Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger der er involveret i patientbehandling på Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme, Herlev Hospital

Definitioner

Variceblødning dokumenteres endoskopisk ved aktiv blødning, blødningsstigmatiserede varicer (fibrinprop) eller ved tilstedeværelse af varicer og ingen anden forklaring på øvre GI blødning. Variceblødning mistænkes hos patienter med kendt, tidligere dokumenterede varicer eller ved begrundet mistanke om portal hypertension.

IGV: isolerede gastriske varicer

GOV1: Gastroeoesophageale varicer med forlængelse ned på curvatura minor. Den mest hyppige form.

GOV2: Beliggende i fundus, ofte længere og mere snoede.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Modtagelse, behandling og observation inden endoskopi

Anlæggelse af 2 gode iv adgange

Cirkulationssvigt behandles til BT ≥ 80 mmHg.

Sikre frie luftveje. Ved encephalopati evt. intubation

Ventrikelsonde med stor diameter kan anlægges ved behov for aspiration af blod eller ved lindring ved udtalt kvalme og kan senere i forløbet anvendes til opstart af ernæring og administration af medicin.

Erstat blodtab til Hb 5-5,5 mmol/l, overtransfusion bør undgås. Øvrig tranfusion iht. blodbankens retningslinjer for transfusion.

Vasoaktiv behandling med Terlipressin påbegyndes straks ved mistanke om variceblødning. Initialt i blødningsdosis 2mg x 6 iv, ved vægt under 50 kg eller bivirkninger reduceres til 1 mg x 6 iv.

Sandostatin/Octreotid kan anvendes ved bivirkninger til Terlipressin:

Sandostatin 50 mikrogr. i.v. gives som bolus (Sandostatin injektionsvæske 100 mikrogr./ml)

Sandostatin i.v. infusion startes med 25 mikrogr./timen. 1 ampul Sandostatin af 1 ml (100 mikrogr./ml) opløses i 100 ml isoton saltvand. Der infunderes 25 ml af opløsningen per time. Anvend dråbetæller. Ved manglende effekt af Sandostatin infusion 25 mikrogr./time øges dosis til 50 mikrogr./time.

Antibiotika opstartes i form af Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv. Opstartes på mistanke om variceblødning samt ved alle cirrose patienter med øvre GI blødning.

Observation: medicinsk behandling indledes i modtagelsen. Såfremt patienten kan stabiliseres på medicinsk behandling observeres patienten på sengeafdelingen (observationsafsnit) med EWS hver time de første 12 timer herefter hver 4. time indtil skopi. Cirkulatorisk ustabile patienter gastroskoperes straks på operationsgangen.

Endoskopi

Gastroskopi bør foretages indenfor 12 timer. Cirkulatorisk instabile patienter som ikke retter sig på initial behandling skal skoperes akut.

Behandlingsstrategi ved øsofagus variceblødning (aktiv eller formodet):

Første valg er endoskopisk ligering/banding.

Bilag 1 til retningslinie, ligatur, Ela Danis Stent, Sklerosering, Sengstagen sept 2018.docx

Supplerende sclerosering (Aetoxysklerol (R) 1%.) kan overvejes i særlige tilfælde, men bør kun foregå i dagtid med assistance fra endoskopien.

Såfremt der ved endoskopi ikke identificeres anden blødningskilde skal der foretages endoskopisk ligering af varicer grad 2 eller større uanset om disse har blødningsstigmata eller ej.

Ved manglende blødningskontrol på ovenstående anlægges Danis stent (SX-ELLA Stent Danis). Danis stent foretrækkes fremfor Sengstaken sonde grundet færre komplikationer og den kan ligge op til 7-10 døgn. Beliggenhed bør kontrolleres og det kan gøres endoskopisk.

Bilag 2 til retningslinie, ligatur, Ela Danis Stent, Sklerosering, Sengstagen sept 2018.docx

Video: Danis stent: https://www.youtube.com/watch?v=HxnAcJR9zxo&feature=related

Såfremt man teknisk ikke kan anlægge Danis Stent skal der anlægges Sengstaken sonde. Den må maksimalt ligge i 24 timer.

Bilag 3 til retningslinie, ligatur, Ela Danis Stent, Sklerosering, Sengstagen sept 2018.docx

TIPS (Transjugulær Intrahepatisk Portosystemisk Shunt) foretages på RH og skal overvejes ved manglende blødningskontrol og ved anlagt Danis stent/Sengstaken eller ved primært gastriske varicer.

Behandlingsstrategi ved gastriske varicer:

Ved akut blødning fra gastriske varicer:

IGV/GOV2 (se under def) – Sengstaken sonde med opblæst ventrikelballon (se link ovenfor)

GOV1 (se under def) – Her kan man evt. anlægge Danis stent – bør kontrolleres med skopi med rekurvering for at sikre sufficient placering. Ellers som IGV/GOV2

Ikke – blødende gastriske varicer lades urørt

Endoskopisk terapi med Histoakryl/N-Butyl-cryanoacrylat af isolerede gastriske varicer (IGV) og GOV1/GOV2 foregår i dagtid på endoskopiafsnitttet og foretages IKKE i vagten.

Tidlig TIPS (24-72 timer) skal overvejes hos alle patienter med blødning fra gastriske varicer samt ved høj risiko patienter (Child Pugh C< 14 eller Child Pugh B med aktiv blødning)

Observation og behandling efter endoskopi

ALLE patienter skal ses ved gastromedicinsk tilsyn (8-2051) indenfor det første døgn med henblik på vurdering af leverstatus, plan ved reblødning og stillingtagen til TIPS.

Observation efter endoskopi:Patienter med vedvarende behov for intubation (resp insufficiens eller hepatisk encephalopati) overflyttes efter aftale med anæstesien til videre behandling på ITA.

Patienter, der er endoskopisk forsørget og blødningsmæssigt stabiliseret, kan udskrives til Gastroenheden. Observeres med:

0-4 timer efter endoskopisk terapi: EWS/30 min
5-12 timer: EWS/time
13-24: EWS/4. time og herefter x 1 gang/vagt

Patienter med Danis stent bør minimum observeres i POA/intensiv i 24 timer, da der er risiko for aspiration.

Patienter med Sengstaken Sonde observeres på Intensiv/POA eller på øvre kir (KØ) D40522KØ med fast vagt.

Patienten kan flyttes til gastromedicinsk sengeafsnit D40522M efter 24 timer ved stabile forhold eller før efter aftale mellem vagthold.

Peroralt indtag:

Ved manglende endoskopisk opnået hæmostase holdes patienten forsat fastende med henblik på evt. reskopi.

Ved opnået hæmostase ved endoskopi og ingen tegn på reblødning:

0-2 timer efter skopi: faste
2-24 timer efter skopi: tyndt flydende.
Efter 24 timer: fuldkost

Profylakse mod hepatisk encephalopati med Laktulose 15 ml x 3

Ciprofloxacin fortsætter i 5-7 dage, kan ved stabile forhold skiftes til po behandling (500 mg x 2) efter 2 døgn

Terlipressin fortsætter til minimum 24 timer efter blødningsophør, kan fortsættes i op til 5 døgn.

Sekundær profylakse med Propanolol/Carvedilol påbegyndes, når den akutte blødningsepisode er under kontrol (typisk ca 6. dagen) og efter ophør af Terlipressin, Effekten bør kontrolleres ved levervenekateterisation (LVK).

Variceligering: hver 2-3. uge efter initiale ligering

Øvrige

Terlipressin: virker ved at nedsætte flow og tryk i v. porta og i det kollaterale portosystemiske kredsløb sekundært til vasokonstriktion i splanknikusgebetet.

Kontraindikationer: Graviditet. Septisk chok. Relativt kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom eller svær hypertension.

Bivirkninger: Bleghed, kvalme, mavesmerter, diarre, varmefornemmelse, hovedpine. Sjældent hudnekroser. Kardiovaskulære bivirkninger med hypertension, bradycardi og hjerteinsufficiens. Hyponatriæmi.

Evt. supplerende behandling: Nitroglycerin 0,25 mg ved behov eller evt. hver halve time sublingualt ved betydelig hypertension og iskæmisk hjertesygdom.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

###NAVN###, overlæge, Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme, medicinsk sektion

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

https://dsgh.dk/wp-content/uploads/2022/11/Varicer1.pdf

https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022

Escorsell À et al, Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology. 2016 Jun;63(6):1957-67

Tværregional retningslinie, RegionH og Region Sjælland, Synlig gastrointestinal blødning, udredning og behandling af

Tilbage til top