Distale humerusfrakturer hos børn

 

At opstille en udrednings- og behandlingsprocedure for distale humerusfrakturer hos børn.

Tilbage til top

 

Herlev-Gentofte Hospital. Læger og sygeplejersker i akutmodtagelserne, i børnemodtagelsen og i børneafdelingen E120. Læger i Afdeling for Led- og Knoglekirurgi.

Tilbage til top

 

Fysisk overgreb: Barnet/den unge påføres skader, der ikke er resultat af hændeligt uheld. Eksempler på skader: Blå mærker, bidemærker, sår, knoglebrud, brandsår, blødninger i hjernen og nethinden eller indre organer.

Der er en stor gruppe børn udsat for fysisk overgreb, hvor hospitalsvæsenet ikke får mistanke herom.

Skærpet opmærksomhed:

• Manglende overensstemmelse mellem anamnese og kliniske fund.
• Manglende eller inkonsistent anamnese.
• De kliniske fund er påfaldende i forhold til barnets alder og/eller udviklingstrin.
• Frakturer hos børn under 1 år - ”Those who don't cruise rarely bruise”
• Forsinkelse i at søge lægehjælp.
• Børn under 2 år har størst risiko for at blive udsat for overgreb.

Ved mistanke om fraktur eller anden skade som følge af fysisk overgreb, ved tvivlstilfælde, eller spørgsmål kontaktes:

Center for Socialpædiatri: Hverdage kl. 8.00-15.00: tlf. ###TELEFON###  
Øvrige tidspunkter via Pædiatrisk Flowmaster tlf. ###TELEFON### / Pædiatrisk bagvagt tlf. ###TELEFON###

Læs mere: Fysisk overgreb mod børn og unge eller mistanke herom, udredning og opfølgning (NBV)

 

Distale humerusfrakturer hos børn defineres som albuenære overarmsbrud hos personer med åbne vækstskiver. Der kan være tale om ekstra- og intraartikulære frakturer samt fysefrakturer (epifysiolyser) og avulsioner og de kan ses i forbindelse med andre skader som f.eks. albueluksationer.

I denne vejledning omtales ikke skader på proksimale antebrachium eller albueluksationer.

 

Distale humerusfrakturer udgør ca. 5% af alle frakturer hos børn [1], men andrager en væsentlig større andel (op mod 30%) hos børn i alderen 4-8 år. Skaderne opstår hyppigst som følge af fald på udstrakt arm eller oven på armen og kan ske i forbindelse med luksation af albuen. Åbne frakturer er sjældne og ses i under 3% af alle frakturer. Sjældent er kar- og nerver beskadiget og ses hyppigst ved forskudte suprakondylære humerusfrakturer [2].

 

AO-klassifikation for børnefrakturer:

• 13-M Distal metaphyseal fractures
• 13-E Distal epiphyseal fractures

Vejledningen omfatter:

• Metafysære
  • Suprakondylære humerusfrakturer
• Epifysære
  • Mediale epikondylfrakturer (apofyse avulsioner)
  • Laterale kondylfrakturer
  • Laterale epikondylfrakturer (apofyse avulsioner)
  • Andre intrakondylære frakturtyper

Diagnoser:

• DS 424    Fraktur af nederste del af overarmsknogle
• DS 424A  Fraktur af kondyl på overarmsknogle            
• DS 424B  Fraktur af epikondyl på overarmsknogle      
• DS 424C  Suprakondylær fraktur på overarmsknogle

 

Klinikken ved en fraktur i distale humerus hos børn er ikke altid oplagt. Mistanken fås i anamnesen, som ofte indebærer et fald på udstrakt arm eller fald ovenpå egen arm. Oftest vil albuen være øm og i nogle tilfælde særdeles smertende. Der kan være varierende grader af objektive fund i form af hævelse, hæmatomer, hudindtrækninger, knogledeformiteter, nedsat bevægelighed og, sjældent, åbne frakturer. En albue, der ikke kan strækkes, skal mistænkes for ansamling/blødning og røntgenfotograferes.

Ved mistanke om fraktur foretages konventionel røntgenoptagelse af albuen i 2 planer. Børnealbuen er en kompliceret struktur at overskue på røntgen pga. det varierende udseende på forskellige alderstrin. Benyt huskereglen C-R-I-T-O-E (fig. 2) for overblik over forbeningstidspunkt for apofyserne:

• Capitellum (1 år)
• Radiushovedet (3 år)
• Interne (mediale) epikondyl (5 år)
• Trochlea (7 år)
• Olecranon (9 år)
• Eksterne (laterale) epikondyl (11 år)

Ved intrakapsulær skade bløder det ud i leddet, og den anteriore og posteriore fedtpude løftes, hvorved der ses ansamling på røntgen, også kaldet ”fat pad sign” (fig. 3). Ved ansamling i albuen skal man være meget opmærksom på en behandlingskrævende skade. Hvis der er ansamling uden synlig fraktur, bør AP og sideoptagelse suppleres med intern og ekstern skråoptagelse (fig. 4).

En grundig undersøgelse af kar- og nerveforhold skal altid foreligge og beskrives altid både før og efter repositionsmanøvrer (fig. 5).

 

Der optages anamnese hvor der spørges ind til skadesmekanisme efterfulgt af en grundig objektiv undersøgelse hvor misfarvninger, sår, fejlstillinger, ledfunktion og kar- nervestatus beskrives. Ved frakturmistanke bestilles røntgen som anført oven for.

Ved operationskrævende skader immobiliseres armen i høj vinkelgipsskinne som IKKE flekteres mere end 90 grader (oftere 60-80 gr.) for at aflaste bløddelene.

 

Den suprakondylære fraktur er den hyppigste (60%) distale humerusfraktur hos børn og er den fraktur som hyppigst kræver operativ behandling. Neuro-vaskulærpåvirkning ses i op mod 15% af skaderne [3].

Genveje:

Klassifikation
Diagnostik
Behandling
Opsætning af operationsstuen
Reposition
Placering og antal af k-tråde
Åben reposition
Bandagering postoperativt
Kar- og nerveskade
Ambulant opfølgning

Klassifikation

Gartland’s klassifikation fra 1959 [4] er den mest udbredte. Klassifikationen er senere modificeret. Man skelner mellem fleksion- (2%) og ekstensionsfrakturer (98%) og ekstensionsfrakturer opdeles yderligere i type I-III(IV) (se tabel 1 og figur 1). Klassifikationen bruges til at diktere valget mellem ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling og bruges også delvist til at bestemme den kirurgiske metode.

 

###TABEL_1###

Diagnostik

På AP-optagelsen beskrives frakturmønstret og særligt beskrives Baumanns vinkel (fig. 4) og om der ses medial eller lateral kommunition. Ændring i Baumanns vinkel over 10 grader accepteres ikke da denne fejlstilling ikke remodellerer.

På sideoptagelsen beskrives capitulums placering i forhold til den anteriore humerale linie (fig. 5).

Behandling [5,6]

Type I

Den uforskudte og stabile fraktur immobiliseres i en høj gipsskinne i en vinkel som barnet føler det behageligt, men ikke flekteret mere end 90 grader og underarmen i neutral stilling.

Ambulant opfølgning som beskrevet nedenfor.

Type II

Type II frakturer er dislocerede brud som skal reponeres og fikseres. Vi anbefaler lukket reposition og k-trådsfiksation. Se anbefalet operativ teknik og konfiguration af k-tråde nedenfor.

Type III/IV

Den dislocerede type III/IV fraktur behandles operativt med lukket (evt. åben) reposition og k-trådsfiksation. En andel af denne type brud vil følges af en større bløddelslæsion i m. brachialis. Det proksimale knoglefragment kan være brudt gennem musklen og være fanget i vævet. Det viser sig som ”brachialis tegn” eller ”puckering” altså indtrækninger i huden anteriort på distale humerus sammen med en større echymose i området (fig. 6). I værste fald er frakturen åben hvor det proksimale knoglefragment penetrerer huden anteriort.

Opsætning af operationsstuen

Det anbefales at placere barnet i fladt rygleje. Denne lejring kan anvendes hos børn i alle størrelser og muliggør en anterior adgang såfremt der skal konverteres til åben kirurgi. Hos små børn kan det være fordelagtigt af montere et ekstensionsbræt på lejet, lade benene ligge ude på dette og have barnets skadede arm liggende på fodenden af operationslejet hvilket muliggør gennemlysning (fig. 7).

Det anbefales at placere gennemlyseren således, at der kan tages billeder med horisontal strålegang hvis det er nødvendigt, f.eks. ved meget ustabile frakturer.

Man kan vælge at behandle barnet i bugleje mhp. bagre adgang, såfremt dette er kirurgens vel indarbejdede præference.

Reposition

Med barnet i rygleje startes indgrebet med et nænsomt længdetræk for at skabe ligamentotaxis, gerne i 5-10 min ved dislocerede frakturer. Ved mistanke om interponat udføres ”malkning” af m. brachialis (fig. 8). Afhængigt af dislokationen kan herefter foretages derotation (typisk ved udadrotation) og fleksion, hvorved frakturen ofte er bragt på plads.

Placering og antal af k-tråde [7,8,15]

Formålet med k-trådsfiksation er at stabilisere frakturen og forhindre sekundært skred uden at påføre patienten iatrogen nerveskade. Antallet og placeringen af k-tråde skal have det i sigte.

Risikoen for iatrogen nerveskade er 5 gange større ved brug af krydsede k-tråde end ved brug af laterale k-tråde alene. Denne risiko kan mindskes ved at sætte den mediale k-tråd gennem en lille incision hvor det ses at n. ulnaris ikke er i feltet. Ved hyperfleksion i albuen føres nerven anteriort.

Det skal sikres at alle k-tråde har mindst bikortikalt hæfte, at de ikke krydser i frakturen og at de har størst mulig spredning over frakturen (fig. 8).

Det anbefales at:

• Der som udgangspunkt kun anvendes laterale k-tråde.
• Type II frakturer fikseres med 2 laterale k-tråde.
• Type III, IV og fleksionsfrakturer fikseres med (2-)3 laterale eller 2(-3) krydsede k-tråde.
• Evt. mediale k-tråde sættes mini-åbent med visualisering af mediale epikondyl og n. ulnaris for at beskytte mod nerveskade.
• Ved alder >6 år anbefales 2mm K-tråde.

Inden operationen afsluttes testes stabiliteten under kontinuerlig gennemlysning. Frakturen stresses og albuen bevæges igennem. Hvis frakturen ikke er stabil, suppleres der med yderligere k-tråd eller de eksisterende k-tråde omplaceres og frakturen testes på ny. En ustabil fraktur accepteres IKKE. Det er IKKE gipsen som skal holde en ustabil fraktur.

Det anbefales at der gemmes peroperative gennemlysningsbilleder i journalen vha. Rover. Gerne AP, LAT og skråoptagelser.

Åben reposition [9]

Det bør være muligt at opnå lukket reposition af suprakondylære humerusfrakturer i 90-95% af tilfældene. Der er ingen frakturtype eller -stilling der i sig selv tilsiger planlagt åben kirurgi. Den hyppigste indikation for åben kirurgi er mislykket lukket reposition. Yderligere indikationer for åben kirurgi er debridement af åbne frakturer, compartment syndrom samt neurologisk og/eller vaskulær skade der kræver eksploration.

Den hyppigste årsag til at lukket reposition ikke kan opnås er interponering af m. brachialis, men også kar, nerver, periost og ledkapsel kan være interponeret.

Ved type III/IV og fleksionsfrakturer er der større risiko for konvertering til åben kirurgi. Der er ofte interponat og flektionsfrakturerne kan være så ustabile at åben kirurgi er nødvendig for at opnå tilfredsstillende reposition af frakturen.

Ved konvertering til åben kirurgi anbefales som udgangspunkt en anterior adgang. Særlige omstændigheder eller kirurgens præference kan fordre brugen af en anden adgang. Det er vist at den bagre adgang giver et ringere funktionelt og kosmetisk resultat end de andre adgange [10].

De forskellige adgange og deres anvendeligheder er nærmere beskrevet i undervisningsartiklen ”Open Reduction Techniques for Supracondylar Humerus Fractures in Children” [9].

Bandagering postoperativt

Operativt behandlede frakturer bandageres altid med posterior skinne i fleksion, max. 90 gr., neutral rotation. Skinnen forstærkes omkring albuen.

Kar- og nerveskade [11]

15% af suprakondylære humerusfrakturer følges af påvirket/manglende puls eller neurologiske udfald. Kun en mindre del har behov for karkirurgi.

Ved mistanke om kar- eller nerveskade skal hele hånden være fri for afdækning og der anvendes ufarvet klorhexidin så pulsforhold og kapillærrespons kan vurderes peroperativt.

• Det anbefales at advisere vagthavende karkirurg på RH før man påbegynder operation hvor der er manglende puls OG manglende gennemblødning.

Den vaskulære påvirkning kan klinisk opdeles i

• Den velperfunderede hånd med manglende puls i a. radialis
  • Hånden har normal farve, temperatur og kapillært respons på < 3-5 sek.
  • Denne gruppe har sjældent en reel karskade. Drejer sig om afklemning eller karspasme.
  • Denne skade er ikke hyperakut, men frakturen bør reponeres og stabiliseres så snart det er belejligt ift. operationskapacitet og kirurgens erfaring.
• Den IKKE perfunderede hånd med manglende puls i a. radialis
  • Hånden er livid, blåligt marmoreret, kold og med kapillært respons > 5 sek.
  • Drejer sig oftere om en reel karskade ifa. intimalæsion, laceration eller ruptur og kræver oftere karkirurgi.
  • Skaden er HYPERAKUT og førlighedstruende.
  • Operation med lukket reposition og k-trådsfikation er påkrævet akut.
  • Kan frakturen reponeres lukket, foretages k-trådsfiksation og spontan tilbagevenden af gennemblødning afventes.
  • Kan frakturen IKKE reponeres bør der foretages åben eksploration af kar og nerver gennem anterior adgang samt reposition og k-trådsfiksation og spontan tilbagevenden af gennemblødning afventes.
  • Vender pulsen ikke tilbage inden for 10 min. bør patienten konfereres med karkirurgisk vagthavende på RH.
• Ved spontan tilbagevenden af gennemblødning efter reposition og fiksation følges patienten under indlæggelse og der konfereres med vagthavende karkirurg. Ved normal gennemblødning (også hvis der er svag eller manglende puls) kan karkirurgisk udredning teoretisk afvente op til 48 timer.

 

 

Ambulant opfølgning

 

Ved ikke-kirurgisk behandling

Ambulant opfølgning med røntgen af albuen efter 1 og 4 uger.

• 1. ambulante kontrol (efter 1 uge)
  • Gipsen undersøges eller
  • Ombandageres til cirkulær (foretrukket)
  • Hånd og fingres bevægelighed samt neurovaskulære forhold beskrives (fig. 5)
  • På røntgen ses efter frakturskred og røntgenbilledet beskrives som anført tidligere
     
• 2. ambulante kontrol (efter 4 uger)
  • Hånd og fingres bevægelighed samt neurovaskulære forhold beskrives (fig. 5)
  • På røntgen vurderes evt. frakturskred og røntgenbilledet beskrives som anført
  • Der afbandageres
  • Albuens bevægelighed beskrives med anførsel af gradtal (normal bevægelighed er fleksion fra 0-140° og supination/pronation til 90/90°)
  • Forløbet afsluttes med information om at undgå risikoadfærd i 3 måneder efter skaden.
  • Ved væsentlig nedsat bevægelighed (fleksion < 30-110° og sup/pro < 60°/60°) opstartes specialiseret fysioterapi og barnet indkaldes til en klinisk bevægekontrol efter 6 uger (uden røntgen)

Ved kirurgisk behandling

Nedenstående udføres i TILLÆG til punkterne under ikke-kirurgisk behandling.

• 1. ambulante kontrol (efter 1 uge)
  • Evt. skred i osteosyntese beskrives
     
• 2. ambulante kontrol (efter 4 uger)
  • I lattergasrus fjernes gips og k-tråde
  • Ved væsentlig nedsat bevægelighed (fleksion < 30-110° og sup/pro < 60°/60°) opstartes specialiseret ergoterapi og barnet indkaldes til en klinisk bevægekontrol efter 6 uger (uden røntgen)

 

Den mediale epikondylfraktur andrager ca. 12% af alle albuenære frakturer hos børn og ses i forbindelse med albueluksation i 50% af tilfældene og i op mod 20% af tilfældene er den afrevne apofyse fanget i leddet [13]. Det er en ekstraartikulær SH1 epifysiolyse eller apofyse avulsion. Apofysen er hæfte for det mediale (ulnare) kollaterale ligament samt fleksor og pronator musklerne.

 

Klassifikation

Avulsionen klassificeres som AO 13-M/7M. I dagligdagen klassificeres (unavngivet) som type 1-4 (fig. 13), ud fra om avulsionen er:

• 1. Udisloceret
• 2. Disloceret mindre end 5 mm
• 3. Disloceret mere end 5 mm
• 4. Avulsion disloceret og ”fanget” i albueleddet

 

Diagnostik

På AP-optagelsen ses, i tillæg til epikondylens beliggenhed, særligt efter den karakteristiske mediale bløddelshævelse. Epikondylens placering og mængden af dislokation beskrives bedst på en indadroteret skråoptagelse. På sideoptagelsen beskrives især om epikondylen ses beliggende i eller uden for leddet. Er apofysen beliggende udfor ledlinien på en optagelse skal mistanken til intraartikulær beliggenhed være særdeles høj. CT med 3D rekonstruktion kan være behjælpelig med at præcisere beliggenheden af avulsionen.

 

Behandling

Behandlingen af mediale epikondylfrakturer er omdiskuteret, især hvad angår de tilfælde hvor diastasen er 5-10 mm. Generelt set findes der ikke alvorlige bivirkninger ved ikke-kirurgisk behandling af avulsioner med diastase under 10 mm på trods af, at op mod 90% udvikler non-union [12].

Absolutte indikationer for operativ behandling er [13]:

• Åbne frakturer
• Intraartikulært beliggende fragment
• Stor diastase OG påvirkning af n. ulnaris

Relative indikationer inkluderer påvirket n. ulnaris funktion, grov albue-instabilitet, stor diastase, skade på dominant arm og ønsket om hurtigt at vende tilbage til sport på højt niveau (især kastesport).

Den akutte behandling bør ikke primært være excision af fragmentet grundet risiko for kronisk smertetilstand [12].

Ikke-kirurgisk behandling

• Høj vinkelgipsskinne i 80 gr. i 3 uger.
• Ambulant kontrol efter 1 uge med rtg. inkl. intern skråoptagelse.
• Ambulant kontrol efter 3 uger til afbandagering, klinisk bevægekontrol og stabilitetstest.

Forældre informeres om efter afslutning at henvende sig ved fortsat indskrænket bevægelighed eller vedblivende smerter.

Kirurgisk behandling

• Såfremt fragmentet er stort nok, anbefales osteosyntese med en enkelt kanyleret spongiosaskrue med halvt gevind, gerne med brug af en spændskive (washer).
• Er fragmentet meget spinkelt kan osteosyntese med 2 divergerende k-tråde (evt. FFS pind med spændskive) anvendes.
• Armen bandageres i høj vinkelgipsskinne i 7-10 dage.
• Ambulant kontrol efter 7-10 dage til rtg. inkl. skråoptagelse og afbandagering og opstart af ergoterapi med aktive ubelastede bevægeøvelser.
• Stigende belastning efter 2 uger med tilladelse til fuld belastning efter 6 uger.

Komplikationer

Den hyppigste komplikation til avulsion af mediale epikondyl er nedsat bevægelighed. Den nedsatte bevægelighed kan være permanent og det er vigtigt at informere om dette tidligt i forløbet. Denne komplikation ses både ved kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling. Der skal stiles mod hurtig opstart af ubelastede bevægeøvelser hos ergoterapien.

Forældrene skal informeres om at henvende sig ved fortsat indskrænket bevægelighed eller vedblivende smerter.

 

Klassifikation

Laterale kondylfrakturer kan traditionelt klassificeres efter Milch (figur 14), dvs. om frakturlinien går igennem eller udenom capitulum. Det hyppigste er type II. Denne klassifikation har dog kun sparsom relevans for behandlingsvalg. Meget mere relevant er det at vurdere (og klassificere) frakturen ud fra stabilitet. Vi anbefaler at klassificere efter Song [14] (figur 15). Her er de afgørende parametre dislokationsgrad og om frakturen formodes delvist fastsiddende, i.e. "hængslet" i en del af ledbrusken.

 

Diagnostik

Radiologisk kan man ikke differentiere stadie 2 og 3, mens stadie 4 og 5 oftest er tydelig og nogle gange også er associeret med luksation/subluksation af albuen.

Det kan være særdeles nyttigt at supplere alm. AP- og sideoptagelser med skråoptagelse i indadrotation ("internal oblique view") (figur 4) [15].

CT vil ofte ikke supplere væsentligt pga. den inkomplette ossifikation. Bløddelsvindue kan nogle gange give en visualisering af ledfladen men betragtes ikke generelt som tilstrækkelig.

MR kan effektivt visualisere ledfladen og en protokol for anvendelsen er under udvikling.

Mistanken og behandlingsplanen lægges altså (indtil videre) ud fra konventionelle rtg. meget gerne suppleret m. skråoptagelse.

 

Behandling [16]

Afgørende er ledfladekongruens og stabilitet. Enhver dislokation er at betragte som uacceptabel, da den kan medføre fejlvækst i albuen og i værste fald betydelig deformitet (f.eks. "fish-tail deformity").

Stadie 1 frakturer:    Er stabile og kan behandles konservativt med høj cirkulær gips i 4 uger. Kontrol m. rtg. efter 1, 2 og 4 uger.

Stadie 2 frakturer:    Er i princippet stabile og kan behandles konservativt.

Stadie 3 frakturer:    Er ustabile og skal fikseres m. K-tråde (se metodeafsnit).

Stadie 4 og 5 frakturer:    Er dislocerede (og ustabile), skal reponeres og fikseres m. K-tråde (se metodeafsnit).

Idet skelnen mellem stadie 2 og 3 kan være yderst vanskelig radiologisk og opfølgende rtg. ofte er vanskelig at tolke pga. anlagt bandage, vil en stor del af frakturerne blive opereret.

 

Metode

Pt. opereres i rygleje (se tidl. afsnit vedr. opsætning af operationsstuen).

Stadie 2/3:

• Perkutan K-tråd 1(1.6mm/2.0mm jf. tidl.), gerne penetrerende fossa.
• Artrografi til verifikation af ledfladekongruens (s.d.), herefter
• Perkutan K-tråd 2 ikke parallel m. første K-tråd (forebygger glidning/sekundær displacering).
• Evt. kan K-tråd 2 sættes i fragment uden at krydse fraktur før artrografi.
• K-tråde ombukkes og afbides over hud.

Stadie 4/5:

• Ved fortrolighed hermed kan man reponere minimalt invasivt og pinne perkutant. I så fald skal altid foretages artrografi (s.d.) [14].
• Hvis ikke fragmentet lader sig reponere åbnes lateralt / posterolateralt uden at afinserere muskulatur.
• Reponeres med visualisering af kongruens anteriort (og posteriort) i ledfladen.
• 2 divergerende K-tråde. Afbides og ombukkes under hud.
• K-tråde efterlades under hud ved åben reposition og pinning.
• K-tråde kan efterlades over hud ved minimalt invasiv teknik.

 

Artrografi [17]

Der anvendes vandig kontrast: Omnipaque, som fortyndes med isoton saltvand:

• Omnipaque 140mg I/ml 1:1 (10ml + 10ml NaCl) eller
• Omnipaque 300mg I/ml 1:3 (5ml + 15ml NaCl)

Der anvendes grøn kanyle.

Procedure:

• Injektionssted lateralt lige anteriort for caput radii/capitulum (alternativt posteriort gennem tricepssene).
• Ca. 5 ml injiceres forsigtigt og det verificeres med gennemlysning, at det fordeler sig intraartikulært.
• Ved modstand og/eller diffus opladning er man ikke intraartikulært. Procedure gentages.
• Der visualiseres først i AP derefter side. Billeder gemmes via Rover.
• Ledfladen skal ses i kontinuitet og kongruens uden større opladning i evt. knogledefekter.

Billedserie med procedure etc.:

Pinning og artrografi.pdf

 

Efterbehandling

• Høj vinkelgipsskinne i 80-90 gr. i 4 uger.
• Ambulant kontrol efter 1 uge med rtg. inkl. intern skråoptagelse.
• K-tråde over hud: Ambulant kontrol efter 4 uger til rtg. inkl. intern skråoptagelse, afbandagering og K-trådsfjernelse (i lattergas).
• K-tråde under hud: Ambulant kontrol efter 4 uger til rtg. inkl. intern skråoptagelse og afbandagering. Opskrives til amotio på COP (Dagkir. hvis plads) ca. 2 uger efter.
• Ambulant bevægekontrol ca. 4 uger efter afbandagering / K-trådsfjernelse.
• Ambulant kontrol m. rtg. ca. 6 mdr. efter afbandagering mhp. evt. fejlvækst.

 

Andre intraartikulære frakturmønstre hos børn er sjældne og opstår som regel i det mere modne skelet hos (præ)teenagere. Frakturerne ses f.eks. som T-formede frakturer hvor ledfladen deles i to større fragmenter og kun sjældent er der tale om komminutte frakturer. Der ses også variationer af mediale kondylfrakturer som strækker sig intraartikulært.

Hos større børn kan AO-klassifikationen for voksne bruges og behandlingen følger da også ofte principper som for voksne.

 

Afdelingslæge ###NAVN### og overlæge ###NAVN### har ansvar for implementering af vejledningen.

Uddannelsesansvarlig overlæge har ansvar for at sikre at Yngre læger kender vejledningen.

1. Hedström EM, Svensson O, Bergström U, et al. Epidemiology of fractures in children and adolescents: Increased incidence over the past decade: A population-based study from northern Sweden. Acta Orthop 2010;81:148–53.
2. Peter M. Waters, David L. Skaggs, John M. (Jack) Flynn CC-B. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 9th udg. Wolters Kluwer; 2019.
3. Allen SR, Hang JR, Hau RC. Review article: Paediatric supracondylar humeral fractures: Emergency assessment and management. EMA - Emerg Med Australas 2010;22:418–26.
4. Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obs 1959;109:145–54.
5. Abzug JM, Herman MJ. Management of supracondylar humerus fractures in children: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2012.
6. Otsuka N, Kasser J. Supracondylar fractures of the humerus in children. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:19–26.
7. Brauer CA, Lee BM, Bae DS, et al. A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop 2007;27:181–6.
8. Sankar WN, Hebela NM, Skaggs DL, et al. Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children: Causes and prevention. J Bone Jt Surg - Ser A 2007;89:713–7.
9. Wingfield JJ an., Ho CA n., Abzug J, et al. Open Reduction Techniques for Supracondylar Humerus Fractures in Children. J Am Acad Orthop Surg 2016;65:361–9.
10. Mazzini JP, Martin JR, Esteban EMA. Surgical approaches for open reduction and pinning in severely displaced supracondylar humerus fractures in children: A systematic review. J Child Orthop 2010;4:143–52.
11. Badkoobehi H, Choi PD, Skaggs DL, et al. Current concepts review: Management of the pulseless pediatric supracondylar humeral fracture. J Bone Jt Surg - Am Vol 2014;97:937–43.
12. Farsetti P, Potenza V, Caterini R, et al. Long-term results of treatment of fractures of the medial humeral epicondyle in children. J Bone Joint Surg Am [Internet] United States; 2001;83:1299–305.
13. Pathy R, Dodwell ER. Medial epicondyle fractures in children. Curr Opin Pediatr 2015;27:58–66.
14. Song KS, Chul HK, Byung WM, et al. Closed reduction and internal fixation of displaced unstable lateral condylar fractures of the humerus in children. J Bone Jt Surg - Ser A 2008;90:2673–81.
15. Song KS, Kang CH, Min BW, et al. Internal oblique radiographs for diagnosis of nondisplaced or minimally displaced lateral condylar fractures of the humerus in children. J Bone Jt Surg - Ser A 2007;89:58–63.
16. Abzug JM, Dua K, Kozin SH, et al. Current Concepts in the Treatment of Lateral Condyle Fractures in Children. J Am Acad Orthop Surg 2019;00:1.

17. Marzo JM, d'Amato C, Strong M, et al. Usefulness and accuracy of arthrography in management of lateral humeral condyle fractures in children.   J Pediatr Orthop. 1990 May-Jun;10(3):317-21.

18. Dansk Ortopædisk Selskab - Kort Klinisk Retningslinje nr. 8 - "K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn" - https://www.ortopaedi.dk/kkr8/

Figurer

 

Figur 1 - Suprakondylære humerusfrakturer efter Gartlands klassifikation.

 

 

Figur 2 - CRITOE huskeregel for udviklingstrin omkring barnealbuen.

 

Figur 3 - Positivt fat pad sign som tegn på ansamling i albue. Bemærk at det er fedtpuderne der løftes op pga. blødningen.

 

Figur 4 – Ved ansamling i albuen uden åbenlys fraktur på AP og sideoptagelsen bør der suppleres med skråoptagelser for at se efter medial- og lateralkondylfraktur samt udislocerede suprakondylære humerusfrakturer.

 

Figur 5 – Ved skader mod overekstremiteten skal der altid foreligge en vurdering af de neurovaskulære fohold. Figuren kan bruges som huskeregel og skema til løbende vurdering af nerve- og karfunktion.

 

Figur 6 - Udmåling af Baumanns vinkel. Vinklen måles mellem en linie parallelt med humerus længdeakse og den laterale kondylfyse. Normalt er Baumanns vinkel 70-80 gr. Ved tvivl sammenlignes med rask modsat side.

 

 

Figur 7 - Den anteriore humerale linie krydser normalt den midterste 1/3 af capitellum. Ved ekstensionsfrakturer ligger capitellum bag linien og modsat for fleksionsfrakturerne.

 

Figur 8 – Til venstre: Suprakondylær humerusfraktur med anterior eccymose og indtrækninger i huden grundet det proksimale knoglefragment er brudt gennem m. brachialis og er fanget subkutant. Til højre: Røntgen optagelsen af samme albue.

 

Figur 9 - Ved operation på OE af et lille barn kan det være fordelagtigt af montere et ekstensionsbræt på lejet og lade barnets ben ligge ude på dette og have barnets arm ligge på fodenden af operationslejet. Det muliggør lettere gennemlysning.

 

Figur 10 - Ved dislocerede suprakondylære humerusfrakturer kan den distale del af det proksimale fragment gennembryd m. brachialis og være fanget her. Malkning af musklen kan frigøre knogleenden og muliggøre lukket reposition.

 

Figur 11 - Potentielle tekniske fejl i lukket reposition og perkutan fiksation af suprakondylær humerusfraktur hos børn. I hvert panel er det venstre billede en AP-visning, og det højre billede er en lateral visning. A) Den ene k-tråd mangler bikortikalt fæste da spidsen går ud anteriort gennem brudstedet (pil). B) Den ene k-tråd mangler bikortikalt fæste da k-tråden er beliggende intramedullært (pil). C) K-tråde krydser frakturen med en spredning på <2 mm (pil).

 

Figur 12 - Anterior adgang til en suprakondylær humerusfraktur.

 

Figur 13 – Klassifikation for mediale epikondylfrakturer (I-IV ell. 1-4).

 

Figur 14 - Milch klassifikation for laterale kondylfrakturer.

 

Figur 15 - Song klassifikation for laterale kondylfrakturer.