Appendicitis acuta

Læger og sygeplejersker i Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme.

Tilbage til top

Appendicitis acuta: betændelse af blindtarmen (appendix vermiformis).

Vedrørende periappendikulær absces, henvises til særskilt VIP-instruks "Periappendikulær absces".

Tilbage til top

Indikation

Diagnostisk laparoskopi med fund af appendicitis acuta.

Specielt for børn

Laparoskopi af børn kan gennemføres ukompliceret. Der er indikation for diagnostisk laparoskopi hos børn 2-15 år med klinisk mistanke om appendicitis acuta. Børn op til 2 år med mistanke om appendicit visiteres til børnekirurgisk afd., RH.

Hvis klinikken ikke er helt klar eller anamnese længere end 3 dage kan der suppleres med ultralydsscanning af abdomen mhp. periappendikulær absces. Blodprøve er ofte ikke nødvendig. Urin-stix hvis muligt, men positiv stix udelukker ikke appendicitis.

Operatør kompetence

Ved kropsvægt under 30 kg, skal bagvagten være på operationsstuen ved operationens start. Bagvagten afgør selv, om han/hun blive til resten af operationen, eller forlader stuen for at varetage andre opgaver. Dette er en individuel vurdering, som bl.a. afhænger af operatørens kompetencer, andre presserende opgaver, m.v.

Bagvagter ansat i Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme må laparoskopere alle patienter uanset kropsvægt. Det er bagvagten, som afgør, hvilken operationsteknik, der skal anvendes i den givne situation.

 

Inddeling

Appendicitis acuta inddeles i:

• Normal appendix (billede A): Makroskopisk normal appendix ved laparoskopi - overvej andre årsager til patientens symptomer.
• Ukompliceret appendicitis (billede B): Suppurativ/phlegmonøs appendix, ikke-perforeret, ikke-gangrænøs, uden abscedering.
• Kompliceret appendicitis (billede C): Gangrænøs/perforeret appendix, større absces (peroperativt eller billeddiagnostisk), fækal/purulent peritonitis.

Differentialdiagnoser

Coecumcancer, mb. Crohn, retrocøkal absces, diverticulitis, adenitis mesenterialis, ileitis terminalis, pyelonefritis.

Hos kvinder: follikelbristning, salpingitis, torkveret ovariecyste, ekstrauterin graviditet.

Instrumenter

Almindeligt laparoskopi-udstyr, diatermi/el-hook, Endo-GIA, Endo-bag, evt. klipsetang og Endo-loop suturer.

 

Antibiotika

Diagnostisk laparoskopi: intet.
Ved stor mistanke om appendicitis acuta kan der præoperativt gives Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g samt Metronidazol 1,5g én gang, iv. Septiske patienter opstartes i sepsisregime efter afdelingens instruks.

Ukompliceret appendicitis acuta:

• Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g én gang, iv
• + Metronidazol 1,5 g én gang, iv

Kompliceret appendicitis acuta:

• Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g én gang, iv
• + Metronidazol 1,5 g én gang, iv

efterfulgt af

• Piperacillin/tazobactam 4,0/0,5 g hver 6. time, iv
• + Metronidazol 1 g hver 12. time, rektalt (alternativt 500 mg hver 8. time, iv)

den fortsatte antibiotiske behandling vurderes dagligt ud fra klinik og paraklinik.

 

Ved mindre perforation og kun helt lokal peritonitis, samt afebril patient med mavetarm-funktion kan der, efter konference med speciallæge, vælges at overgå til peroralt abtibiotika-regime på 1. eller 2. postoperative døgn. I såfald vælges

• Tbl. Bioclavid 500/125 mg x 3 dagligt
• Tbl. Metronidazol 500mg x 3 dagligt

typisk 3-5 dages behandling.

Ved penicillinallergi (fraset Type I reaktioner – og risiko for krydsreaktion til Cefuroxim) erstattes Piperacillin/tazobactam med Cefuroxim 1,5 g én gang, iv. Ved kompliceret appendicitis 1,5 g hver 8. time, iv.

Se antibiotikainstruks, se VIP-instruks ”Antibiotika – dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog”.

 

Procedure ved laparoskopisk appendektomi

1. Pneumoperitoneum som regel supraumbilikalt. Udover 10 mm port ved umbilicus sættes yderligere en 10 mm port i venstre fossa samt en 5 mm port over symfysen. Kameraet indføres i den 10 mm port, der giver bedst overblik over feltet, den anden 10 mm port er højre hånds arbejdsport (ofte diatermi) og 5 mm porten anvendes til gribeinstrument (grasper eller Babcock) for at opnå træk/modtræk. Ved manglende overblik over feltet kan der evt. sættes yderligere en 5 mm port lateralt i øvre højre kvadrant, der kan løfte coecum/appendix kranielt.
2. Der anlægges lokalanalgetika sv.t alle porthuller i subcutis og omkring fascien. Typisk anvendes 20 ml Bupivacain 0.5 % fordelt imellem de tre porte til voksne.
3. Operatør og assistent står på patientens venstre side. Assistenten holder kamera. Operatøren bruger de to øvrige arbejdsporte til at fridissekere appendix.
4. Mesoappendix indeholdende a. appendicularis fridissekeres og deles med diatermi, evt. påsættes clips på karret.
5. Basis af appendix fridissekeres og inden deling sikres det, at basis er uden svær inflammation eller perforation. Appendix deles med Endo-GIA (blåt magasin). Alternativt påsættes 1-2 Endo-loops centralt og en grasper griber perifert for at lukke appendix-lumen således at appendix deles herimellem med saks. Grasperen holder lumen lukket til appendix er i posen. Stum­pen forsænkes ikke.
6. Såfremt basis af appendix er inflammeret eller med perforation, kan der ikke deles som ovenfor beskrevet. Strategien her afhænger af graden af inflammation sv.t. coekum.
   1. Upåvirket coekum: Hvis ekspertise haves kan coekum mobiliseres lateralt med diatermi og coekalpolen afstaples med 1-2 magasiner endoGIA 80 blåt magasin. Alternativt må der konverteres til åben operation (se herunder)
   2. Ved svært inflammeret coekalpol (men ingen mistanke om bagvedliggende malignitet) må der foretages ileocoekalresektion med ileo-kolisk anastomose.
7. I tilfælde af blakket væske/pus intraabdominalt skal dette opsuges. Ved svær diffust purulent peritonitis foretages der afslutningsvis skylning med lun, steril isotonisk saltvand indtil klart returvand.
8. Appendix fjernes i Endo-bag igennem en 10 mm port. Hvis appendix er stor og flæsket pga. inflam­mation og ikke kan passere igennem porten, kan posen fjernes sammen med trokaren. I sjældne tilfælde kan fascie udvides.
9. Alle 10 mm porthuller lukkes på fascieniveau med PDS og huden lukkes med agraffer eller nylon 3-0 eller 4-0.

NB!

Ved fund af normal appendix gennemgås de intraabdominale organer systematisk med specielt fokus på øvre abdomen, genitalia interna, colon og terminale 100 cm ileum (obs. Meckels divertikel) til afklaring af sygdomsårsag.

Procedure ved åben appendektomi

1. Tværsnit 2 cm medialt for spina iliaca ant. sup. gående til rectusskeden (pas på a. epigastrica inf.). (NB: kun ved sikker diagnose. Ved risiko for anden patologi anvendes der midtlinie-laparotomi). Externusfascien spaltes i fiberretningen. Internus og transversusmuskulaturen spaltes stumpt eks. med Langenbeck.
2. Peritoneum åbnes mellem 2 pincetter og forlænges i incisionens fulde længde. Ved pus i peritoneum sendes materiale til D+R.
3. Coecum med appendix opsøges og lukseres frem i feltet. Ved besvær med at få appendix frem laves lille incision i peritoneum på lateralsiden coecum, hvorefter denne kan mobiliseres.
4. Appendixkrøset deles under ligatur med vicryl 3-0.
5. 3 mm fra appendix’ basis på coecum påsættes kockere, hvorimellem appendix deles og fjernes. Appendixstumpen ligeres med 2-0 vicryl. Kockeren fjernes.
6. Der anlægges en 3-0 vicryl tobaksposesutur i 1 cm afstand omkring appendixstumpen, således at denne kan invagineres under ligeringen. Tobaksposesuturen knyttes medens assistenten invaginerer stumpen med anatomisk pincet. Sjældent er der behov for yderligere Z-sutur med Vicryl 3-0, mhp. dobbel invagination af stump.
7. Som udgangspunkt ikke indikation for drænanlæggelse.
8. Såret lukkes med vicryl 3-0 fortløbende i peritoneum, PDS 2-0 fortløbende i fascie og huden lukkes med agraffer eller nylon 3-0 eller 4-0.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Postoperativt

Analgetika-regime iht. smerteinstruks i SP.

Antibiotika jvf. ovenstående.

Fuldkost umiddelbart postoperativt.

Udskrivelse når almentilstanden tillader det, dvs. fri vandladning, mobiliseret og smertedækket med tilladelig ømhed.

Ingen løfterestriktioner.

 

Kontrol

Afdelingen: ingen.

Egen læge: suturfjernelse 10. postoperative dag.

Alle patienter informeres om at søge læge ved feber, tiltagende smerter eller tegn til sårinfektion efter udskrivelsen.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Bhangu A et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015:386:1278-87.
2. Di Saverio S et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. WJES. 2016:11:34.
3. van den Boom A et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Postoperative Antibiotics for Patients with a Complex Appendicitis. Dig Surg 2019.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top