Underkropsfødsel

At angive retningslinjer for vaginal forløsning ved UK.

Tilbage til top

Læger og jordemødre der varetager omsorg og fødsel for gravide med barn i underkropspræsentation.

Tilbage til top

Underkropspræsentation (UK). Intrauterin growth retardation (IUGR)

Tilbage til top

Graviditet

Diagnose

Diagnosen UK stilles klinisk og/eller ved UL scanning.

Versio externa

Ved foster i UK anbefales vending jvf VIP:​​​​​ Versio externa. Ved mislykket vending tilbydes evt. nyt vendingsforsøg eller der planlægges fødselsmåde.

Planlægning af UK fødsel

Såfremt vaginal UK fødsel er kontraindiceret (se nedenfor) planlægges sectio. I øvrige tilfælde informeres den gravide mundtligt og skriftligt (se vedhæftet patientinformation) om fordele og ulemper samt risici ved vaginal UK fødsel samt elektivt sectio.

Ovenstående vurdering samt information bør varetages af obstetrisk speciallæge, alternativt efter konference med obstetrisk speciallæge. Såfremt pt overvejer, eller ønsker vaginal UK-fødsel, skal der foretages tilvækstskanning med efterfølgende tid i svangreamb hos speciallæge mhp. endelig afgørelse af fødselsmåde.

Partus provocatus

• Bør ikke foretages. Hvis der er modne cervikale forhold (collum =< 1 cm og orificium int. >= 1 finger) kan der dog i sjældne tilfælde og specielt hvis kvinden er flergangfødende efter obst konf foretages p.p. hsp. ved terminen eller ved UL-estimeret fostervægt < 3600 g (tidligst 2 uger før terminen).
   

Fødselsmåde

Vaginal forløsning forudsætter

• Fosterskøn på fødselstidspunkt (bestemt ved ultralydsscanning indenfor to uger før fødslen) 2000-4000 gram.
• Ved uerkendt UK i fødsel må man evt. nøjes med et klinisk fosterskøn.
• Gestationsalder > 34 + 0.
• Sæde- eller sæde-fodpræsentation (ufuldstændig/fuldstændig).
• Grundig information af den gravide/fødende.

Vaginal fødsel frarådes ved ​​​

• Mistanke om snævert bækken (evt tidl fødsel med tegn til mekanisk misforhold)
• Fosterskøn > 4.000 gram
• IUGR med > 22 % vægtafvigelse
• Hyperekstension af columna (> 150 grader ved UL scanning)
• Fodpræsentation (ufuldstændig/fuldstændig, for eksempel se vedhæftet tegning)
• Misdannelser eller andre tilstande hos fosteret, der kan forårsage mekaniske problemer ved fødslen fx hydrocephalus, omphalocele
• Kontraindikation mod vaginal fødsel generelt, fx placenta prævia,
• Alvorlige medicinske eller obstetriske komplikationer 
• Tidligere sectio x 2
• PROM med umodne cervikale forhold og ingen veer
• Ved GA 24+0 – 33+6, kan sectio overvejes ved igangværende fødsel, da den neonatale mortalitet og morbiditet kan være lavere ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel.

Særlige overvejelser ved GA < 24 + 0 uger

Såfremt en fødende henvender sig med foster i UK og GA < 24+0, og er så langt i fødsel, at hun ikke kan overflyttes til Rigshospitalet, foretages sectio på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation.
 

Fremgangsmåde ved indlæggelse på fødegangen

Ved indlæggelse foretages status ved vagthavende obstetriker, som vurderer om kriterierne for vaginal forløsning er opfyldt.

Ved uerkendt UK, informeres den fødende om fordele og ulemper ved de to forløsningsmåder og kvinden træffer et informeret valg.

Fødende med foster i UK, som henvender sig tæt på eller i pressefasen, hvor kriterier for vaginal UK fødsel er opfyldt, skal ikke rutinemæssigt tilbydes sectio, da risici ved vaginal UK-fødsel skal vejes mod de maternelle og perinatale risici ved sectio på dybtstående sæde. Dette gælder for uerkendt UK samt kvinder med planlagt sectio grundet UK.

Såfremt vagthavende obstetriker er 1. reservelæge, skal speciallæge medinddrages i beslutningen.
 

Fosterpræsentation afgøres ved UL og vaginal eksploration (se bilag 1. fosterpræsentationer)

• Ren sædepræsentation: Ingen smådele kan føles
• Sæde-fodpræsentation: Sædet nås lige over en eller begge fødder. Hofterne ses flekterede ved UL
• Ren fodpræsentation: Ben og fødder palperes, men sædet nås ikke. Hofter er ekstenderede.

Tidligt i fødselsforløbet kan det være svært at afgøre, om der er tale om sæde-fod præsentation eller ren fodpræsentation. Sædet kan ofte først palperes, evt. med del af fod /fødder, når orificium er dilateret > 5 cm. Ofte kan fodpræsentation først med sikkerhed fastslås, når orificium er 6-7 cm.

Ved vandafgang eksploreres mhp. navlesnorsfremfald. Ved grønt fostervand skal akut asfyksi overvejes. STAN-overvågning skal overvejes. (HUSK at vælge ”sædefunktion” på STAN-apparatet.)
 

PROM og UK

Spontan vandafgang i hjemmet

Ved spontan vandafgang i hjemmet transporteres den gravide liggende for at mindske risikoen for NS-fremfald.

Ved kendt UK-præsentation skal den gravide informeres om at lægge sig ned i tilfælde af spontan vandafgang, ringe til fødegangen og transporteres ind med liggende transport.

Ved liggende transport prioriteres det, at få den gravide hurtigst muligt indbragt til fødegangen. Hvis det fremskynder transporten, at den fødende sidder op på båren når hun bæres ned eller evt. selv går ned af trappen til den ventede båre, vælges dette fremfor at vente på mandskab fra en anden ambulance for at bære hende ned liggende. Det er vigtigt, at den gravide lægges ned på båren så hurtigt som muligt.

PROM

Ved vandafgang, skal den gravide informeres om at vi ikke stimulerer med ve-drop for at hun skal få veer. Den gravide skal informeres om risiko for infektion ved langvarig vandafgang se VIP PROM. Den gravide skal anbefales sectio, hvis hun ikke har fået veer indenfor 18-24 timer.

 

Vaginal UK-fødsel

På fødestuen skal der, udover almindeligt fødesæt, være:

• Ventoline samt Nitroglycerinspray

• Kjellands tang

• Episitomisaks

• S-drop

Pædiatrisk MV adviseres om vaginal UK-fødsel.

Der bestilles anæstesitilsyn på 8-2421 med henblik på 'præ' og evt. anlæggelse af tidlig epidural kateter, når patienten er på fødestuen.Anæstesien skal IKKE være på fødegangen under pressefasen

Anæstesien SKAL ringes op når barnet er født

Anæstesi VIP: Anæstesiologisk håndtering af kvinder som skal føde barn i underkropspræsentation (UK-præsentation) - Herlev matriklen

Udvidelsesperioden

Overvågning: Kontinuerlig CTG-registrering, evt. caput elektrode på sædet. (HUSK at vælge ”sædefunktion” på STAN-apparatet, hvis STAN sluttes til.)

Ved aktiv fødsel: Opstart af partogram, anlæg iv adgang.

Dystoci ved UK:

• Orificiums dilatation < 1 cm/time
• 2 timer uden fremgang
• Orificium 5-10 cm > 7 timer
• Nedtrængning i 2. stadium > 90 minutter
• Presseperiode > 60 minutter eller 30 minutter uden fremgang

Ved manglende progression på grund af vesvækkelse, kan der foretages HSP, når sædet står fast i BI, og fra sent i udvidelsesperioden kan der gives vestimulation jf. VIP: Vestimulation med oxytocin. Ved sufficiente veer, med eller uden vestimulation og manglende progression iht. ovenstående - foretages sectio på indikationen manglende fremgang.

Obstetrisk vagthavende orienteres løbende af jordemoderen.
 

Overgangsperioden

Afdelingsjordemoder, for- og bagvagt tilkaldes når orificium er udslettet.

Sædet bør være på bækkenbunden 60-90 minutter efter fuld dilatation, ellers foretages sectio.

Afvent aktiv pressefase indtil sædet sikkert er på bækkenbunden og tydeligt ses lige indenfor introitus.
 

Presseperioden

Overvågning: Kontinuerlig CTG-registrering.

Der bør være kontinuerlig progression, når patienten presser. Såfremt fødslen ikke skønnes nært forestående efter 30 min., overvejes sectio. Uddrivningsperiode bør ikke overskride 60 min.

Når sædet præsenterer sig i introitus og fosterets bredeste hoftemål bliver fremme, opfordres kvinden til at presse kontinuerligt. Barnet tilstræbes herfra at være født inden for maksimalt 5 minutter. Der bør gribes aktivt ind, hvis der ikke er kontinuerlig fremdrift i fødslen.

Pædiater kaldes til stuen, når fødslen er umiddelbart forestående.

Syntocinondrop skal være i beredskab og startes ved vesvækkelse i presseperioden, se: Vestimulation med oxytocin.

Episiotomi anlægges ofte hos 1. gangs fødende. Hos flergangsfødende efter individuel vurdering af perineums eftergivelighed.

Efter spontan fødsel til navlen, løsnes en evt. stram navlesnor (er dette ikke muligt, foretages afnavling straks). Når barnet er født til underkanten af scapulae, fattes sædet, hvorefter armene oftest kan lirkes fri ellers foretages armløsning a.m. Løvset (se nedenfor). Hvis kroppen ikke fødes spontant til scapulae, fattes sædet, og under pumpe-stangsbevægelser og samtidigt træk ud ad fremhjælpes til scapulae´s underkant, derefter foretages armløsning.

Sacrum posterior. Hvis fostret fødes med sacrum posterior, fattes sædet, efter spontan fødsel til navlen og fostret roteres 180°, hvorpå man foretager Løvset’s armløsning.

Løvset's manøvre til armløsning

• Sædet fattes og roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med et jævnt træk bagud. Herved roteres bageste skulder frem og kommer fri af symfysen, og armen kan lirkes fri.
• Rotations-manøvren kan gentages flere gange, hvis ikke det lykkes første gang.
• Såfremt barnet, efter afsluttet armløsning ikke er født til hårgrænsen, lader man barnets krop hænge frit i max. 30 sek. (ad modum Burn-Marshall). Alternativt trækkes forsigtigt ned for nakken til synlig hårgrænse.
   

Hovedforløsning ved Mauriceau-Levret's metode

• En pegefinger indføres i barnets mund eller på barnets mandibulae for at styre caputs rotation og for at flektere caput.
• Barnets krop lægges herefter hen over forløserens underarm, og forløserens anden hånd fatter med gaffelgreb om barnets skuldre og 3. finger på barnets baghoved. Der trækkes nedad for nakken og op for ansigtet. Proceduren kan evt. gentages.
• Fødes hovedet ikke således, må der anlægges tang.
   

Komplikationer i uddrivningsperioden

Fastsiddende caput

Det sikres at caput er fuldt roteret, hvis ikke, brug fingrene til at skubbe på fostrets hage. Ved behov for tangforløsning, løftes kroppen lodret op, og tang anlægges. Håndtagene skal pege ca. 30° nedad, når tangen er anlagt. Derefter lægges fosterkroppen ned over tangens håndtag, og man trækker nedad for nakken og op for ansigtet (N.B. Fast greb omkring tangens håndtag sikrer mod, at tangen ”skrider”).

Fastsiddende, højtstående hoved (halsen ikke fri, armene kan ikke forløses)

Man fører en hånd op bagtil ved fosterets bug, til man når ansigtet. Med en finger i fosterets mund roteres caput fra en lige stand til en tværdiameter og når hovedet ikke længere er i en lige stand, kan der eksprimeres på caput over symfysen, og caput kan lirkes ned. Forløsning herefter som angivet ovenfor.

Fastsiddende caput pga. uudslettet orificium

Kald ”dårligt barn”: Alarmkald "Nyfødt Akutteam"

Der gives inj. Ventoline (Salbutamol) 0,25 mg (0,5 ml ved 0,5 mg/ml) i.v. Dosis kan gentages, hvis ikke effekt efter 2-3 minutter. Nitroglycerin sublingualt kan undtagelsesvis anvendes, hvis iv-adgang ikke kan etableres.

Ved manglende effekt foretages collumklip kl. 11 og kl. 1 og/ eller tangforløsning forsøges.

Rotation af ansigtet fortil (undgås ved korrekt ledelse af fødslen ved sacrum posterior)

Hånden føres ind bagtil. Hulhånden fatter fosterets baghoved og tommelfingeren ligger på kinden. Caput roteres 180° efterfulgt af hovedløsning eller tang på sidstkommende hoved. Hvis caput ikke kan fremhjælpes ved hjælp af ovenstående, kan man evt. forsøge Zavanellis manøvre (fosteret skubbes op i vagina/uterus, hvorefter der foretages sectio).

Fremtrækning på sæde eller fod

Anvendes ikke. Undtagelsesvis (ved svært påvirket hjertelyd) kan man fremtrække på sædet, når det meste af sædet har passeret introitus. Herefter forløses efter sædvanlig procedure
 

Smertelindring

Anvendes i henhold til afdelingens sædvanlige principper.

Epiduralblokade kan tilbydes. Infiltrationsanalgesi i perineum kan med fordel anvendes frem for pudendusblokade på grund af bedre bevaret pressetrang.
 

Fødestillinger

Fødende med foster i UK kan tilbydes sækkestol og ophold i vand i udvidelsesperioden. Der kan eventuelt anvendes alternative fødestillinger, fx stående fødsel eller fødsel på fødestol. Almindelig lejring i benstøtter anbefales af de fleste ved forløsningen.
 

Foster

Efter fødslen henvises barnet til Ultralydsundersøgelse på Hvidovre, obs hoftedysplasi, se regionale VIP: Kongenit hoftedysplasi/luksation hos spædbørn, udredning ved ultralydskanning.

Hvem tager imod UK-barnet

Ved vaginal sædefødsel afgør den obstetriske bagvagt, om denne selv ønsker at tage imod barnet eller vil uddelegere opgaven til uddannelsesøgende læge eller jordemoder superviseret af den obstetriske bagvagt. Man må dog prioritere kursist eller anden læge på vej mod speciallægeanerkendelse. Bagvagten (som har ansvaret for fødslen) skal altid være tilstede på stuen under hele presseperioden.

Såfremt den obstetriske bagvagt er 1. reservelæge, skal vaghavende speciallæge tillige være til stede på fødegangen under den aktive presseperiode, til barnet er forløst.

Hele vagtholdet (læger, jordemoder, studerende) træner UK-forløsning på fantomet inden fødslen.

Såfremt der skal anlægges tang, kaldes anæstesiologisk bagvagt (i beredskab for at kunne bedøve patienten PÅ fødestue hvis tangforløsning mislykkes).

Pædiater bør altid være tilstede på fødestuen.

Tilbage til top

DSOG-guideline, Sandbjerg: Underkroppræsentation (2020)
​​​Lokale VIP'er:

• Vestimulation med oxytocin
• Versio externa

Regional VIP:

• Kongenit hoftedysplasi/luksation hos spædbørn, udredning ved ultralydskanning

Tilbage til top

Bilag 1. Fosterpræsentationer:

UK-præsentationer hvor vaginal UK fødsel kan tilbydes

Frank: Ren sædepræsentation

Complete: Sæde-fod præsentation

Footling-Frank: inkomplet sædefod præsentation

 

UK-præsentationer hvor sectio skal anbefales

Single footling: fodpræsentation, den ene høfte ekstenderet.

Double footling: fuld fodpræsentation, begge fødder ekstenderet

Kneeling: Knæpræsentation

 

Tilbage til top