I denne instruks defineres flexorsenelæsioner som skarp beskadigelse eller lukkede overrivninger af håndens bøjesener.
Diagnose
Mistanken om flexorsenelæsion vækkes ud fra eventuelle sårs lokalisation og omhyggelig undersøgelse af den aktive bevægelighed i fingre og håndled, og viser sig ved mangelfuld aktiv fleksion. Eksploration af såret i skadestuen frarådes. På fingrene undersøges hvert led for sig. Ofte kan diagnosen stilles ved at iagttage fingrene, når håndleddet først passivt holdes i volarfleksion (hvor fingrene automatisk strækkes ud), og dernæst i dorsalfleksion (hvor fingrene bøjes) = tenodesetest. Superficialissenen kan undersøges isoleret ved at påvise manglende aktiv fleksion i mellemleddet, når nabofingrene blokeres i strakt stilling.
Ved mistanke om partiel læsion (smerter ved aktiv fleksion og nedsat fleksionskraft), bør såret eksploreres på operationsgang efter steril vask.
Obs.: Ofte er der ledsagende læsion af digitalnerver, hvorfor omhyggelig undersøgelse af sensibiliteten er nødvendig, inden eventuel anlæggelse af lokalanæstesi.
Behandling
I skadestuen:
· Vask
· Flossede/kontunderede/forurenede sårrande bør revideres primært
· Antibiotisk profylakse: 2-5 MIE Penicillin iv (børn 25.000-50.000 IE/kg). Ved Penicillin-allergi 1,5g Zinacef iv (børn 25 mg/kg).
· Tetanusprofylakse
· Patienten gøres klar til operation i generel anæstesi/axilblok.
På operationsgangen:
· Sutur bør foretages af speciallæge eller under direkte supervision af speciallæge snarest muligt og helst indenfor 72 timer efter skaden. (Forsinket primær sutur kun i nødssituationer).
· Generel anæstesi eller axilblok (ikke intravenøs regional analgesi, da der kan blive tale om længerevarende blodtomhed).
· Vinlede incisioner med udnyttelse af de tilstedeværende sår. Seneskaden findes som regel distalt i forhold til hudlæsionen.
· Atraumatisk teknik er afgørende. Manipulation af senerne med instrumenter skal være minimal og skånsom. A-pulleys skal skånes. Seneskeden åbnes svarende til C-pulleys.
· Profundussener og FPL sys med modificeret Kesslersutur eller tilsvarende. Dobbelt kernesutur anbefales. Til kernesuturen anvendes Ethibond 3-0 eller 4-0, til den fortløbende sutur nylon 6-0 eller 7-0. Skader, der omfatter mindre end 1/3 af senen, sys ikke.
· Superficialissener sys på samme måde, undtaget i chiasmaområdet, hvor de er flade, og hvor der anvendes madrassutur.
· Hvis læsionen er lokaliseret mindre end 1 cm fra insertionen på yderstykket, kan profundussenen reinsereres i stedet for sutureres (se lærebøger angående teknikken, f.eks. pull-out wire).
· Huden lukkes med nylon 5-0.
· Komprimerende håndforbinding og dorsal gipsskinne helt ud til forbi fingerspidserne. Håndleddet 30 grader volarflekteret, grundleddene 60-70 grader flekteret, mellem- og yderled strakt. Alle fire ulnare fingre skal være omfattet af bandagen. Ved læsion af flexor pollicis longus-senen skal grund- og mellemled være flekteret, således at fingerspidsen ligger ud for basis af 3. finger.
Efterbehandling:
1. Fingerfleksorer:
· Henvises til ergoterapi mhp. fremstilling af skinne indenfor 3 - 4 dage efter operation.
· Kirurgen tager stilling til, om ergoterapeuterne selv kan tage forbindingen af, eller om der kræves læge til dette, og om suturerne kan fjernes i ergoterapien.
· Standardregimet er passiv fleksion/aktiv ekstension i dynamisk skinne med 4-fingerelastiktræk eller tommelfingerelastiktræk i 4 uger. Visse elementer af aktiv fleksion kan anvendes efter særlig aftale med den ansvarshavende kirurg. Træning i ergoterapien efter individuelt behov, som hovedregel 2 gange ugentligt. Efter 4 uger seponeres skinnen om dagen, og der påbegyndes aktiv ubelastet fleksion. Gradvis belastning efter yderligere to uger. Bilkørsel tillades først efter 8 uger. Fuld belastning (herunder cykling, sport og tunge løft) efter i alt 10-12 uger. Hvornår arbejdet kan genoptages afhænger af arbejdets karakter, men sygefravær bør ikke strække sig ud over 12 uger ved simple skader, selvom fleksionen ikke kan forventes at være fuldt retableret på dette tidspunkt. Ledsagende nervelæsioner indicerer ikke en fravigelse af dette regime.
I tilfælde af forventelige complianceproblemer behandles med statisk bandagering i 3-4 uger, derefter mobilisering som ovenfor.
Ved utilfredsstillende resultat revurderes patienten løbende. I tilfælde af reruptur under træning kan resuturering foretages med succes, såfremt det forudgående forløb var tlfredsstillende, og såfremt reoperationen kan foretages indenfor få dage efter rerupturen. Tenolyse foretages i al almindelighed ikke før et halvt år efter skaden.
2. Håndledsfleksorer: Som hovedregel statisk bandage med håndleddet flekteret 30 grader i 4 uger, hvorunder aktiv fingerbevægelighed tillades. Efterfølgende som ovenfor. Ledsagende nervelæsioner indicerer ikke modificering af regimet.
Specialeansvarlig overlæge er ansvarlig for implementeringen af vejledningen i afdelingen