Malleolfrakturer

At opstille retningslinier for udredning og behandling af malleolfrakturer og dermed associerede skader.

Tilbage til top

Læger og plejepersonale på Afdelingen for Led- og Knoglekirurgi samt Akutafdelingen.

Tilbage til top

Malleolfrakturer defineres som distale underbensbrud, der primært involverer ankelleddets stabiliserende strukturer men ikke i væsentlig grad de vægtbærende flader eller metafysen i tibia.

Frakturtype AO 44 A-C

Omfatter:

• Lateral malleolfraktur

• Medial malleolfraktur

• Bi- og trimalleolær fraktur

• Syndesmoseruptur

Omfatter ikke:

• Distorsion og anden isoleret ligamentskade fraset syndesmoseruptur

• Pilonfraktur

• Tarsale og metatarsale skader

Diagnosekoder:

• DS 82.5     (medial malleolfraktur)

• DS 82.6     (lateral malleolfraktur)

• DS 82.7A   (bimalleolær fraktur)

• DS 82.7B   (trimalleolær fraktur)

• DS 82.8B   (malleolfraktur UNS)

• DS 82.8D   (ankelfraktur UNS)

• DS 93.2     (syndesmoseruptur)

Tilbage til top

Klassifikation

Følgende klassifikationer kan anvendes:

• ###NAVN### (foretrækkes)

• AO - AO-OTA Classification malleoli.jpg

• Danis-Weber - Danis-Weber Classification.pdf

Ingen af klassifikationerne er fyldestgørende i forhold til udredning eller behandlingsvalg.

 

Diagnostik

Diagnosen stilles ved røntgenoptagelser af ankel / fodled i følgende standardprojektioner:

• A-P

• Side

• Brodén (eller Mortise view = skråoptagelse)

• Evt. øvrige crus (ved proksimal ømhed / mistanke om syndesmoseruptur)

Kan suppleres med:

• Stående / vægtbelastede optagelser ved mistanke om instabilitet (inkl. syndesmose)

• CT ved mistanke om mere komplekse (f.eks. pilon-) frakturer

MR har sjældent berettigelse i den umiddelbare udredning.

Indikation for røntgen ud fra klinisk mistanke. Ottawa Ankle Rules bør anvendes som algoritme ved undersøgelse og beslutning om indikation for røntgen.

 

Ved tydelige tegn på dislokation forudgås røntgen af reposition og bandagering.

 

Behandling

Afhænger af stabilitet og evt. dislokation.

Undtagelser forekommer, men grundlæggende retningslinier er:

• Stabile frakturer kan behandles konservativt

• Ustabile frakturer behandles operativt

• Åbne frakturer behandles operativt

• Syndesmoserupturer behandles operativt

• Afvigelser fra ovenstående vil typisk være betingede af individuelle forhold, f.eks.

  • valg af operation til yngre med meget høje funktionskrav

  • fravalg af operation pga. lavt funktionsbehov og/eller høj komplikationsrisiko

• Ved kirurgi skal metodevalg tilpasses evt. høj risiko for svigt, f.eks. ved

  • alkoholmisbrug
  • osteoporose
  • arteriosklerose
  • rygning
  • diabetes
• Diabetikere behandles ikke efter samme regime som øvrige patienter (se særligt afsnit)

Stabile frakturer:

• Fraktur(er) distalt for ledlinien

• Isoleret medial eller lateral fraktur uden associeret ledbåndsskade (herunder syndesmose)

• Isoleret lateral malleolfraktur med maks. 2 mm forskydning

• Unimalleolær fraktur(er) uden talar shift / talar forskydning

Ustabile frakturer:

• Bi- og trimalleolær fraktur

• Fraktur med involvering af bagkant

• Syndesmoseruptur

• Fraktur med talar forskydning

• Disloceret fraktur

• Fraktur hos risikopatient (e.g. alkoholiker, diabetiker etc.)

 

1. Primær håndtering i skadestuen (flowchart

 

2. Konservativ behandling

Isoleret lateral malleolfraktur med ingen eller beskeden dislokation (SU 2)

     Bandageres med

• Walker (eller lignende støvlebandage)

  • Voksne > 60 år

  • Børn 5 - 16 år

• Stigbøjlebandage (e.g. Aircast Stirrup)

  • Børn / voksne 16 - 60 år

• Cirkulær gips / Scotchcast ell. lign.

  • Børn < 5 år

  • Ældre eller risikopatient

 

     Mobiliseres med fuld støtte

    

     Bandageringstid

• Voksne (> 16 år) 6 uger

• Børn 4-5 uger

    

     Røntgenkontrol

• 2 + 6 uger (4 uger hos børn)

• Frakturer distalt for ledlinien / avulsioner kræver ikke røntgenkontrol

    

     Afbandagering

• Ambulant

• Frakturer uden behov for røntgenkontrol kan afbandageres hos egen læge

   

Isoleret medial malleolfraktur med ingen eller beskeden dislokation (PU 1-2)

      Bandageres med

• Walker (eller lignende støvlebandage)

• Cirkulær gips / Scotchcast ell. lign.

  • Børn < 5 år

  • Ældre eller risikopatienter

    

     Mobiliseres med

• fuld støtte hos børn (< 16 år)

• aflastning uge 1-4, støtte uge 5-6(-8) hos voksne

    

     Bandageringstid

• Voksne (16 - 60 år) 6 uger

• Voksne (> 60 år) 8 uger

• Børn 4-5 uger

 

     Røntgenkontrol

• 2 + 6 uger

 

     Afbandagering

• Ambulant

 

Bimalleolære (undtagelsesvist trimalleolære) frakturer med ingen eller beskeden dislokation hos ældre eller svækkede med meget lavt funktionsniveau

      Bandageres med

• Cirkulær gips / Scotchcast efter afhævning           eller

• Aircast Walker (eller lignende avanceret støvlebandage)

    

     Mobiliseres med

• aflastning uge 1-6, støtte uge 6-8(-10)

   

     Bandageringstid

• 8-10 uger

 

     Røntgenkontrol

• 2 + 4 + 8 (+10) uger

 

     Afbandagering

• Ambulant

 

     Der kan i særlige tilfælde afviges fra ovenstående.

     Ved ændring af bandagerings- og mobiliseringsregime vær da opmærksom på altid at foretage røntgenkontrol ca. 1 uge efter påbegyndt vægtbæring.

     Dette gælder også, hvis afvigelse skyldes manglende patientkomplians.

 

     Indlæggelse efter individuel vurdering. Som udgangspunkt forbeholdt patienter, der behøver yderligere afklaring eller har særlige pleje-/mobiliseringsbehov.

 

     Tromboseprofylakse gives kun til risikopatienter, der ikke allerede er i AK-behandling:

• Tidl. DVT (hele bandageringsperioden)

• BMI >35 (immobiliseringsperioden)

• Ptt. sengebundne pga. behandlingen

 

3. Operativ behandling

 

Præoperativt

Patienter til operation indlægges mhp. afhævning og klargøring.

 

Bandagering:

• Minimalt dislocerede frakturer: Walker

• Dislocerede frakturer (efter reposition): Bagre gips

 

 

Tromboseprofylakse:

• Initieres umiddelbart (standard Klexane, Fragmin, Innohep etc.).

• Varighed 10 dage eller s.a. ovenfor (u. konservativ beh.).

 

Afhævning / ødemprofylakse:

• Initieres umiddelbart

• Flowtron 60 min. / 120 min. pause / 60 min. /… osv.

  • Walker: aftages under behandling

  • Gipsskinne: Flowtron anlægges udenpå

 

Revurdering / bløddele:

• Bløddele tilses dagligt ved stuegang eller efter individuel plan

• Særlig opmærksomhed på evt. tryk fra bandage

• Bullae >2cm punkteres

• Operabel, når huden er mobil og/eller huddefekter er tørre

 

 

Operativt

Timing:

• Ustabile frakturer, der ikke kan retineres i gips, skal opereres akut.

• Ved truede bløddele skal opereres akut.

• Ved væsentlig hævelse afventes til passende afhævning (se ovenfor)

• Ved sår og bulla afventes (se ovenfor) med mindre incisioner kan holdes fri heraf

• Åbne frakturer skal behandles i henh.t. retningslinier herfor (s.d.)

  • Initialt sårskylning og okkluderende forbinding

  • Immobilisering

  • Operation <24t efter indlæggelse (gerne før)

    • temporær ekstern fiksation, debridement og lukning (hvis mulig)

    • definitiv fiksation, debridement og lukning

Blodtomhed:

• Anvendes ikke rutinemæssigt.

Antibiotika:

• Åbne frakturer: Cefuroxim 1,5g x3 til 3. dg. efter sårlukning.

• Lukkede frakt.: Dicloxacillin 1g præop. samt 8 & 16 timer postop.

• Penicillinallergi: Cefuroxim 1,5g præop. samt 8 & 16 timer postop.

Metode:

Generelt henvises til AO Surgery Reference vedrørende kirurgisk metode, herunder adgange

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Tibia&segment=Malleoli

 

Bagkantsfragmenter fikseres operativt

• Ved artikulær inkongruens efter fiksation af laterale / mediale malleol

• Ved posterior instabilitet efter fiksation af laterale / mediale malleol

• Ved størrelse på >= 1/3 af ledfladen

• Metode efter operatørs præference

• AP-skrue (antero- eller retrogradt)

 

Nedenfor er vist eksempler på de grundlæggende AO-principper for osteosyntese af forskellige typer malleolfrakturer (tak t. ovl. ###NAVN###, NoH).

Eksempel 1 SU4.docx

Eksempel 2 SA2.docx

Eksempel 3 PU3-4.docx

Eksempel 4 PA3.docx

 

Endvidere kan anvendes:

• Wiberg-Cedells metode

• Fibula-marvsøm (Fibula Rod)

• Ekstern fiksation (Delta-ramme, modificeret)

• Tightrope

 

Herunder er omtalt de på afdelingen tilgængelige implantater og eksempler på deres typiske indikationer.

Se i øvrigt traumatologisk hjemmeside http://osteosyntese.dk/ for oversigt og brugsvejledninger.

 

Implantatvalg:

• Synthes Kleinfragment / Small Fragment (standard)

  • Frakturer, der kan osteosynteres efter ovenfor viste principper

  • Syndesmoseruptur hos ældre (>50)

  • God til middel knoglekvalitet

• Synthes LCP Distal Fibula (specialskinner)

  • Frakturer, der kræver bridging

  • Frakturer, hvor lag-skrue ikke får ordentligt fæste

  • Reosteosynteser

  • Under middel til dårlig knoglekvalitet

  • Risikopatienter (ældre, diabetes, overvægt, alkoholisme etc.)

• Acumed Fibula Rod (fibula-marvsøm) ¹

  • Ældre (>70)

  • Risikopatienter (ældre, diabetes, overvægt, alkoholisme etc.)

  • Truede bløddele

  • Åbne frakturer m. beskeden bløddelsskade

• Arthrex Tightrope (endobutton system)²

  • Syndesmoseruptur hos yngre (<50)

• Wiberg kramper og cerclage³

  • Yngre / god knoglekvalitet

  • Ikke komminutte frakturer eller substanstab

  • Syndesmoseruptur (kun kramper)

  • Mediale malleol altid skrueosteosyntese

• Orthofix Galaxy (ekstern fiksation)

  • Temporær fiksation af ustabil fraktur

  • Åbne frakturer

  • Truede bløddele

     

    Bemærkninger:

    • Låseskruer anvendes videst muligt. Bør foretrækkes fremfor spongiosaskruer også i 3/8-tubulære skinner (“drittelrør”).
    • LCP-skinner (alm.) anvendes kun til bridging og ved rummelige, ikke-truede bløddele.
    • Syndesmodese med 2 trikortikale skruer uden kompression (positionsskruer).

    • Fibula marvsøm kan låses distalt med alm. spongiosaskruer ved dårlig knoglekvalitet.

    • Fibula marvsøm bør på risikopatienter overvejes låst over syndesmosen med quadrikortikale skruer.

    • Kanylerede skruer (4.0mm) kan anvendes til mediale malleol.

    • FFS-pins (kompressions K-tråde) kan anvendes til mediale malleol og mindre fragmenter (f.eks. anterolaterale hjørne).

 

 

---

 

^[1]  Anvendes kun af eller ved medvirken af speciallæger fra Traumesektionen

^[2  Anvendes kun af eller ved medvirken af speciallæger fra Traumesektionen

^[3] Anvendes kun af eller ved medvirken af speciallæger fra Traumesektionen

 

Postoperativt

Operatøren anfører den gældende postoperative plan.

Denne tager udgangspunkt i nedenstående.

 

Bemærk særlige forhold for syndesmoserupturer og diabetikere (s.d.)

 

Bandagering COP:

• Kompression med polstervat og Coban (ell. lign.)

• Herover anlægges Walker. Medfølgende ekstra polstring monteres anteriort mhp. reduktion af tryk over vristen.

• Walker kan efter operatørs præference anlægges senere på afdelingen.

• Alternativt bagre skinne i Scotchcast (ell. lign.)

 

Afhævning / ødemprofylakse:

• Initieres umiddelbart

• Flowtron 60 min. / 120 min. pause / 60 min. /… osv.

  • Walker: aftages under behandling

  • Gipsskinne: Flowtron anlægges udenpå

Se vedhæftede præsentation med illustration af et lignende regime (tak t. ovl. ###NAVN###, NoH)

Ankel fraktur og Flowtron.ppt

 

Bandagering sengeafsnit:

• Kompressionsbandage lades urørt 2-3 dage

• Walker kan aftages i sengen

• Walker skal bæres under mobilisering

• Forbinding skiftes ved udskrivelse eller efter 2-3 dage

• Ved forbindingsskift / inden udskrivelse anlægges Coban Lite

Bandagering efter udskrivelse:

• Alle: Walker / skinne indtil 2-ugers kontrol.

• <50: Tilbydes ombandagering til stigbøjlebandage (f.eks. Aircast Stirrup) ell. lign. ankelbandage efter 2 uger

• >50: Walker hele bandageringsperioden

• Bandageringstid 6 uger

• Kan justeres i forh.t. alder ved positivt eller negativt afvigende almenstatus

Sårtilsyn:

• Alle sår tilses inden udskrivelse

• Ved 2-ugers kontrol

Røntgen:

• AP, lateral og Brodén / Mortise view

  • Inden udskrivelse

  • Efter 2 uger

  • Ved aflastende regime: 1-2 uger efter påbegyndt støtte

• CT i første postoperative uge ved tvivl om kongruens

Mobilisering:

• Uge 1-2: Fuld støtte i Walker

• Uge 3-6: Walker / ankelbandage kan aftages i hjemmet

• Fuld støtte tilladt i hjemmet uden Walker / ankelbandage

• Fuld støtte udenfor hjemmet med Walker / ankelbandage

Ambulant kontrol:

• Uge 2

  • Fjernelse af Coban Lite

  • Suturfjernelse

  • Røntgen

  • Evt. ombandagering

  • Instruktion ved fysioterapeut

  • GOP

  • Anbefales flystrømpe eller anden kompressionsstrømpe i dagtid

     

• Uge 6

  • Afbandagering

  • Klinisk kontrol

  • Stillingtagen til behov for evt. yderligere kontrol

  • Anbefales flystrømpe eller anden kompressionsstrømpe i dagtid

 

Syndesmoseruptur:

• Bandageres med Walker 8 uger

• Uge 1-6 uden støtte

• Uge 5-8 med ubelastede bevægeøvelser

 

Diabetes

Bandagering efter udskrivelse:

• Aircast Walker (eller lignende) hele perioden

• Coban Lite 3 uger. Aftages ved sårkontrol / badning

• Kan efter 2 uger aftages mhp. badning og sårkontrol

• Bandageringstid 10 uger

   

  Mobilisering:

• Uge 1-5:Ingen støtte

• Uge 6-10: Støtte i Aircast Walker

   

  Ambulant kontrol:

• Uge 3

  • Fjernelse af Coban Lite

  • Suturfjernelse

  • Røntgen

  • Instruktion ved fysioterapeut (mhp. støtte efter 5. uge)

  • GOP

  • Anbefales flystrømpe eller anden kompressionsstrømpe i dagtid

• Uge 6

  • Røntgen

  • Klinisk kontrol

  • Anbefales flystrømpe eller anden kompressionsstrømpe i dagtid

• Uge 10

  • Røntgen

  • Klinisk kontrol

  • Stillingtagen til behov for evt. yderligere kontrol

  • Anbefales flystrømpe eller anden kompressionsstrømpe i dagtid

 

Fjernelse af osteosyntesemateriale

Foretages ikke rutinemæssigt.

Dette gælder også syndesmose-/syndesmodeseskruer.

Ved gener / behov kan egen læge henvise mhp. vurdering efter ca. 1 år.

 

Tilbage til top

Traume ansvarlig overlæge har ansvar for at implimenterer instruksen i afdelingen

Afdelingens kirurger skal kende og følge instruksen 

 

Tilbage til top

Generelt henvises til AO Surgery Reference vedrørende kirurgisk metode, herunder adgange

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=Tibia&segment=Malleoli

Se i øvrigt traumatologisk hjemmeside http://osteosyntese.dk/ for oversigt og brugsvejledninger.

 

Tilbage til top

Eksempel 1 SU4.docx

Eksempel 2 SA2.docx

Eksempel 3 PU3-4.docx

Eksempel 4 PA3.docx

 

Ankel fraktur og Flowtron.ppt

Tilbage til top