Beskrivelse af fremgangsmåde og anvendelse af medicin, procedure og oplæring ved anlæggelse af fascia Iliaca Compartement blokade
Indikation:
Kan i visse tilfælde vælges som smertebehandling af hoftefrakturer, som ikke kan få epiduralblokade eller nervus femoralis blokade
Princip:
Facie iliaca compartment blokade(FIC-blok) er en perkutan nerveblokade af nervegrene fra plexus lumbalis, der løber hen over m. Iliacus i lyskeregionen. Ved benyttelse af LOR (loss of resistance) teknik er det muligt at injicere lokalanestetikum i en sufficient mænge, hvormed denne kan diffundere perineuralt og medføre smertepalliation ved blokade af N.femoralis, N.Cutaneus femoris lateralis og N.obtoratorius. Loss of resistance teknikken baseres på stump penetration af facie lata og facie iliaca, hvor der føles et tab af modstand ved passering af hvert facieblad. Efter penetration af facie iliaca befinder kanylen sig i facie iliaca compartment, hvor nervegrenene befinder sig.
Figur 1: Anatomi i lyskeregionen i tværsnit.
FI: Facie Iliaca FL: Facie lata FN: N. Femoralis
IPM: M. Illiopsoas PECT: M. Pectineus
Kontraindikationer:
Kendt allergi overfor Naropin.
Hernier i lyskeområdet.
Kompromitteret blodforsyning i lyskeområdet.
Komplikationer:
Intravaskulær injektion. Det sikres at undgå i.v injektion ved omhyggelig aspiration under injektion. Vedvarende paræstesier i n. Femoralis innervationsområde er sjældent.
Forberedelse:
I.v adgang.
1L isoton væske til indløb over 4-6 timer.
Der indhentes informeret samtykke til indgrebet ved patient eller nærmeste pårørende.
Landemærker i lyskeregionen optegnes efter følgende skabelon (se figur 2):
1. En linje mellem spina iliaca anterior superior og tuberculum pubis optegnes (repræsenterer ligamentum inguinales forløb for at undgå indstik i bughulen).
2. Linjen deles op og markeres i tredjedele. Overgangen mellem midterste tredjedel og laterale tredjedel markeres.
3. Indstiksted markeres 1 cm caudalt for dette punkt.
4. Vigtigt er, at arterie femoralis puls palperas og arteriens forløb markeres. Hvis indstikstedet ligger indenfor/tæt på arterie femoralis markerede grænse, skal endeligt indstiksted pånyt markeres lateralt herfor (se figur 2).
Figur 2: Landemærker i lyskeregionen optegnet ved forberedelse af FIC-blok anlæggelse
Hoftebakke:
Følgende instrumenter og utensilier er fyldt i hoftebakke:
1. Hulstykke
2. Gazestykker
3. Farvet klorhexidin
4. Sprøjter (1x20ml, 1x10ml)
5. Stump kanyle med kateter
6. Grov rød kanyle(1,2 x 40mm)
7. 30ml Naropin 7,5 mg/ml
8. Sterile handsker
Procedure:
Patienten identificeres inden indgrebet. Man sikrer, at der foreligger informeret samtykke til indgrebet. Dosis LokalAnæstetikum, LA: 30 ml Naropin 7,5mg/ml til normalvægtige, 20 ml til patienter under 40 kg (dette injiceres efter omhyggelig trinvis aspiration - se nedenfor). Hvis der er tvivl om vægtgrænse, vælges den lavere dosis.
1. Der foretages kirurgisk huddesinficering og anlæggelse af hulstykke.
2. LA trækkes op i sprøjterne. Stump kanyle med kateter flushes med LA.
3. Med skarp nål penetreres dermis. Stump kanyle indføres perpendiculært på huden og der mærkes to klik/"Loss Of Resistance" ved passage af facie Lata og facie Iliaca (se figur 1). Herefter befinder kanylen sig i iliaca compartment. Der startes med at aspirere på sprøjte og gentages for hver 5 ml under indgift. Hvis der er stor modstand eller der aspireres blod (kigge efter blod i kateteret), findes nyt indstikssted og proceduren gentages.
Hvis der efter to klik/"Loss Of Resistance" fornemmes en tredje diffus modstand, hviler kanylen formentlig på selve musculus illiopsoas (se figur 1). Musklen skal ikke penetreres, da injektion af LA i musklen forhindrer sufficient diffusion af LA i compartment til nervus femoralis.
4. Der anlægges plaster efter endt procedure.
Observation:
Patienten smertescores hver 15 min ved VAS score.
Observeres med blodtryk og puls-oxymeter de første 30 minutter.
Virkningen indtræder i løbet af ca.15-30 minutter, og virkningsvarigheden er ca. 10 timer.
Ved manglende effekt af FIC blok kan patienten dækkes med i.v. morfika 5mg, indtil anlæggelse af Epidural kateter.
De generelle forgiftningssymptomer skyldes en universel toksisk virkning på CNS og kredsløbet. Årsagen er hyppigst utilsigtet i.v. injektion, hvor symptomerne indtræder inden for få minutter - eller anvendelse af for stor dosis, specielt i rigt vaskulariseret væv, hvor symptomerne kan indtræde inden for 30 min. Symptomer fra kredsløbet optræder normalt senere end CNS-symptomerne.
Behandling: Trendelenburgs leje suppleret med kontrolleret ventilation med ren ilt. Kramper behandles med antikonvulsiva, fx diazepam, midazolam eller thiopental i.v. Kredsløbsdepression behandles med sympatomimetika og atropin.
Ved mistanke om i.v. indgift af Naropin tages kontakt til anæstesien. Antidot findes i form af Intralipider. Indgift af denne skal varetages af Anæstesien.
Hofteansvarlig overlæge har ansvar for at implementere instruksen i afdelingen.
Afdelingens læger har ansvar for at kende og anvende instruksen.
1. Ugeskr Læger 2010;172 (11):887
2. Anesthesiology 2007; 106:773–8, Foss et al.
3. Anesth Analg 1998;86:103944, Capdevial et al.