Baggrund
Afdelingen varetager udredning og behandling af vulva dysplasi.
Hyppigheden i Danmark er ukendt, da lidelsen ikke er anmeldelsespligtig til Cancerregistret.
Hyppigheden er stigende.
Definitioner
Internationalt anvendes ISSVD klassifikation, 2015:
- Vulva LSIL (Vulvar Low-grade squamous intraepithelial lesion) tidl. VIN I (Vulva Intraepithelial Neoplasi):
Benign, relateret til HPV infektion, svt. fladt kondylom, ofte multifokal og ofte selv remitterende.
- Vulva HSIL (Vulvar High-grade squamous intraepithelial lesion), tidl. VIN II og VIN III
Ofte multifokal, associeret med onkogen HPV infektion 16, 18 og 31
- VIN differentieret type, D-VIN, tidl VIN simplex:
<5 % af Vulva dysplasi, ses ofte hos postmenopausale kvinder. Læsionerne er ofte unifokal og relateret til Lichen sclerosus.
Risikofaktor
For LSIL og HSIL Vulva:
- HPV infektion, rygning og immunosuppression.
For VIN differentiated type:
- Lichen sclerosus, Risiko for vulva cancer er 5 % hos Lichen sclerosus patienter.
Tidlig behandling og vedligeholdelses behandling med dermovat, kan reducere risiko for udvikling af VIN differentiated type og vulva cancer.
Klinik
Symptomer:
Kløe (hyppigst), svie, irritation, læsion i vulva
40 % kan være asymptomatisk
Objektiv:
Dysplasi i vulva har varierende udseende og kan være multifokal, forandring ses tydeligere efter applicering af 3 % eddike,
- acidowhite forandring
- hvide hyperkeratose (leukoplaki)
- ysereøde, røde eller pigmenterede
- tumoragtige kondylomlignende.
- ulcerende læsion
Diagnose
Stilles ved biopsi
- Enkelte biopsier tages i lokal-anesthesi (citanest) helst med stansebiopsikniv 5-6 mm optimalt fra kanten af forandringen.
- Små læsioner kan fjernes som excisions biopsi.
- Det kan ikke anbefales at bruge portiobiopsi tang.
- Biopsisteder kan lukkes med vicryl 3-0 knuder.
- Multiple biopsier i UA på COP ved multifokale læsioner eller udbredt forandring.
Behandling
Formålet med behandling er at lindre symptomer og forhindre udvikling af invasiv cancer.
Vulva LSIL:
Man kan overveje behandling ved gener, men skal som udgangspunkt ikke have behandling.
Vulva HSIL:
Laser behandling:
- Patienter med op til 2-3 cm store flade læsioner lokaliseret til den ikke hårbærende del af vulva.
- Yngre kvinder
- Multifokale forandringer
- Læsion der involver eller er tæt på urethra, klitoris, anus eller introitus (risiko for dyspareuni).
- Der skal ofte tages yderligere kolposkopisk vejledte biopsier.
- Laser med 5-10 W, defokuseret stråle og contiuous wave. Start med at afgrænse læsionen, evaporer 1 mm dybt på hårløse områder og 3 mm i områder med hår så man kan komme ned i hårfollikler. Her er excision dog bedst.
Vulva resektion
- VIN differentiated type
- Vulva HSIL: hvis der er mistanke om invasion (eleveret, ulcererende, uregelmæssig kant)
- Læsion > 3 cm
- Recidiv af dysplasi på samme sted på trods af laserbehandling tidligere.
- Patienter med stor risiko for invasion (tidl. VIN eller vulva cancer, immunosupression, rygning, LS, eller alder > 45)
Læsion indtegnes med 5 -10 mm fri rand, Ved klitoris eller urethra-nære læsioner kan mindre accepteres. Evt. restsygdom kan senere laserevaporeres.
Incision og excision fortages bedst med el – kniv. Såret lukkes med enkelt knuder, evt i flere lag.
Ved meget udbredte læsioner specielt med udbredning til perineum og perianalt kan plastikkirurgisk assistance være nødvendig og patienten henvises til RH.
Aldara 5% (Imiquimod) creme
Immunmodulerende middel. Der angives kurativ effekt hos 51 %
Patienter med vulva HSIL.
Påsmøres i tyndt lag x 2-3 gange ugentlig. Afvaskes efter 8 timer.
Behandling i mindst 12-16 uger. For enkelte patienter livslangt.
Hos mange patienter medfører behandlingen gener i form af svie, rødme, udslet, hvorfor længden pr behandling kan reduceres til færre timer, og kan afhjælpes ved at optrappe langsomt fra 2x ugentlig i 2 uger og herefter hvis behandlingen tåles 3x ugentlig.
Postoperativ smertebehandling
Laser
- Lidocain gel
- Isbind
- Paracetamol 1 gram x 4, evt ipren 400 mg x3 dgl.
- Skylning med håndbruser efter hvert toiletbesøg.
- Sygemeldes i ca. 2 uger i relation til arbejde og indgrebets omfang.
- Sårheling i løbet af 2-4 uger.
Vulva resektion
- Isbind
- Tabl. Paracetamol 1 gram x 4 dagligt, evt. tbl. Ipren 400 mg pn max x 3 dagligt.
- Skylning med håndbruser efter hver toiletbesøg.
- Patienterne kan ses i ambulatoriet efter 12-14 dage med henblik på mikroskopisvar og evt. suturfjernelse.
Mikroskopisvar
- Resektionsrande: Selv om der ikke mikroskopisk er frie resektionsrande, skal der ikke primært foretages yderligere kirurgi. Pt. observeres på vanlig vis
- Såfremt der påvises invasiv fokus, skal pt. Henvises til RH mhp evt yderligere resektion.
Kontrol
- Alle patienter med vulva HSIL og D-VIN skal kontrolleres livsvarigt, idet 3-4 % af behandlede patienter senere udvikler vulvacancer.
- Patienterne ses hver 6. måned det første år. Er patienten fortsat recidiv-fri kan forløbet afsluttes og patienten kan overgå til årligt kontrol hos el. eller specialpraktiserende gynækolog, pt skal informeres om at henvende sig ved gener.
- Ved kontrolbesøg foretages nøje inspektion af vulva. Suspekte områder biopteres. Vulvoskopi er af begrænset værdi.