Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og plejepersonale i Afdeling for Mave, - Tarm, og Leversygdomme på Herlev-Gentofte Hospital.
Instruksen beskriver anlæggelse, kontrol, sygeplejefaglige observationer og handlinger, samt seponering af nasogastrisk ventrikel- og duodenalsonde for patienter indlagt på afdeling for Mave- Tarm- og Leversygdomme på Herlev/Gentofte hospital.
Tilbage til top
Definitioner
Nasogastrisk sonde: en ventrikelsonde, der er anlagt nasalt.
Sonde til sug: Sonden anlagt med henblik på at tømme ventriklen for sekret. Det svage sug indstilles på 20 – 30 mmHg / -0,02 - -0,03 x 100 KPA
Sonde til overløb: Sonden er ikke aktivt til sug, men koblet til en pose der kan opsamle evt. overløb fra ventriklen.
Afklemning af sonde / intermitterende afklemt: Sonden klemmes/lukkes af en periode. F.eks. for at give medicin eller for at afprøve om patienten kan undvære sonden.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Indikation
Anlæggelse af nasogastrisk sonde sker efter lægelig ordination.
I situationer, hvor en sygeplejerske vurderer, at der er akut fare for aspiration af ventrikelsekret til lungerne, må sonde anlægges uden forudgående lægelig ordination. Vagthavende læge skal efterfølgende kontaktes og informeres.
Nasogastrisk sonde kan anlægges peroperativt eller i afdelingens klinikker og sengeafsnit.
Nasogastrisk sonde anlægges for at aflaste mave – tarmkanalen, jf nedenstående:
- Retention af ventrikel- og tarmindhold / aflastning af tarmsystemet ved obstruktion
- Forebyggelse mod aspiration hos den bevidstløse/svækkede patient
- Aflastning af anastomose i øvre mave-tarmkanal
- Overvågning af gastrointestinal blødning
- Tømning af ventrikel efter indtagelse af gift ("udpumpning") eller før en undersøgelse eller operation
- Ophentning af ventrikelsekret til undersøgelse
Anlæggelse af nasogastrisk sonde dokumenteres i Sundhedsplatformen (SP) ved oprettelse af en LDA.
Ved behov for anlæggelse af fødesonde/ernæringssonde henvises til VIP (link til VIP ”Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)”.
Ved behov for anlæggelse af Sengstakensonde henvises til VIP herom.
Opmærksomhedspunkter:
- Hos patienter, der har anastomoser i ventriklen og/eller på spiserøret, skal anlæggelse/genanlæggelse af sonde konfereres med læge/bagvagt.
- Hos patienter, der har gennemgået operationer eller har maligne tumorer i esofagus, ventriklen eller duodenum skal anlæggelse/genanlæggelse af sonde konfereres med læge/bagvagt. Nasogastrisk sonde skal, hos disse patienter, anlægges med ekstra stor forsigtighed, pga. risiko for lækage eller blødning.
- Hos bevidsthedssvækkede patienter og andre patienter der ikke kan kooperere, skal der udvises stor forsigtighed ved sondeanlæggelsen, idet anlæggelsen kan forårsage aspiration af ventrikelindhold til lungerne.
Procedure for anlæggelse af nasogastrisk sonde.
Inden anlæggelse af nasogastrisk sonde:
- Patienten skal være informeret, og have givet samtykke til anlæggelse af nasogastrisk sonde.
Valg af sonde
I Afdeling for Mave-,Tarm-, og Leversygdomme forefindes nasogastriske sonder til aflastning af ventrikel og duode i forskellige størrelser. Størrelsen er angivet på pakningen og ved farven på forbindelsesmuffen. De oftest anvendte størrelser i afdelingen er: grøn (CH 14), orange (CH 16) og rød (CH 18).
Som udgangspunkt vælges den størrelse der passer til patienten og generer denne mindst muligt. Dog har indikationen for sondeanlæggelsen også betydning for valg af sonde størrelse. Anvendes sonden til op hentning af tykt ventrikelsekret eller, til at observere for blødning (som kan koagulere), anvendes en større sonde-størrelse (str. CH 16).
Instruktion af patienten, som forklares;
- At sonden anlægges for at tømme mavesækken for indhold.
- At sonden helst skal anlægges i det næsebor, der har bedst plads
- At sonden anlægges mens man enten sidder i sengen med eleveret hovedgærde, på sengekanten eller alternativt ligger i sideleje.
- At brækrefleksen uvilkårligt aktiveres, men at man i hele forløbet kan trække vejret.
- At man, når sonden er kommet gennem næsen, vil blive bedt om at synke vand, også selv om trangen til at kaste op er stærkere.
Personale og rekvisitter:
Der kan med fordel være en assistent til stede, som kan holde glasset med vand og med fordel støtte patientens nakke som forebyggelse mod, at patienten trækker hovedet tilbage.
- Handsker
- Næseplaster (Naso fix) og plaster til fiksering på kinden.
- Sikkerhedsnål
- Jeanett-sprøjte 100 ml.
- Lidocain (Instilla-gel)
- Stetoskop
- Nasogastrisk sonde i relevant størrelse
- 1 glas vand og evt. sugerør
- 1 Kapsel eller opkast pose
- Blåt engangsunderlag
- Klargjort sug med slange, som er appliceret til svagt sug, der indstilles på hhv. -0,1 - -0,2 x 100 kPa (15 – 20 mmHg)
Procedure:
- Sonden kan kortvarigt lægges i varmt vand for at blive blødgjort.
- Patienten sættes lodret op og informeres om, hvad der skal ske, og instrueres i, hvordan han/hun skal hjælpe til.
- Evt. tandprotese fjernes.
- Det blåstykke bredes ud over patientens ben.
- Udmåling: Med start fra spidsen af sonden udmåles afstanden fra patientens øreflip til patientens næsebor og videre fra patientens næsebor til mavesækken, eller omvendt (10 cm under sternum).
- Lidocain gel påføres sondespids.
- Patienten spørges om, i hvilket næsebor, der er bedst luftpassage, så sonden lægges igennem det næsebor, hvor luftpassagen er bedst.
- Patienten bøjer om muligt sit hoved ned mod brystet (alternativt ligeud med hoved).
- Sonden indføres i det valgte næsebor. Møder sonden umiddelbar modstand benyttes det andet næsebor. Sonden føres plant indad og videre lidt opad, så man glider henover bagkanten af næsegulvet og ned mod drøblen.
- Når sonden er nede omkring drøblen og patienten oplever fornemmelse af maksimal aktivering af svælgrefleksen, bedes patienten om, at tage lidt vand (lettest for patienten at drikke med sugerør) og synke det.
- Idet patienten synker, føres sonden ned til det afmålte mærke er ud for næseboret.
- Tjek at sonden ikke ligger krøllet sammen i mund og svælg
- Hvis patienten hoster meget og/eller der ses blå farvning af patientens læber og ansigt er sonden formegentlig fejlplaceret. Sonden skal trækkes tilbage og lægges om.
- Når sonden er placeret, tjekkes korrekt beliggenheden ved:
- Aspiration med ###NAVN###-sprøjte. Kommer der ventrikel aspirat antages det, at sonden er korrekt placeret i ventrikel. Kan der ikke aspireres ventrikel aspirat anvendes en af nedenstående kontrolmetoder eller sonden trækkes tilbage og lægges om.
- At trække ca. 60 ml. luft op i Jeanett-sprøjte og indgive det i sonden samtidig med, at der lyttes i stetoskop placeret over ventriklen. Høres boblelyde, antages det, at sonden er placeret i ventriklen. I tvivlstilfælde anvendes en af de andre beskrevne kontrolmetoder eller, sonden trækkes tilbage og lægges om.
- Placering af forbindelsesmuffe (sondens studs) i et glas vand. Ved bobler i vandglasset, kan sonden være fejlplaceret og skal trækkes tilbage og lægges om.
- Efter konstatering af korrekt placering, påsættes næseplasteret (NasoFix) og sonden fikseres med en sikkerhedsnål på trøjen eller med et plaster på patientens kind.
- Noter længdeplaceringen i SP/LDA og eventuelt med en sort tuds på selve sonden
- Sonden sættes til sug ved at sondens forbindelsesmuffe (studs) kobles til den svage sug. Suget indstilles på 0,2 - -0,3 x 100 kPa (20-30 mmHg).
- Patientens hovedgærder skal minimum være eleveret i en 30 graders vinkel.
Pleje og observationer af patienter med nasogastrisk sonde?
- I hver vagt kontrolleres:
- at sonden er korrekt placeret (jf. ovenstående kontrol metoder)
- at suge-styrken er korrekt
- at sonden fungerer efter hensigten og ikke er tilstoppet eller har ”suget sig fast” i ventrikelslimhinden. En sonde der har ”suget sig fast” kan evt. løsnes ved at frakoble suget og evt. skylle sonden med 25 – 50 ml. vand eller rykke sonden lidt op eller ned. Korrekt placering kontrolleres efterfølgende (jf. ovenstående kontrolmetoder).
- at patientens hovedgærde er eleveret i minimum 30 graders vinkel.
- Output observeres: udseende, lugt og mængde. Dokumenteres i SP under LDA eller i vurderingsskema Indgift/udskillelse, Jf. gældende retningslinjer.
- Suge-pose skiftes når den er fuld og dagligt senest kl. 06.00, hvor væskedøgnet opgøres i SP. Output, mængde og udseende dokumenteres – se punkt 2.
- Daglig observation af patientens mundhule. Forebyggelse af mundsvamp ved stimulering af patientens egen spytsekretion - Hyppig tandbørstning og tilbud om tyggegummi og/eller anvendelse af kunstig spyt o.lign.
- Daglig kontrol af, at sonden ikke giver tryksår i patientens næse.
- Dagligt skift af næseplaser (NasoFix), så placering af sonden kan ændres.
- Daglig stillingtagen til fortsat indikation for sonde (stuegang)
- Suge-slange skiftes dagligt
- Sonden skiftes hver 14. dag.
Hvordan kan aspiratet fra sonden se ud?
- Aspiratet fra en ventrikel sonde kan være både meget lys grøn og mørk grøn farvet, kan der være tale om galde og ventrikelsaft.
- Aspiratet kan være kaffegrums lignende eller klart med små sorte korn(hæmatinkorn) i, så kan der være tale om en tidligere blødning i ventriklen eller duodenum.
- Aspiratet kan være sort eller mørkt, så kan der være tale om en blødning der er stoppet (gammel blod).
- Det kan være frisk rødt og skummende blod , så kan der være tale om en pågående blødning.
- Aspiratet kan også være gamle madrester eller tarmsekreter, så kan der være tale om ventrikelretention eller f.eks. Ileus tilstand.
Afklemning af sonde
Afklemning af sonde, intermitterende eller andet, kan ske efter lægelig ordination. Indikation og plan skal dokumenteres i SP.
Seponering af sonde:
Seponering af sonde sker efter lægelig ordination og skal dokumenteres i SP.
Seponeres sonden ved en fejl, skal vagthavende læge kontaktes med henblik på vurdering af behovet for anlæggelse af en ny, dette skal dokumenteres i SP.
Procedure ved seponering:
Patienten informeres om proceduren
Patienten sidder op.
Sonden frakobles suget og næseplaster fjernes. Sonden trækkes op i et langt træk.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Læge, sygeplejersker og social og sundhedsassistent, der er oplært og kan varetage proceduren korrekt, må anlægge en nasogastrisk sonde.
Det skal fremgå af afdelingens introduktionsprogram eller kompetenceudviklingsprogram, at vedkommende har kompetencen.
Afsnitsledelsen er ansvarlig for at al personale er oplært i relevant introduktions, samt kompetenceudviklingsprogram. Derudover er de ansvarlige for at personalet kender til de rette VIP vejledninger m.m.
Det er lægens ansvar:
- At ordinere anlæggelse af nasogastrisk sonde, indikation og observation
- At ordinere sugemetode og afvigelser fra normalen. F.eks. afklemning af sonde
- At lægge en plan for seponering af sonden
Det er plejepersonalets ansvar at anlægge, observere og pleje sonden ud fra ovenstående fremgangsmåde.
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Jens G Hillingsø: Anlæggelse af gastroduodenal sonde, Ugeskrift for Læger 17. september 2007.
Birthe Kamp Nielsen (red.): Sygeplejeprocedurer og -teknikker, 2. udgave, 1. oplag 2009, Gads Forlag (siderne 150 – 153).
Helle Plough Hansen: Teknikker og procedurer, 1. udgave 1999, Gyldendal Uddannelse
Vip-vejledning om: Synlig gastrointestinal blødning, udredning og behandling af
http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XA4DD2BD811B232A9C1257FA2002A518F&level=1501X4&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Vejledning om Ventrikelaspiration
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-og-proever/kliniske-procedurer/mave-tarm/ventrikelaspiration/
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top