Tibiafrakturer hos børn

 

Herlev-Gentofte Hospital. Læger og sygeplejersker i akutmodtagelserne, i børnemodtagelsen og i børneafdelingen E120. Læger i Afdeling for Led- og Knoglekirurgi.

Tilbage til top

 

Fysisk overgreb: Barnet/den unge påføres skader, der ikke er resultat af hændeligt uheld. Eksempler på skader: Blå mærker, bidemærker, sår, knoglebrud, brandsår, blødninger i hjernen og nethinden eller indre organer.

Der er en stor gruppe børn udsat for fysisk overgreb, hvor hospitalsvæsenet ikke får mistanke herom.

Skærpet opmærksomhed:

• Manglende overensstemmelse mellem anamnese og kliniske fund.
• Manglende eller inkonsistent anamnese.
• De kliniske fund er påfaldende i forhold til barnets alder og/eller udviklingstrin.
• Frakturer hos børn under 1 år - ”Those who don't cruise rarely bruise”
• Forsinkelse i at søge lægehjælp.
• Børn under 2 år har størst risiko for at blive udsat for overgreb.

Ved mistanke om fraktur eller anden skade som følge af fysisk overgreb, ved tvivlstilfælde, eller spørgsmål kontaktes:

Center for Socialpædiatri: Hverdage kl. 8.00-15.00: tlf. ###TELEFON###  
Øvrige tidspunkter via: Pædiatrisk Flowmaster tlf. ###TELEFON### / Pædiatrisk bagvagt tlf. ###TELEFON###

Læs mere: Fysisk overgreb mod børn og unge eller mistanke herom, udredning og opfølgning (NBV)

 

I denne instruks omtales udelukkende meta- og diafysære tibiafrakturer (evt. i kombination med fibulafrakturer) hos børn. De defineres som akutte traumatiske frakturer af tibias meta- og diafyse hos personer med åbne vækstskiver.

Der omtales ikke epifysiolyser (proksimale eller distale), luksationer og patologiske frakturer. Der omtales dermed heller ikke triplan- eller Tillaux-frakturer.

Tilbage til top

 

Tibiafrakturen er den 3. hyppigste rørknoglefraktur hos børn næstefter underarms- og femurfrakturer. Samlet udgør de dog under 2% af det samlede antal frakturer hos børn. Frakturerne ses hyppigst i aldersgruppen omkring 10-14 år, men en særlig type fraktur ses hos de 3-4-årige og benævnes "toddler's fracture". Frakturerne opstår hyppigst under sport som følge af kraftige rotationskræfter.

Klassifikation

AO-klassifikation:

• 41-M Proximal metaphyseal fractures
• 42-D Diaphyseal fractures
• 43-M Distal metaphyseal fractures

Diagnoser:

• DS821 Fraktur af proksimale ende af tibia
• DS822 Fraktur af tibiaskaftet
• DS823 Fraktur af distale ende af tibia

 

Tilbage til top

 

Mistanken om tibiafraktur bestyrkes af

• bevidnet fald
• at barnet ikke vil støtte eller
• klinisk fejlstilling.

Den primære diagnostik består af røntgenbilleder af underbenet i to planer inkluderende knæ OG ankel. Ved fraktur knæ- eller ankelnært kan der evt. suppleres med fokuserede billeder af det relevante område. Hos små børn som ikke vil støtte og hvor der er normalt røntgen af underbenet kan det være nødvendigt at udelukke fraktur i femur.

Ved tibiafrakturer (både meta- og diafysært) er det nødvendigt med optagelser af hele knoglen (lange billeder) så akserne kan bedømmes. Der kan evt. anvendes CT-scout billeder hvis ikke hele knoglen kan være med på røntgenpladen.

I særlige tilfælde kan udredningen suppleres med CT- eller MR-skanning for at udelukke okkulte frakturer.
 

Tilbage til top

 

Selvom området sjældent er involveret, kan frakturer i den proksimale 1/3 af tibia være de mest komplicerede at behandle. Frakturerne ses hyppigst hos de lidt yngre børn (3-6 år) efter et valgustraume hvor den mediale cortex svigter. Det efterlader ofte bruddet i en let valgusfejlstilling.

Patienten og forældrene skal informeres om risiko for fænomenet med tiltagende valgusfejlstilling i efterforløbet - se nedenfor.

Udislocerede frakturer

• Behandles med høj cirkulær gips.
• Gipsen kan med fordel lægges med 10° fleksion og let varus-stress.
• Kan der ikke anlægges cirkulær gips primært skal barnet hurtigst muligt ses i ambulatoriet til dette.

Dislocerede stabile frakturer

• Frakturen reponeres under gennemlysning i GA.
• Bandageres med høj cirkulær gips.
• Gipsen kan med fordel lægges med 10° fleksion og let varus-stress.

Dislocerede ustabile frakturer

• Frakturen reponeres under gennemlysning og fikseres med glatte k-tråde 2,0 mm og suppleres med høj cirkulær gips.
• Interponeret periost/bløddele kan gøre lukket reposition umulig og i de tilfælde reponeres frakturen åbent med fjernelse af interponat. Frakturen fikseres og bandageres som beskrevet oven for.

Ambulant opfølgning

• Der tillades kun skygge/balancestøtte (i det omfang det er muligt grundet barnets alder).
• Behandlingstid er 4-6 uger afhængigt af alder.
• Frakturer der ikke er osteosynteret følges ugentligt med røntgen indtil synlig callus for at se at der ikke tilkommer fejlstilling.
• Ved mindre frakturskred kan gipsen med fordel kiles.
• Osteosynterede frakturer ses efter 1, 2 og 4 uger med rtg. og evt. forlænges behandlingen til 6 uger.
• Når der på røntgen er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet også uømt kan behandlingen ophøre og fuld vægtbæring tillades [2].
• Kontaktsport/risikoadfærd genoptages tidligst 3 måneder efter skaden.
• Alle børn følges med ambulant vækstkontrol efter 6, 12 og 24 måneder (evt. 36 måneder) hos en af afdelingens børnetraumatologiske speciallæger.

Posttraumatisk valgus deformitet (Cozens fænomen)

Uanset om bruddet er uforskudt eller er reponeret/fikseret kan man i efterforløbet (op til 12 mdr. efter skaden) se det såkaldte "Cozens fænomen" (fig. 1) hvor der gradvist udvikles valgus deformitet i proksimale tibia. Deformiteten rettes som regel spontant i løbet af 1-2 år. Ætiologien er ukendt og selv om der er risikofaktorer, kan det sjældent forudsiges.

Patienten og forældrene skal informeres om risiko for fænomenet med tiltagende valgusfejlstilling.

Kirurgisk opretning kan være indiceret hos patienter med en akseafvigelse større end 10 grader som et resultat af tibia valgus mere end 18 måneder efter skaden.

Fig. 1 - Posttraumatisk valgus deformitet (Cozens fænomen).

 

Tilbage til top

 

Frakturen opstår hyppigst som følge af rotationskræfter og frakturmønstret er da oftest spiralformet. De fleste frakturer opstår i den distale 1/3 af tibia. Ca. 30% af diafysære tibiafrakturer hos børn følges af en fraktur i fibula.

• Frakturer med samsidig fibulafraktur (30%) har risiko for at udvikle valgusfejlstilling (fig. 2A).
• Frakturer med intakt fibula (70%) har risiko for at udvikle varusfejlstilling (fig. 2B).

Langt de fleste tibiafrakturer hos børn (> 90 %) kan behandles udelukkende med gips evt. forudgået af lukket reposition [3].

I behandlingen af diafysære tibiafrakturer hos børn er det ikke kun alder, men i høj grad også barnets størrelse (vægt), frakturmønster og sociale faktorer der bestemmer det endelige valg af behandling. Åbne frakturer bør altid operativt behandles og stabiliseres.

 

Fig. 2 - Udvikling af fejlstilling efter tibiaskaftfraktur. A) med samsidig fibulafraktur ses valgus fejlstilling. B) med intakt fibula ses varus fejlstilling.

Udislocerede frakturer

• Behandles med høj cirkulær gips. Afkortes senere i forløbet (se nedenfor).
• Gipsen lægges med let stress der modvirker risikoen for udvikling af varus- eller valgusfejlstilling (se ovenfor).
• Kan der ikke anlægges cirkulær gips primært skal barnet ses i ambulatoriet til dette.
• Gipsen kan med fordel anlægges med fleksion i knæet op til 45 gr. for at forhindre støtte hos det mindre barn.

Dislocerede stabile frakturer

• Frakturen reponeres under gennemlysning i GA.
• Bandageres med høj cirkulær gips som anført ovenfor.

Dislocerede ustabile frakturer

• Frakturer som ikke kan reponeres tilfredsstillende lukket eller som ikke kan holdes reponeret i gips osteosynteres.
• Osteosyntesemetode afhænger af barnets alder, tibias marvkanaldiameter og barnets vægt.
• Børn under 50 kg med en kanaldiameter på under 10 mm kan osteosynteres med fleksible marvsøm.
• Marvsømmene sættes uden for fyserne enten antegradt eller retrogradt afhængig af frakturstedet.
• Frakturer nær den distale metafyse, især hos mindre børn kan osteosynteres med krydsede 2,0mm k-tråde.
• Osteosynterede frakturer i proksimale 2/3 af tibia bandageres med høj cirkulær gips. Frakturer i distale 1/3 kan bandageres med lav cirkulær gips.

I særlige tilfælde kan der anvendes en monolateral ekstern fiksator, men det er vist at øge helingstiden væsentligt sammen med en øget komplikationsrate sammenlignet med fleksible marvsøm eller ringfiksator [4]. Alle behandlingsmodaliteter er tilgængelige på afdelingen.

Kirurgisk behandling af tibiaskaftfrakturer hos større børn kan udgøre et dilemma. Der vil være en gruppe af børn som er for store til fleksible marvsøm, men for små (helt åbne fyser) til rigidt marvsøm. Dette dilemma må drøftes med en afdelingens børnetraumatologiske speciallæger.

 

###TABEL_1###

 

Ambulant opfølgning

 

Ikke-kirurgisk behandling:

• Der tillades KUN skygge/balancestøtte.
• Frakturer der ikke er osteosynterede følges ugentligt med røntgen indtil synlig callus for at se at der ikke tilkommer fejlstilling.
• Ved mindre frakturskred kan gipsen med fordel kiles.
• Når der er synlig callus (efter 4-6 uger) kan gipsen omlægges til en lav cirkulær crus-gå-gips (evt. PTB) med gipssko.
• Der tillades balancestøtte med få kilos belastning.
• Samlet bandageringstid er typisk 6-12 uger.
• Når der på røntgen er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet også uømt kan behandlingen ophøre og fuld vægtbæring tillades.
• Kontaktsport/risikoadfærd genoptages tidligst 4 måneder efter skaden.

Kirurgisk behandling:

• Der tillades KUN skygge/balancestøtte.
• Frakturer der er osteosynterede ses efter 1, 2 og 4 uger med røntgen for at se at frakturen ikke skrider.
• Når der er synlig callus (efter 4-6 uger) kan gipsen omlægges til en lav cirkulær crus-gå-gips (evt. PTB) med gipssko. Hvis bruddet er UØMT kan der tillades begyndende støtte.
• Samlet bandageringstid er typisk 8-12 uger.
• Når der på rtg. er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet fortsat uømt kan behandlingen ophøre og fuld vægtbæring tillades.
• Kontaktsport/risikoadfærd genoptages tidligst 4 måneder efter skaden.
• TEN søm i tibia fjernes efter 9-12 måneder (12 mdr. ved åben reposition) i dagkirurgisk afsnit.

 

Tilbage til top

 

Frakturer i den distale metafyse er som regel greenstick frakturer med kompression af anteriore cortex og hyppigt en fejlstilling i recurvatum og valgus som kan tiltage under gipsbehandlingen.

Udislocerede frakturer

• Udislocerede frakturer bandageres i lav cirkulær gips med foden i neutral stilling.
• Følges med røntgenbilleder efter 1, 2 og 4 uger for at opdage tiltagende fejlstilling. Hos større børn kan behandlingen forlænges.
• Når der på røntgen er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet også uømt kan behandlingen ophøre og fuld vægtbæring tillades.

Dislocerede stabile frakturer

• Frakturen reponeres under gennemlysning i GA.
• Bandageres i høj cirkulær gips med let spidsfod (med mindre fracturen primært var i procurvatum) således at frakturen forhindres i at gå i recurvatum (fig. 3).
• Følges med ugentlige røntgenbilleder for at opdage tiltagende fejlstilling.
• Efter 3-4 uger kan der gipsen omlægges til en crus-gå-gips med foden i neutral stilling og støtte efter evne tillades.
• Når der på røntgen er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet også uømt kan behandlingen ophøre og fuld vægtbæring tillades.

Fig. 3 - Fraktur i distale tibia. Initielt let recurvatum, som forværres pga. bandagering i neutralstilling. Fejlstillingen rettes ved at ombandagere til en stilling med spidsfod de første 3-4 uger.

Dislocerede ustabile frakturer

• Frakturen reponeres under gennemlysning i GA og fikseres med k-tråde (hyppigst), antegrade fleksible marvsøm eller (sjældent) ORIF eller ekstern fiksation.
• Følges med røntgenbilleder efter 1, 2 og 4 uger. Hos større børn kan behandlingen forlænges.
• Når der på rtg. er brodannende callus i mindst 3 cortices kan der afbandageres. Er brudstedet også uømt kan behandlingen ophøre, evt. k-tråde fjernes og fuld vægtbæring tillades.
• Kontaktsport/risikoadfærd genoptages tidligst 3 måneder efter skaden.
• TEN søm i tibia fjernes efter 9-12 måneder (12 mdr. ved åben reposition) i dagkirurgisk afsnit.

Tilbage til top

Toddler's fracture er en unik skade for gående småbørn. Den er forårsaget af et vrid i underbenet, som følge af at barnet snubler, falder eller sidder fast i f.eks. en tremmeseng. Børnene halter eller nægter at gå/støtte. Ømhed på brudstedet er almindeligt, men er til tider svært at fremkalde hos små børn.

På røntgen er frakturen uforskudt, UDEN vinkelfejlstilling og UDEN samsidig fibulafraktur (fig. 4). Hvis det ikke er tilfældet, skal frakturen behandles som beskrevet under diafysære frakturer ovenfor!

Fysisk overgreb, malignitet, infektion og inflammatoriske knoglesygdomme skal overvejes som differentialdiagnose til et barn som halter eller ikke vil støtte.
Toddler’s fracture verificeret på rtg. behandles med børne-walkerstøvle eller lav bagre gipsskinne. Der er ikke behov for cirkulær gips.

Barnet må støtte med vægt efter evne i Walker.

Der er ikke behov for opfølgning med rtg.

Behandlingen kan afsluttes med afbandagering hos egen læge efter 3 uger.

Fig. 4 - Toddler's fracture med helt udisloceret spiralformet brud. Bruddet kan kun lige erkendes på sideoptagelsen.

 

Tilbage til top

1. Mashru RP, Herman MJ, Pizzutillo PD. Tibial shaft fractures in children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:345–52.
2. Setter KJ, Palomino KE. Pediatric tibia fractures: Current concepts. Curr Opin Pediatr 2006;18:30–5.
3. Gordon JE, O’Donnell JC. Tibia fractures: What should be fixed? J Pediatr Orthop 2012;32:52–61.
4. Gordon JE, Schoenecker PL, Oda JE, et al. A comparison of monolateral and circular external fixation of unstable diaphyseal tibial fractures in children. J Pediatr Orthop Part B 2003;12:338–45.
5. Peter M. Waters, David L. Skaggs, John M. (Jack) Flynn CC-B. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 9th udg. Wolters Kluwer; 2019.
6. Alqarni N, Goldman RD. Management of toddler’s fractures. Can Fam Physician 2018;64:740–1.

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top