering af den immunsupprimerende behandling i form af infliximab-behandling, men i klinisk praksis kan det være nødvendigt at give begge dele.  Det vil være en individuel klinisk afvejning (konferencebeslutning) på baggrund af forløb og sværhedsgrad af sygdommen, og der er ikke generel konsensus om strategien.

Det har længe været diskuteret om CMV infektion hos patienter med svær colitis ulcerosa blot er en følgevirkning til sygdommen, eller om infektionen har reel patogenetisk betydning. Nyere større behandlingsserier fra 2015 har dog vist, at målrettet behandling af CMV sygdom nedsætter kolektomi-raten med 30 % hos patienter med fulminant colitis. Dette er overordnet i overensstemmelse med de seneste internationale ”guidelines”, herunder guideline fra ’European Crohn’s and Colitis Organisation’ (ECCO) fra 2014.

Fremgangsmåde – prøvetagning og påvisning af CMV

Diagnosen stilles optimalt og i praksis ved immunhistokemisk farvning for CMV på colonbiopsier udtaget ved index koloskopi/sigmoideoskopi, i forbindelse med indlæggelsen/ambulant besøg. I nogle tilfælde vil patologerne supplere diagnostikken med CMV PCR-undersøgelse på det samme biopsimateriale.

Hvis der ikke allerede er bestilt CMV-diagnostik i endoskopi-afsnittet, kan det gøres retrospektivt på biopsierne efter telefonisk henvendelse til patologiafdelingen. Svarene kommer normalt hurtigt (2-3 hverdage); men i praksis suppleres der i den akutte fase med CMV titer, hvor positiv IgM og IgG antistoffer skal give mistanke om reaktivering af CMV

Bestilling af CMV-prøver:

Colon-biopsier fra inflammerede områder sendes via almindelig rekvisition til patologiafsnittet, i oplysningsfeltet anføres det at biopsierne ønskes undersøgt for CMV.

CMV antistoffer undersøges via Klinisk mikrobiologisk afdeling (HeH), der ligeledes laver PCR-undersøgelser af CMV i blod (EDTA-glas), der kan understøtte diagnosen, men som udgangspunkt ikke er indiceret ifm. udredning af CMV-colitis, da negativ CMV PCR-blod ikke udelukker CMV-sygdom i colon.                           

Såfremt CMV påvises i colonbiopsier hos patienter med steroid-refraktær colitis bør antiviral behandling opstartes. 

Som udgangspunkt skal patienterne fortsætte i biologisk behandling (og typisk planlagt hurtig steroidudtrapning) under Cymevene-behandlingen, da studier, inkluderende egne data, viser, at det ikke forværrer forløbet. Ved tegn til samtidig svær systemisk CMV-sygdom (såsom meningo-encephalitis, pneumoni og hepatitis), hvilket er yderst sjældent, skal immunmodulerende behandling seponeres (konferencebeslutning). Dette scenarie er dog ikke typisk for colitis ulcerosa-patienter.

Opstart af antiviral behandling

Hvis der ved patologisk undersøgelse af colonbiopsier påvises CMV ved immunhistokemi og/eller PCR skal patienten opstarte antiviral behandling med Cymevene:

• Ganciclovir (Cymevene) 5 mg/kg i.v. x 2 dgl. i 3-5 dage, herefter kan der skiftes til oral valganciclovir (Valcyte) 450 mg x 2 i  samlet behandlingsvarighed på 14-21 dage. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion i hht. Promedicin.dk.
• Almindelige bivirkninger: Diarré, som kan vanskeliggøre vurderingen af  grundsygdommmen, samt dyspnøe, kvalme og pancytopeni. 

Tilbage til top

Tilbage til top

1)

Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease.

Rahier JF, Magro F, Abreu C, Armuzzi A, Ben-Horin S, Chowers Y, Cottone M, de Ridder L, Doherty G, Ehehalt R, Esteve M, Katsanos K, Lees CW, Macmahon E, Moreels T, Reinisch W, Tilg H, Tremblay L, Veereman-Wauters G, Viget N, Yazdanpanah Y, Eliakim R, Colombel JF; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO).

J Crohns Colitis. 2014 Jun;8(6):443-68. doi: 10.1016/j.crohns.2013.12.013. Epub 2014 Mar 6.

2)

Review article: cytomegalovirus and inflammatory bowel disease.

Sager K1, Alam S, Bond A, Chinnappan L, Probert CS.

Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(8):725-33. doi: 10.1111/apt.13124. Epub 2015 Feb 16.

3)

Effects of Antiviral Therapy for Patients With Inflammatory Bowel Disease and a Positive Intestinal Biopsy for Cytomegalovirus.

Jones A, McCurdy JD, Loftus EV Jr, Bruining DH, Enders FT, Killian JM, Smyrk TC.

Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 May;13(5):949-55. doi: 10.1016/j.cgh.2014.09.042. Epub 2014 Oct 2.

4)

Risk Factors and Clinical Outcomes Associated with Cytomegalovirus Colitis in Patients with Acute Severe Ulcerative Colitis.

Lee HS, Park SH, Kim SH, Kim J, Choi J, Lee HJ, Kim WS, Lee JM, Kwak MS, Hwang SW, Yang DH, Kim KJ, Ye BD, Byeon JS, Myung SJ, Yoon YS, Yu CS, Kim JH, Yang SK.

Inflamm Bowel Dis. 2016 Apr;22(4):912-8. doi: 10.1097/MIB.0000000000000675.

PMID: 26829410

5)

The outcome of severe hospitalized patients with ulcerative colitis complicated by cytomegalovirus infection - a multicenter restrospective cohort study.

U. Kopylov , K. Papamichael, K. Katsanos, M. Waterman, A. Bar-Gil Shitrit, T. Boysen, F. Portela, A. Peixoto, A. Szilagyi, M. Silva, G. Maconi, O. Har-Noy, P. Bossuyt, G. Mantzaris, M. Barreiro de Acosta, M. Chaparro,  R. Eliakim, J.-F. Rahier, F. Magro, D . Drobne, M. Ferrante, Sonnenberg E, Siegmund B, Muls V, Thurm T, Yanai H, Dotan I, Raine T, Levin A, Israeli E, F.Ghalim, F. Carbonnel,  S. Vermeire, S. Ben-Horin, X. Roblin

Abstract.

Tilbage til top

Tilbage til top