Personale involveret i behandlingen af infektionspatienten på Afdeling for Led- og Knoglekirurgi
Diagnosekoder: DM 00-09 septisk artrit, DM86 osteomyelit. DT840-45 proteseinf, DT 81.4 inficeret fraktur.
Osteomyelitis: knogleinfektion som følge af hæmatogen, eller direkte spredning af bakterier til det inficerede knoglevæv.
Septisk artrit: Infektion i en ledhule, som følge af hæmatogen, eller direkte spredning af bakterier til det inficerede led, gennem en læsion i huden.
Septisk bursit: Infektion i en bursa, som følge af hæmatogen spredning af bakterier til den afficerede bursa, eller ved direkte infektion i forbindelse med et sår over området.
Septisk tendinitis: Infektion i en sene/seneskede.
Præoperative forløb:
Osteomyelitis, septisk artrit og septisk tendinit debuterer oftest akut med almen påvirkning og temperaturforhøjelse samt smerter.
Patienterne henvises til ambulant udredning eller til akut indlæggelse og operation fra:
Se VIP: Kriterier for visitation af patienter til sårambulatoriet
Det tilstræbes, at det præoperative forløb foregår i ambulant regi ,med mindre patienten er akut operationskrævende for bedst muligt at forberede patienten på operation. En del indlæggelser og kirurgiske revisioner foregår dog akut.
2: FØRSTE KONTAKT:
Ved den første kontakt afgøres det om patienten kan udredes ambulant eller skal indlægges akut til udredning og behandling.
Forberedelsen til udredning og evt. operation af den ambulante patient:
Udredning ambulant:
Røntgen +MR - ved mistanke om ostit, hvis det ikke er muligt at gennemføre en MR-scanning, eller der er metal i det afficerede knoglevæv, skal der rekvireres en PET-CT.
Ultralyd - ved mistanke om dybtliggende absces i bløddelene eller fremmedlegeme i bløddele, eller ved ultralydsvejledt punktur af ledhule eller absces, som er svært tilgængelig
MR-scanning som alternativ til ultralydsscanning
Pet-CT/leucocytscintigrafi kan bruges til diagnostik af proteseinfektioner.
Blodprøver: Kirurgisk præstatus og Type, ved større amputationer eller revisioner
Ved valg af antibiotikabehandling følges Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog
Antibiotikabehandling skal i tvivlstilfælde konfereres med vagthavende på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Dect: 82 452, især hvis der findes tidligere D+R fra det inficerede område, multiresistens eller påvirkede nyreparametre.
Ved indikation for kirurgisk behandling skal operationen planlægges til gennemførelse efter mindst syv dages antibiotikapause med mindre patienten har eller udvikler sepsis
Optimering af patienten: F.eks. medicinske lidelser: diabetes mellitus, nedsat nyrefunktion, vejrtrækningsproblemer eller cirkulatoriske problemer.
Ved behov bestilles ambulant undersøgelse fra relevant afdeling.
Forberedelsen til udredning og operation af den akutte patient:
Udredning under akut indlæggelse:
Røntgen + MR - ved mistanke om ostit, hvis patientens tilstand tillader at vente på resultetet af disse undersøgelser.
Ultralyd - ved ved mistanke om dybtliggende absces i bløddelene eller fremmedlegeme i bløddele.
MR-scanning som alternativ til ultralydsscanning
Pet-CT/leucocytscintigrafi kan bruges til diagnostik af proteseinfektioner. Kan være anvendeligt hvis der er metal i det infektionssuspekte område.
Blodprøver: Type, BAC-test, Hgb, elektrolytter, INR ved mulig påvirket koagulationsstatus (AK-behandling, kronisk leverlidelse) samt infektionstal (CRP, leukocytter og diffentialtælling). EKG ved alder over 65 år samt ved cardiel lidelse i anamnesen. Røntgen af thorax ved behov. Ved temperatur over 38,5 tages bloddyrkninger (Venyler).
Ved akut påvirkede patienter, er det ikke altid muligt at pausere antibiotika behandlingen, før den kirurgiske revision udføres.
Ved indikation for kirurgisk behandling skal operationen planlægges til gennemførelse efter om muligt 7 dages antibiotikapause med mindre patienten er alment påvirket i en grad så revision ikke kan udskydes.
Antibiotikabehandling må kun påbegyndes præoperativt, hvis patienten er alment påvirket. Ved proteseinfektion tages 5 vævsprøver ad modum Kamme & Lindberg fra det afficerede led til dyrkning og resistens. Ved knogleinfektion tages 5 vævsprøver fra den tilbageværende knogle så tidligt som muligt i operationen. Ved bløddelsinfektion sendes 2 - 5 vævsprøver til dyrkning og resistens.
Udtaget osteosyntesematriale eller fremmedlegeme sendes til sonikering på klinisk mikrobiologisk afdeling på Rigshospitalet i en gammastrålet transportboks.
Præoperativ optimering: F.eks. medicinske lidelser såsom diabetes melitus, nedsat nyrefunktion, vejrtrækningsproblemer eller cirkulatoriske problemer. Ved behov bestilles tilsyn fra relevant afdeling.
AOP: Journaloptagelse med særlig vægt på sår (udbredning, art, infektionstegn), termogrænse, smerter og toxisitet (febrilia, tegn på sepsis). Der konfereres med speciallæge/bagvagt omkring indlæggelse og plan, husk foto i SP.
VIP-vejledning Lægelig vurdering og journalføring
Ved dyb infektion (septisk artrit/proteseinfektion) tilstræber der CVK eller PICline anlæggelse.
Informeret samtykke til operation indhentes og dokumenteres i SP.
VIP-vejledning Informeret samtykke til behandling.
Særligt for amputationspatienten dokumenteres, om patienten accepterer amputation på højere niveau hvis man peroperativt finder indikation herfor.
Samtykke til evt. blodtransfusion per- eller postoperativt indhentes og journalføres.
Medicin: Patientens vanlige medicin lægges i SP, og der ordineres præoperativ antibiotikaprofylakse til administration efter der er udtaget peroperative biopsier til D+R, samt postoperativ smertebehandling - Standardplan i SP for amputationspatienten.
Melding af patienten til afdeling og operationsgang:
Operationen bookes af indlæggende læge i SP og meldes til vagthavende bagvagt på dect.tlf. 82 852 mhp. prioritering på akutprogrammet. Den diabetiske og evt. akutte amputations- eller revisionskrævende patient prioriteres højt på akutprogrammet.
Patienten meldes af indlæggende læge til visitator mhp. indlæggelse på dect.tlf 82 299.
VIP-vejledning Visitation afdeling for Led- og Knoglekirurgi
Modtagelse på Ortopædkirurgisk Afdeling
Indledende Sygepleje Vurdering (ISV) udfyldes indenfor 24 timer efter indlæggelsen. Udarbejdelsen af ISV´en skal prioriteres for at kunne prioritere og planlægge plejen, behandlingen og rehabiliteringen, så patient og pårørende er medinddraget.
Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
3: BEHANDLING/UNDERSØGELSE:
Operationsdagen
Relevant madras efter Tryksårsscreening. Rent sengelinned.
VIP-vejledning Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
Indtil tørstens indledning tilrådes at give 2 glas sød saft til ikke diabetiker [2]. (Ved 6 timers tørste eller hvis operation udskydes opsættes iv-NaCl).
VIP-vejledning Faste i forbindelse med anæstesi
Klargøring og dokumentation i SP
Peroperative forløb
Operationen:
Kirurgisk behandling foretages i henhold til instruktionen for den pågældende infektionstype.
Antibiotikabehandling:
Antibiotikabehandling må som hovedregel ikke påbegyndes, før der er sikret relevant prøvemateriale til D+R, oftest ved peroperative vævsprøver og evt. ledpunktur. (Positive dyrkningssvar opnås højst i ca. 50 % ved ledpunkturer. Der skal derfor altid sendes væv til D+R, hvis det er muligt). Ved kirurgisk revision skal der hver gang sendes minimum fem prøver til D+R.
Undtagelsesvist må antibiotikabehandling påbegyndes, hvis patienten er akut påvirket.
Intravenøs antibiotikabehandling ved knogleinfektioner uden implantater:
Minimum 1 uges relevant i.v. behandling efterfulgt af minimum 5 ugers peroral antibiotikabehandling, begge vejledt af ugentlige infektionstal. Hvis patientens kliniske tilstand eller infektionsparametrene ikke er bedret, evalueres behandlingsplanen, efter samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Ved manglende effekt af den postoperative antibiotikabehandling, skal der tages stilling til fornyet kirurgisk revision. Behandlingsplan og forløb evalueres ved ugentlige mikrobiologiske konferencer.
Intravenøs antibiotikabehandling af knogleinfektioner med implantater:
Minimum 1 uges relevant i.v. behandling efterfulgt af minimum 11 ugers peroral antibiotikabehandling, Under indlæggelsen kontrolleres infektionsparametrene tre gange ugentlig, søndag, tirsdag og fredag. Resultatet forelægges ved mikribiologiskkonference, hvor behandlingsplanen evalueres. Hvis patientens kliniske tilstand eller infektionsparametrene ikke er bedret, evalueres behandlingsplanen, efter samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Ved manglende effekt af den postoperative antibiotikabehandling, skal der tages stilling til fornyet kirurgisk revision.
Intravenøs antibiotikabehandling af ledinfektioner- eller seneinfektioner:
En uges intravenøs antibiotikabehandling efterfulgt af 5 ugers peroral antibiotikabehandling, begge vejledt af patientens kliniske tilstand og infektionsparametre. Hvis patientens kliniske tilstand eller infektionsparametrene ikke er bedret, evalueres behandlingsplanen, efter samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Behandlingslængden er i alt minimum 6 uger. Ved manglende effekt af antibiotikabehandlingen, skal der tages stilling til fornyet kirurgisk revision. Behandlingsplan og forløb evalueres ved ugentlige mikrobiologiske konferencer
Antibiotikabehandling af bløddelsinfektioner:
Vurderes individuelt. Oftest påbegyndes antibiotikabehandlingen som intravenøs administration, med en hurtig overgang til peroral administration, som afhænger af patientens kliniske tilstand og infektionsparametre. Der tages ugentlige infektionsparametre. Hvis patientens kliniske tilstand eller infektionsparametrene ikke bedres evalueres behandlingsplanen, efter samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, løbende eller på ugentlige mikrobiologiske konferencer.
Antibiotikabehandling ved andre lidelser:
I henhold til kliniske retningsliner vedrørende disse. (F. eks diabetiske fodsår, inficeret amputationsstump)
Postoperative forløb
Opvågningen: Når operationen er overstået, køres patienten på opvågningsafsnittet. Når patienten ifølge scoringssystem på POA vurderes stabil overflyttes til T114.
Modtagelse af den opererede patient retur fra POA: Modtagelse fra opvågningen –
VIP-vejledning Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
Smertebehandling: Behandlingsmålet er ingen max. lette smerter i hvile både præ- og postoperativt, og et postoperativt smerteniveau, der ikke hindrer mobilisering og træning samt ingen max. lette behandlingsbivirkninger. Smertebehandlingen skal minimere det kirurgiske stressrespons, yde smertelindring med minimal påvirkning af patientens cerebrale og respiratorisketilstand således, at patienten kan deltage aktivt i genoptræningen. Smertebehandlingen herunder præ/postoperativ smertebehandling og fantomsmerter foregår ud fra Smertepakke for amputationspatienten - SP. Ligeledes anvendes klinisk smertescore.
VIP-vejledning Præ- og postoperativ smertebehandling i Afdeling for Led- og Knoglekirurgi
Kvalme: Postoperativ kvalme behandles i henhold Smertepakke for amputationspatienten - SP.
Ernæring: Patienter, der skal amputeres, har ofte haft et længere sygdomsforløb med langvarige sår- og iskæmismerter samt stort medicinforbrug. Dette kan være med til at hæmme patientens appetit og medføre kvalme og resultere i en dårlig ernæringstilstand. Den dårlige ernæringstilstand er ofte livsstilsrelateret. Undersøgelser viser, at postoperativt proteintilskud minimerer sårkomplikationer [1]. Handlinger og dokumentation i SP
Mikrobiologisk konference onsdage kl. 10.30 -12 på T114 med deltagelse af speciallæge fra Klinisk Mikrobiologisk afdeling, speciallæge fra Infektions- og Amputationsteamet samt gruppelederen for de aktuelle patienter. For patienter fra afsnit 119 skal der findes oplæg i journalen og være deltagelse af personale der kender til patientens anamnese. Ved osteomyelit eller septisk artrit hos børn skal der være deltagelse af speciallæge fra pædiatrisk afdeling.
Standardplan:
Dag 1:
Dag 1 - 2:
Mobilisering: Postoperativ immobilisering giver øget risiko for hjerte- og lungekomplikationer, tab af muskelmasse og nedsat kondition. Tidlig mobilisering og et stigende antal timers mobilisering (ude af sengen) hver dag, mindsker patientens risiko for medicinske komplikationer og øger patientens velvære [2]. Tidlig intensiv mobilisering nødvendiggør derfor et øget fokus på både akutte og kroniske smerter, således at patienten kan deltage i fysioterapitræning og de basale ADL aktiviteter.
Psykisk pleje: Det er vigtigt, at personalet har/viser forståelse for:
Patientinformation:
Medinddragelse af patienten i behandlingsforløbet skal forberede patienten på det videre forløb samt sikre, at patienten opnår viden om forløbet og deltager aktivt i egen rehabilitering i det omfang, som det er muligt.
Informationen skal overvejende være mundtlig, men skal oftest suppleres med skriftligt materiale. Især hos demente patienter. Samtalen kan tage udgangspunkt i skriftligt materiale f.eks. Infektionspjecen. Patienten bør derfor informeres om livsstilsændringer, herunder kost, rygning og alkohol. Det er vigtigt at inddrage patienten, så han/hun hele tiden er velinformeret om formålet med plejen og behandlingen samt at opfordre patienten til aktivt at tage hånd om egen situation.
19 VIP-vejledning Vigtige samtaler med patienten - gældende for Herlev matriklen
4: UDSKRIVELSE/AFSLUTNING:
Udskrivelse: Udskrivelsen planlægges i samarbejde med patienten og primærsektoren.
Udskrivelseskriterierne er:
5: KONTROL/EFTERBEHANDLING:
Ambulant efterforløb: Infektionspatienter skal efter overgang til peroral antibiotika have kontrolleret infektionstal 2 uger efter udskrivelsen. Ved udskrivelse med antibiotikabehandling, som har kendte og alvorlige bivirkninger, som eksempelvis Linizolid, kontrolleres disse klinisk og biokemisk.Patienten får taget blodprøve på Klin.biokemisk 54M1 og ringes op af lægen i ambulatoriet dagen derpå. 1 - 3 uger efter udskrivelsen, afhængig af hvor tæt den enkelte patient skal eller vil følges, es patienten til klinisk kontrol og kontrol af infektionstal. Derpå ambulante konsultationer hver 1. - 4. uge, afhængig af klinisk behov behandlingen afsluttes. Infektion uden implantater behandles mindst i 6 uger postoperativt. Infektioner med bevaret implantat behandles tre måneder, med mindre der vælges en livslangsupprimerende antibiotikabehandling, hvis en kirurgisk revision er for mutilerende eller patienten ikke ønsker kirurgisk revision. Ved sårproblemer følges i sårambulatoriet TA114 indtil såret er helet.
Afsnitsledelsen på T114 er ansvarlig for implementering af forløbsbeskrivelsen, personalet er ansvarlig for at kende og følge forløbsbeskrivelsen.
1: Smedeley F, Bowling T, James ert al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004; 91 s.s. 1342-1350
2: Kehlet H, Wilmore D 2008. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg; 248 s.s. 189-198
Links:
1. Kriterier for visitation af patienter til sårambulatoriet
2. Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog
3. Lægelig vurdering og journalføring
4. Informeret samtykke til behandling.
5. Visitation afdeling for Led- og Knoglekirurgi
6. Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
7. Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter)
8. Faste i forbindelse med anæstesi
10. Præ- og postoperativ smertebehandling i Afdeling for Led- og Knoglekirurgi
11. Vigtige samtaler med patienten - gældende for Herlev matriklen