Skizofreni og graviditet

Genveje til indhold

Vejledningen indeholder følgende afsnit:

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, jordemødre, sygeplejersker og socialrådgivere, der varetager forløbet for gravide kvinder, der lider af skizofreni under graviditet i barselsperioden.

Formål

  • At sikre korrekt håndtering, henvisning, rådgivning, hjælp og støtte af gravide kvinder, der lider af skizofreni
  • At sikre en god forsvarlig omsorg for det nyfødte barn
  • At øge den tværfaglige indsats til gavn for mor og især barnet

Tilbage til top

Definitioner

Skizofreni er en alvorlig, kronisk psykisk sygdom, som påvirker patientens tankegang, sprog, følelser, social opførsel samt evne til at opfatte virkeligheden. Skizofreni er en psykose sygdom, der er karakteriseret ved vrangforestillinger, hallucinationer, uorganiseret tale, uorganiseret/bizar opførsel, manglende motivation, nedsat emotionelt udtryk, tom verbal respons og forstyrrelser i anvendelsen af sprog. I sygdomsforløbet er det karakteristisk udvikling af kognitive forringelser og affektive symptomer, herunder depression og tanker om selvmord.

Der skal dog nævnes, at der er tale om en spektrum-sygdom, med en stor forskel på sygdomsgrad og funktionsniveau. Ca. 40% af patienter med skizofrenidiagnosen er velfungerende og kan ofte varetage job og have et velfungerende liv, (hvis dette er stabilt, uden fx skifteholdsarbejde). Ikke alle patienter er medicinerede. Ca 20% er i intermediær gruppe, som ikke kan passe job, men har ellers et godt liv med familie, venner og interesser. Disse to grupper ses sjældent i Hospitalspsykiatrien. De følges af praktiserende psykiater eller praktiserende læge. De sidste ca. 40% er mere dårligt fungerende og ses hyppigt i hospitalspsykiatrien, med ofte gentagne indlæggelser.

Epidemiologi:

Incidensen er 1 % i befolkning; de fleste diagnosticeres i begyndelsen af 20-års alderen. Rammer mænd og kvinder ligeligt.

Epigenetik:

Barn med én forælder med skizofreni har livstidsrisiko på 7% for skizofreni, 55% risiko for anden psykiatrisk sygdom. Har begge forældre skizofreni, er risikoen for udvikling af sygdommen op til 40-50 %.

Skizofreni – problemstillinger:

  • Skizofreni er oftest associeret med betydelig komorbiditet, som kan påvirke det obstetriske forløb: psykisk (angst, depression) og somatisk (hypertension, DM, overvægt, kroniske lungesygdomme, syns- og tand problemer). Skizofrene patienter har øget risiko for rygning og misbrug af alkohol og stoffer.
  • Skizofrene kvinder (i den dårligst fungerende sygdomsgruppe) er ofte udsat for overgreb i barndommen, voldtægt, risikabel seksuel opførsel (risiko for HIV, kønssygdomme), uplanlagte, uønskede graviditeter (de har mindre kendskab til/oplysning om antikonception end raske kvinder)
  • Blandt skizofrene findes flere belastninger i form af emotionel og social isolation, manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, dårlig økonomi.
  • 20-30% af skizofrene patienter forsøger selvmord.

Skizofreni og graviditet - problemstillinger:

  • Risikoen for en ikke-planlagt graviditet er øget hos patienter med psykoselidelser.
  • Både typiske og atypiske antipsykotika kan have bivirkninger i form af sekundær galaktorhea og amenorhea på grund af hyperprolaktinæmi.  Disse bivirkninger kan forårsage sekundært nedsat fertilitet samt sent opdaget graviditet, med medvirkende social belastning, samt få eller ingen obstetriske kontroller. Manglende evne til at mærke starten på fødsel giver risiko for, at den gravide føder uden hjælp.
  • Antipsykotiske medikamina kan have mange bivirkninger og data omkring fosterpåvirkning er utilstrækkelige. Ophør med antipsykotisk medicin vil medføre tilbagefald hos 50% (risikoen er størst ved abrupt ophør) over et tidsinterval på 2 år, mens risiko for tilbagefald med fortsat behandling er 15%.
  • Skizofrenisymptomer forværres ofte under graviditet. Skizofrene gravide oplever mere angst, interpersonelle problemer, panik omkring fødsel, mangel på tillid omkring evne til at være mor. Psykotisk fornægtelse af graviditeten kan fremkomme og kan være intermitterende. OBS: benægtelse af en graviditet og igangværende fødsel betragtes som et akut psykiatrisk problem (evidensgrad III).
  • Der er evidens for, at skizofrene gravide har højere risiko for graviditetskomplikationer (medfødte misdannelser, abort, præterm fødsel, SGA/IUGR, lav Apgar score) samt risiko for psykisk forværring i barselsperioden og vanskeligheder med dannelse af mor/barn-relationer.
  • Neonatocidium (drab på det nyfødte barn) kan forekomme, passivt eller aktivt. Antallet af anbragte børn er højt (20% af danske børn født af mødre med skizofreni anbringes inden for det første leveår; 40% vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18-årsalderen).
  • Forældreskab og skizofreni: Afhængig af deres symptomtryk og funktionsniveau, kan gravide og kommende fædre med skizofreni have ringe sygdomsindsigt. Dertil kan der fremkomme en manglende mentaliseringsevne ift. barnet – såvel i graviditeten som efter fødslen. I graviditeten kan de have urealistiske forventninger til forældreskabet. Efter fødslen kan det være svært for dem at tolke barnets signaler og tilsidesætte egne behov til fordel for barnets. I samspillet med et spædbarn kan en forælder med skizofreni enten reagere for lidt og for sent (negative symptomer) eller for ufølsomt og påtrængende (positive symptomer). Begge dele kan være lige skadeligt for et spædbarns udvikling.
  • At håndtere skizofrene gravide kvinder under graviditet, fødsel og i barselsperioden, kræver et komplekst tværfagligt samarbejde mellem jordemoder, forløbskoordinerende jordemoder, obstetriker, psykiater (distrikt psykiatri og børneungdomspsykiatri), føtalmediciner, socialrådgiver, barselsgang, pædiater, sundhedsplejerske og sociale myndigheder.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Prækonceptionelt (oftest ved egen læge eller psykiater)

  • Psykiaterens vurdering skal inkludere vurdering af pt.'s tilstand og forældreevner. Der skal tages stilling omkring medikamentel behandling, herunder effektivitet, dosering (samme dosering, lavere dosering), evt. seponering under graviditet. Drøftelse af medikamentel påvirkning af fosteret.
  • Vurdering af patientens/familiens ressourcer under den kommende graviditet og moderskab (har den gravide en partner? er han rask? kan fjernelse af barnet komme på tale?). Hjælp fra familien.
  • Oplysning til pt om risiko for evt. forværring af symptomerne under graviditet.
  • Vurdering af kvindens kendskab til de normale kropsforandringer under graviditet, fødsel og i barselsperioden.
  • Vurdering af evt. komorbiditet.
  • Ved konstatering af graviditet - vurdering af behovet for underretning til kommunen, mhp. tidlig planlægning af relevante støttende indsatser og social plan for familien.

Psykofarmakologisk behandling under graviditet og amning - risici, præparater:

  • Der er beskrevet en øget forekomst af for tidlig fødsel ved behandling med antipsykotika, men dette kan være udtryk for den bagvedliggende sygdom (confounding by indication).
  • Der er fundet øget risiko for hypoglykæmi hos den nyfødte, hvis moderen har været behandlet med atypiske antipsykotika uden graviditeten.
  • Data på barnets udvikling efter eksponering for antipsykotika i føtal livet er begrænset. De nyeste data tyder dog ikke på neuro-udviklingsproblemer hos eksponerede for typiske antipsykotika, om end data ikke er konklusive.

Atypiske antipsykotika

  • Mængden af safety-data er størst for quetiapin, olanzapin og aripiprazol. Der er data for henholdsvis mere end 5000 (quetiapin), omkring 2500 (olanzapin) og omkring 1900 (aripiprazol) 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. For risperidon er der data for omkring 1900 1- trimester-eksponerede med tegn på en lille overhyppighed af medfødte misdannelser (5,1% mod 3,5% i baggrundsbefolkningen) og risperidon bør ikke være 1. valg i lyset af de andre 3 tilgængelige præparater med bedre dokumenteret sikkerhedsprofil. 

Typiske antipsykotika

  • Trilafon (Perphenazindekanoat) - tidligere det hyppigst anvendte præparat hos gravide. Der er data fra ca. 500 eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Den begrænsede datamængde tillader dog ikke at udelukke en øget risiko. Plasmakoncentrationen bør bestemmes og dosis bør korrigeres til den lavest mulige. I praksis vil det generelt være mindre hensigtsmæssigt at anvende Perphenazin da dette ikke er markedsført i Danmark (der kan evt. rekvireres udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen).

 

Alle andre præparater end de ovennævnte bør principielt undgås, da datamængden er utilstrækkelig til et meningsfyldt risikoestimat.

 

Antipsykotika og amning:

  • Følgende præparater bør være førstevalg til ammende: Olanzapin, Quetiapin, Flupentixol, Zuclopenthixol, Risperidon og Perphenazin (udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen). Den relative vægtjusterede dosis er lav for disse midler, og bivirkninger er kun sjældent beskrevet. Visse andre antipsykotika medfører også en lav eksposition, men kvaliteten og mængden af data er mindre.
     

Håndtering under graviditet:

  • Nye gravide med skizofreni, henviste af praktiserende læge, skal visiteres til speciallæge fra Familieteamet i Graviditet, klinik 1 (dobbelt tid) omkring nakkefoldscanning, mhp. samtale, vurdering, status omkring behandling, social situation, planlægning af samtale hos socialrådgiver fra teamet og henvisning til psykiater (hvis intet forløb eksisterer) og til børneungdomspsykiatrien. (Evidensgrad Ia, IIb, III). Se i øvrigt detaljer om konference og henvisning til psykiatrien, adgang til journalinformation mm i VIP Familieteamet.
  • Gravide med skizofreni visiteres til specialjordemoder fra Familieteamet (gruppe A i Forløbsskema); Link:Familieteamet, forløbsskema. Forløbskoordinerende jordemoder fra Teamet orienteres hurtigst muligt (ved læge eller jordemoder) og er tovholder for forløberne og for koordinering af det tværfaglige samarbejde.
  • Med samtykke fra den gravide sender jordemoderen efter første graviditetsbesøg korrespondancemeddelelse til sundhedsplejen mhp. graviditetsbesøg, jf. kommunikationsaftale mellem Region H og kommunerne.
  • Tidlig stillingtagen til involvering af socialrådgiver fra teamet og underretning/bekymringserklæring, da den person der har hovedomsorg for den nyfødte, har alvorlig psykisk diagnose. Underretning/bekymringserklæring sendes til kommunen så tidligt som muligt (link til VIP: Underretninger og journalføring i forløb med psykosocial belastning under graviditet og i barselsperioden. Arbejdsgang ved vold og trusler). Den gravide informeres om underretningen. Ved manglende respons fra kommunen, da telefonisk henvendelse, mhp at fremskynde udarbejdelse af social plan og følge op på indsatser fra kommunen, underretningen fører til.  
  • Der skal laves en udførlig plan for tværsektorielt samarbejde (Evidensgrad II-III. Styrke A) mellem relevante parter (egen læge, psykiater, børneungdomspsykiater, obstetrisk- og børneafdeling, kommunale samarbejdspartnere). Psykiatrisk kontrol/behandling styres af psykiatrien. Kvindens netværk inddrages.  Der vil ofte være behov for et netværksmøde i graviditeten, med deltagelse af den gravide og hendes partner, samt involverede behandlere og fagpersoner på tværs af sektorer, mhp at sikre et godt professionelt netværk omkring familien efter fødslen.
  • Løbende vurdering under graviditeten af:
    • Vrangforestillinger og hallucinationer
    • Risiko for selvmord og neonatocidium
    • Tilstedeværelse og sværhedsgrad af symptomer
    • Komorbiditet, herunder stofmisbrug, tobak m.m. Ved misbrug henvises pt. til familieambulatoriet
    • Complience til medikamentel antipsykotisk behandling (ca. 50 % af skizofrene ptt overholder ikke deres medikamentelle beh).
    • Stressfremkaldende faktorer: økonomi, transport, bolig, mad m.m., fokus på hjælp til at reducere psykisk stress
    • Kendskab til de normale kropsændringer under graviditet, samt tegn på fødsel. Vejledning og undervisning, fødselsforberedelse (vigtigt at den gravide kender omgivelserne på fødestedet) med opbakning fra partner eller anden tæt støtteperson, drøftelse af evt. amning eller ikke amning og evt. amme-undervisningstilbud
  • Det er som udgangspunkt jordemoderens ansvar at tale med den gravide om amning i graviditeten og afstemme forventninger ift. dette. Under rådgivning og vejledning omkring amning, bør man inkludere vurderinger og anbefalinger fra psykiatrien. Kvinden kan med fordel anbefales at amme delvist og at partner giver barnet mad om natten, mhp. at undgå søvndeprivation.
  • Individuel obstetrisk kontrolplan afhængig af symptom sværhedsgrad og evt. komorbiditet
  • Ved udvikling af obstetrisk komorbiditet, beholder speciallægen fra Teamet den opfølgende og koordinerende rolle under forløbet, eventuelt i samarbejde med en anden relevant obstetriker (for eksempel speciallæge fra GDM-teamet, ved udvikling af gestationel diabetes).
  • Ultralydsscanning: Tidlig misdannelsesscanning (ved antipsykotisk behandling); tilvækst estimering og bonding i uge 28 og 34. Evt. gentagne UL vurderinger ved behov
  • Udarbejdelse af fødselsplan for den gravide (OBS: brug Fødeplannotat i SP). Bør påbegyndes i GA 28 uger, grundet risiko for præterm fødsel
  • Drøftelse af mulighed for sterilisation ved eventuelt sectio, underskrivning af blanket (kopieres under Medie)
  • Udarbejdelse af plan (obstetriker sammen med psykiater) i tilfælde af forværring og behov for indlæggelse på psykiatrisk afdeling eller svangre afdeling (i så fald med fast vagt). Plan ved eventuelt akutte behov for kontakt med den gravides psykiater telefonisk: hvem, hvilket nummer - OBS: notér gerne kontaktoplysninger i behandlings- eller fødeplannotatet i SP. Yderligere detaljer om muligheder for samarbejdet med psykiatrien kan ses i Samarbejdsaftale sårbare gravide og psyk revision 140320.pdf. Se i afsnittet Samarbejde med psykiatrien.
  • Ved behov for akut psykiatrisk tilsyn - se afsnittet Samarbejde med psykiatrien.

Håndtering under fødsel:

  • For triagering af gravide med skizofreni, i tilfælde af akutte henvendelser og under fødsel, se VIP Triagering (Triagering Gravid- og fødemodtagelsen; Triagering Fødegangen) og VIP Familieteamet, forløbsskema
  • Fødsel ifølge udarbejdet fødeplan, inklusivt plan for kontakt til psykiatrien, i tilfælde af en akut forværring under fødslen.
  • Skizofreni er ikke kontraindikation for vaginal fødsel.
  • Smertehåndtering på vanlig vis.
  • Den gravide skal ikke føde vaginalt for enhver pris. Pt kan opleve stærk angst tæt ved termin, eller kan ikke være i stand til at samarbejde til en vaginal fødsel, i så fald foretages sectio.
  • Hvis man skønner behov for sectio, er spinal anæstesi til at foretrække, hvis pt kan samarbejde til det.
     

Håndtering i barselsperioden:

  • Den barslende indlægges i op til 5 dage, alt efter behov, på fuld bemandet barselsgang, til observation, støtte og hjælp til opbygning af mor-barn relation, amning, søvn m.m.
  • Søvn: vigtigheden af at moderens søvnbehov opfyldes skal understreges; fokus på at undgå træthed og udmattelse med risiko for udvikling af psykotisk tilstand (kvinder med skizofreni har 50% risiko for psykose i de første 3 måneder efter fødslen).
  • Fokus på at den barslende fortsætter med den antipsykotiske behandling. Ophør med antipsykotisk medicin vil medføre tilbagefald hos 50% over et tidsinterval på 2 år (lige som hos ikke-gravide kvinder), mens risiko for tilbagefald med fortsat behandling er 15%.
  • Barnet observeres for tegn på seponeringssymptomer (ved antenatal eksponering for antipsykotika): irritabilitet, sitren, gråd, uro, søvnproblemer, hypersalivation og diarre (histaminerge rebound)
  • Barnet observeres for bivirkninger, såfremt kvinden ammer: ekstrapyramidale bivirkninger, sedation, obstipation, urinretention (antikolinerge rebound)
  • Evt. observation af barnet for hypoglykæmi (ved behandling af mor med atypiske antipsykotika under graviditeten)
  • Amning: ønsker kvinden at amme, støttes hun i dette og der laves/følges eventuel plan for amning om natten, mhp at sikre at den barslende får nødvendig søvn. Det anbefales at den samlede søvn om natten og hvile om dagen giver mulighed for 8 timers søvn for den barslende, og at der er styr på nat og dag. Hvis amningen kan organiseres tilsvarende, er det ikke forbudt at amme om natten. Men kvindens psykiske tilstand er vigtigere end amning. Hvis amning er for belastende eller lykkes den ikke, støttes kvinden i at ophøre med at amme. I så fald, ordineres dostinex behandling. Eventuelle anbefalinger fra psykiateren skal inddrages ved rådgivning omkring amning.
  • Plan for sundhedsplejerskebesøg så tidligt som muligt.
  • Aftale om evt. netværksmøde inden udskrivelse; kan med fordel organiseres på barselafdelingen, ved socialrådgiver og forløbskoordinerende jordemoder. Det er optimalt at kontakt psykiatere (fra voksen psykiatrien og børneungdomspsykiatrien) deltager i udskrivningsmødet.
  • Rådgivning om effektiv antikonception (skizofrene kvinder har mindre kendskab til AC og familieplanlægning end raske kvinder). ”First line” anbefalinger må være: Mirena spiral, Implanon, kobber spiral, Depo-Provera. ”Second line” anbefalinger må være: P-piller, mini-piller, ring (obs mindre complience). Der er mulighed for at organisere oplæggelse af Implanon på barselsgang, inden udskrivelsen. Ved beslutning om oplæggelse af IUD, kan tid til dette planlægges på gynækologisk afdeling (se arbejdsgang omkring dette i VIP Familieteamet, i afsnit barselsopholdet).
  • Kvinden skal vurderes ved speciallæge eller læge i speciallægeuddannelse inden udskrivelse fra barselafdelingen, med henblik på eventuel indikation for psykiatrisk tilsyn, samt til udarbejdelse af en epikrise. (iht anbefalinger for gruppe A patienter i Forløbsskemaet – Link: VIP Familieteamet, forløbsskema.  Epikrisen SKAL inkludere oplysninger om psykosociale indsats og planer, relevante kontaktpersoner, samt plan for opfølgning i psykiatrisk regi. Ved udskrivelsen skal kontaktpsykiater få besked om at patienten har født (iht beskrevet arbejdsgang i Samarbejdsaftale sårbare gravide og psyk revision 140320.pdf)

Samarbejde med psykiatrien

  • Teamets psykiatrisk sygeplejerske kan inddrages ved behov, i den faglige vurdering
  • Ved behov for akut psykiatrisk hjælp rekvireres der akut psykiatrisk tilsyn på vanlig vis (ved at ringe til Herlev Hospitalets informations telefon).

Se detaljer om samarbejdet med psykiatrien og akut og subakut tilsyn i det følgende afsnit.
 

Samarbejdsaftale om gravide og barslende med psykisk sygdom

Aftalen er udarbejdet mellem Familieteamet, Herlev Hospital og PC Ballerup, med henblik på at sikre et stabilt samarbejde om gravide og barslende kvinder med kendt eller debuterende psykisk sygdom i forbindelse med gravitet og fødsel og med henblik på at sikre sunde børn og forebygge suicidalitet blandt gravide og fødende med psykisk sygdom Samarbejdsaftale sårbare gravide og psyk revision 140320.pdf

I aftalen kan der læses detaljer om aftalte arbejdsgange ved tværfaglig konference, akut og subakut psykiatriske tilsyn, fast vagt, planlægning af udskrivelse af indlagte barslende kvinder med svær psykisk sygdom. Man kan derudover finde aftalte regler om behandlingsplaner fra psykiatrien, PAL/BAL team, kriterier for lægevurdering inden barselsudskrivelse, opfølgende tilbud fra PC Ballerup, kommunikation ved udskrivelse. 
 

Specielle forhold:

Far til barnet er skizofren, mor er psykisk rask:

  • Tilknyttes jordemoder i Familieteamet og ses ambulant ved læge iht. beskrevet arbejdsgang (gruppe B i Forløbsskema; link: VIP Familieteamet, forløbsskema
  • Løbende vurdering af den gravides/familiens ressourcer
  • Tidlig kontakt til sundhedsplejerske, evt. sociale myndigheder. Typisk skal socialrådgiver fra teamet involveres i forløbet og der skal sendes underretning
  • Teamets psykiatrisk sygeplejerske kan med fordel involveres mhp. støttende samtaler med den gravide (som rask pårørende) og den syge barnefar
  • Familien skal få tilbud for henvisning til Børneungdomspsykiatrien
  • Kontakt praktiserende læge (efter informeret samtykke fra barnefar) hvis den skizofrene far ikke er i behandling, mhp eventuel vurdering og henvisning til psykiater

Begge forældre skizofrene:

  • Som under punkterne: Håndtering under graviditet; Håndtering under fødsel og Håndtering i barselsperioden
  • Involvering af socialrådgiver hurtigst muligt. Underretning af kommunen og inddragelse af de sociale myndigheder hurtigst muligt.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

  1. H Solari, KE Dickson & L Miller (2009) 'Understanding and treating women with schizophrenia during pregnancy and puerperium.' Can J Clin Phramacol, vol 16(1)e23-e32.
  2. M Nan, HE Bender & J Street (2011) 'Psychotic denial of pregnancy: legal and treatment considerations.' J Am Acad Psychiatry Law, 39:31-9
  3. K Tormoehlen, M Lessick (2010) 'Schizophrenia in women: implications for pregnancy and postpartum.' Nurs Womens Health, 14(6)482-94
  4. Matevosyan NR (2011) “Pregnancy and postpartum specifics in women with schizophrenia: A meta-study”. Arch Gynecol Obstet, 283(2):141-7
  5. "Sårbare gravide” instruks, godkendt på Sandbjerg 2014
  6. Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ, 2016; 532
  7. Larsen ER, Damkier P et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breastfeeding. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2015; 445: 1-28
  8. Ranning, A. et al.: Serious mental illness and disrupted caregiving for children: A nationwide, register-based cohort study. Journal of clinical psychiatry. 2015; 76(8): e1006-14.
  9. Teija Anke: Mødre med alvorlig psykisk lidelse og spædbarn-samspill og behandling. Tidsskrift for Norsk psykolog forening, Vol. 49, nr. 11, 2012
  10. ###NAVN### GE. Treatment of schizophrenia in pregnancy and postpartum. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(3):e380-6.
  11. Ian Jones: Bipolar disorder, affective psychosis and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period; Lancet. 2014; 384:1789-99
  12. Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning – kliniske retningslinjer; Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi; 2014

Relevante VIP:

Underretningspligt:

Tilbage til top

Bilag